Calidad visual y calidad óptica del paciente con 3 diferentes lentes intraoculares
Autora principal: Beatriz Cordón Ciordia
Vol. XV; nº 20; 1030
Visual quality and optical quality of the patient with 3 different intraocular lens
Fecha de recepción: 06/09/2020
Fecha de aceptación: 15/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1030
Autores:
Beatriz Cordón-Ciordia1; Alejandro Blasco-Martínez1.Beatriz Cameo-Gracia1; Diana Soriano-Pina1; Adriana Palacio-Sierra 2. Pablo Gil-Orna3 ; Galadriel Giménez Calvo1
1: Graduado Óptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza), España.
2: Diplomado en Ciencias Empresariales (Universidad de Zaragoza), España.
3: Licenciado en Medicina (Zaragoza), España.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
El objetivo de este estudio es evaluar la calidad visual y calidad óptica tras cirugía de catarata, comparando tres tipos de lentes intraoculares: monofocal (LIO ZCB00), bifocal difractiva (LIO ZMB00) y de foco extendido difractiva (LIO ZXR00). Para ello, se seleccionaron 45 ojos de entre los pacientes que iban a ser intervenidos de cirugía de catarata. Tras la cirugía, se midió la refracción subjetiva a diferentes distancias, agudeza visual en diferentes condiciones de luz, aberrometría, sensibilidad al contraste y curva de desenfoque.
Como resultado de nuestro estudio, hemos encontrado que la agudeza visual en distancia lejana es muy buena con las tres lentes, en distancia intermedia es mayor con la LIO ZXR00 y en visión cercana es mayor con la LIO ZMB00. La sensibilidad al contraste es similar en las tres lentes excepto en frecuencias medias-altas con luz fotópica y deslumbramiento y con luz mesópica obteniendo peores resultados con la lente ZRX00. En frecuencias medias-bajas en condiciones mesópicas con deslumbramientos, la lente ZMB00 es la que obtiene sensibilidades más bajas. Las aberraciones están disminuidas en la lente ZXR00 en comparación con la lente ZMB00.
Palabras Clave: Lente intraocular, LIO, sensibilidad al contraste, agudeza visual
ABSTRACT
The objective of this study is to evaluate visual quality and optical quality after cataract surgery, comparing three types of intraocular lenses: monofocal (IOL ZCB00), bifocal diffractive (IOL ZMB00) and extended focus diffractive (IOL ZXR00). For this, 45 eyes were selected from the patients who were to undergo cataract surgery. After surgery, subjective refraction was measured at different distances, visual acuity in different light conditions, aberrometry, contrast sensitivity and blur curve.
As a result of our study, we have found that distance visual acuity is very good with all three lenses, intermediate distance is greater with the ZXR00 IOL, and near vision is greater with the ZMB00 IOL. Contrast sensitivity is similar in all three lenses except for mid-high frequencies with photopic light and glare and with mesopic light obtaining worse results with the ZRX00 lens. At low-mid frequencies in mesopic conditions with glare, the ZMB00 lens achieves the lowest sensitivities. Aberrations are decreased on the ZMB00 lens compared to the ZXR00 lens.
Keywords: Intraocular lens, IOL, contrast sensitivity, visual acuity.
Introducción
Se denomina catarata a la perdida de transparencia total o parcial del cristalino. Las causas de la opacidad del cristalino pueden ser varias: congénitas, traumáticas, debido a sustancias toxico-químicas y la más común; senil en el que se produce una pérdida progresiva de transparencia debido a la edad.
La transparencia del cristalino se basa en reducir al mínimo la distorsión y absorción de la luz. A pesar de que el cristalino humano es transparente frente a la mayor parte de las longitudes de onda de la luz visible, produce y acumula cromóforos que absorben las longitudes de onda más cortas del espectro visible. En el recién nacido, el cristalino tiene una coloración amarillo pálido, cuya intensidad aumenta con la edad. Esta pigmentación amarilla absorbe las longitudes de onda más cortas y de mayor energía impidiendo que alcancen la retina. Con el envejecimiento, en las fibras del cristalino se observan cantidades cada vez mayores de cromóforos solubles, dando lugar a una pérdida de la transparencia del cristalino formando la catarata.
La facoemulsificación es la técnica de intervención de cataratas elegida por excelencia en países desarrollados. Consiste en realizar la disección mediante ultrasonido de la catarata y la aspiración de los fragmentos intracapsulares para la posterior implantación de la lente intraocular (LIO).
Existen diferentes tipos LIO dependiendo del diseño óptico:
LENTES MONOFOCALES Son las más extendidas. Son lentes con un único foco, el cual corrige al paciente para una determinada distancia, siendo lo más común la corrección en visón para lejos y se ayude de corrección óptica en visión cercana. Actualmente, su diseño es esférico con el objeto de disminuir las aberraciones ópticas resultantes de implantar una lente esférica. Igualmente, se pretende eliminar la aberración esférica positiva inducida para así compensar la corneal
LENTES ACOMODATIVAS: Las lentes acomodativas son de óptica monofocal y pretenden imitar al cristalino humano cambiando la posición de su óptica a lo largo del eje axial para el enfoque de la visión próxima. El mecanismo teórico de la eficacia de estas lentes está basado en el concepto de que, con el esfuerzo acomodativo, la redistribución de la masa del cuerpo ciliar va a originar un aumento de la presión vítrea lo que va a desplazar a la óptica hacia adelante en el eje visual.16
LENTES MULTIFOCALES: El objetivo principal de estas lentes es reducir y/o eliminar la dependencia de gafas, recuperando la capacidad de enfocar a distintas distancias en aquellos pacientes intervenidos de cataratas y/o los que presentan pérdida acomodativa (presbicia). Permiten una buena visión de lejos y cerca. Los diseños utilizados para lograrlo son diversos y están basados en la diferente forma en que utilizan la luz cuando atraviesa esta superficie:
‐ Lentes difractivas: El fenómeno de la difracción se produce cuando la onda (luz, sonido, electromagnética) pasa por una abertura y cambia la forma de propagarse. Las lentes difractivas están formadas por anillos concéntricos. Cuando la luz incide en estos anillos tiene lugar el fenómeno de la difracción. La altura de los escalones determina la cantidad de dioptrías que separan el foco de lejos y el foco de cerca que resulta ser la adición, y también determina cuanta luz va a cada uno. Un pequeño porcentaje restante se pierde, va a otros focos de la lente, pero estas imágenes no son percibidas por la retina humana por estar muy desenfocadas y con poca energía. Proporcionan buena AV lejos y cerca pero peor en intermedia, no son tan pupilo-dependientes como las refractivas y disminuye la sensibilidad al contraste.
‐ Lentes refractivas: Estas lentes tienen la superficie anterior con dos o más zonas de diferente radio de curvatura. Una zona de refracción constante es para el foco de lejos, y otra para el foco de cerca. El 100% de la luz llega a la retina a diferencia del 82% que llega con las lentes difractivas. Estas lentes son pupilo‐dependientes y cada zona actúa como una lente anular refractiva por lo que son muy sensibles al centrado y a la alineación axial.20 Los siguientes modelos fueron añadiendo hasta 5 zonas concéntricas de foco lejos y foco cerca. El diseño permite repartir la energía luminosa para los dos focos: 60‐65% de energía para el foco de lejos y el resto para la visión de cerca. Las interfases entre las 5 zonas producen halos y deslumbramiento en algunos pacientes. Con el tiempo se mejoraron mediante la introducción de un tercer foco que permite una visión más cómoda en distancias intermedias. Con este tipo de LIO multifocales se obtiene una visión cercana de peor calidad que con las difractivas, pero la visión intermedia es mejor que la que se obtiene con las lentes difractivas bifocales.
‐ Lentes híbridas (Refractivas‐Difractivas): Actualmente solo existe la ReSTOR (Difractiva apodizada de la casa Alcon). Se basa en que la visión próxima no es tan importante en condiciones de baja luminosidad, cuando la pupila está en midriasis y en minimizar los halos y el deslumbramiento en condiciones de baja luminosidad permitiendo una mejor distribución de la energía. Combina las ventajas el diseño refractivo con el difractivo.
El presente estudio quiso comparar la calidad óptica y visual de las LIO ZCB00, LIO ZMB00 y LIO ZXR00 en sujetos intervenidos de cirugía de catarata.
Material y métodos del estudio
El estudio se realizó en la Unidad de Función Visual (UFV) de la Unidad de Alta Resolución de Cirugía de Catarata del Hospital Provincial Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza. Se siguieron las directrices definidas en el protocolo de cirugía de la catarata aprobado por la Unidad de Calidad Asistencial del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS).
Se seleccionaron de forma prospectiva y consecutiva 45 pacientes (28 mujeres y 17 hombres) que iban a ser intervenidos de ambos ojos de catarata mediante la técnica de facoemulsificación y posterior implante de LIO. Resultaron tres grupos formados cada uno por 30 ojos dependiendo del tipo de LIO que se les implantó: LIO monofocal, LIO bifocal o LIO foco extendido. Todos los sujetos fueron informados del objetivo del estudio y aceptaron colaborar en él mediante la firma del consentimiento informado.
Se incluyeron pacientes menores de 75 años con una catarata moderada y una agudeza visual
menor o igual a 0.4. El astigmatismo corneal debió ser menor o igual a 1D y la
lente necesaria para conseguir su emetropía estuvo comprendida entre +17D y +27D.
Asimismo, se excluyeron pacientes que poseyesen alguna patología retiniana concomitante, glaucoma, neuropatía óptica, diabetes mellitus, córnea irregular, alteraciones corneales astigmatismo irregular o factores de riesgo de ruptura zonular.
En este estudio, las lentes intraoculares que se implantaron para su posterior comparación fueron tres: lente intraocular monofocal y dos lentes intraoculares difractivas multifocales: bifocal y de foco extendido.
- La lente monofocal utilizada fue la lente TECNIS ZCB00 de la casa comercial Abbott Medical Optics (AMO). Una lente hidrofóbica acrílica con filtro ultravioleta. Tiene una baja aberración cromática debido a su alto número de Abbe. Según estudios comparativos, esta lente es la que menos aberración esférica posee.
- La lente bifocal TECNIS ZMB00 IOL es una lente intraocular completamente difractiva independiente de la pupila con una adición de +4.00 D.
- La lente de foco extendido utilizada fue la TECNIS Symfony ZXR00 IOL. La profundidad de foco se define como la distancia por delante o detrás del foco imagen (retina) a lo largo de la cual podemos desplazar la imagen sin provocar una pérdida de nitidez considerando cierto nivel de tolerancia. Está diseñada con filtro UV y una nueva tecnología óptica para proporcionar una amplia gama de enfoque. No ofrece varios focos, sino que ofrece un único foco para cubrir todo el rango de distancias. El perfil óptico escalonado de difracción tiene como objetivo extender el rango de visión mientras se combina con una tecnología patentada para corregir las aberraciones cromáticas para mejorar la sensibilidad al contraste. Además, se afirma que este producto induce menos fenómenos de disfotopsia con una incidencia similar a la de una LIO monofocal estándar.25, 26
Tras la cirugía, se realizaron las siguientes pruebas:
Refracción: Graduación subjetiva tras un mes de la intervención quirúrgica con gafa de prueba para valorar la graduación residual a 4 metros, 63 cm y 40 cm en condiciones fotópicas de iluminación
Curva de desenfoque: Es una gráfica que se elabora midiendo la AV del paciente en un recorrido comprendido entre su punto remoto y su punto próximo según distintos rangos de desenfoque. Se ha utilizado el foróptero y los optotipos ETDRS. Se realiza colocando lentes esféricas para producir el desenfoque en un rango que empieza desde las -5 dioptrías y llega a las +3 dioptrías en pasos de media dioptría. Para cada punto se anota la AV obtenida y se obtiene una gráfica en la que el eje de abscisas es el desenfoque en dioptrías y el eje de ordenadas el valor de AV en escala logarítmica logMAR.
Sensibilidad al contraste: Se midió la sensibilidad al contraste con el CSV 1000E (Vector Vision, Ohio, EEUU). Está compuesto por cuatro frecuencias espaciales (tres, seis, doce y dieciocho ciclos por grado) con ocho niveles de contraste. En los cuatro primeros el contraste disminuye en pasos de 0,17 unidades logarítmicas, mientras que para los siguientes lo hace de 0,15 unidades logarítmicas. Cada frecuencia está compuesta por dos líneas de círculos, uno de los cuales contiene una rejilla con la frecuencia espacial. La prueba cuenta con su propio sistema de iluminación que proporciona una luminancia de 85 candelas/m². Se realizaron medidas en diferentes condiciones: fotópico, mesópico con filtro oscuro en gafa de prueba y ambas condiciones con deslumbramiento.
Aberrometría: Se utilizó el analizador de frente de onda KR-1W (Topcon Medical Laser Systems, Inc., CA, EEUU). El sistema incorpora un sensor de frente de onda Hartmann-Shack que realiza una medida de la luz saliente. El dato que utilizamos en nuestro estudio fue el RMS (Root Mean Square), suma cuadrática de los coeficientes de Zernike en pupila de 4mm.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 45 sujetos (28 mujeres y 17 hombres) con edades medias de 62,44 ± 7,49 años. Todos ellos firmaron el consentimiento informado. Se clasificaron en los grupos de estudio obteniendo un total de 30 ojos (33.33%) implantados con cada LIO: monofocal, bifocal y de foco extendido.
En la refracción obtenida tras la cirugía con las tres lentes intraoculares no se aprecian cambios en visión lejana pero sí existen diferencias de refracción en visión intermedia y cercana entre las tres lentes. En visión intermedia, las diferencias significativas de graduación están entre el grupo monofocal y el de foco extendido (P= 0) y entre el grupo multifocal y foco extendido (P<0,1). En visión cercana las diferencias refractivas están entre los tres grupos (P<0,01 (Tabla1).
Tabla1. Refracción postquirúrgica (VL: visión lejos. VI: Visión intermedia. VP: Visión próxima)
En la curva de desenfoque realizada en todos los pacientes podemos observar como la lente monofocal tiene su pico de AV máxima en distancias lejanas y desciende progresivamente a medida que la distancia disminuye. En la lente bifocal ZMB00 observamos dos picos claros; uno en distancia lejana y otro en torno a los 30 cm de distancia, éste último con AV menor. Con la lente de foco extendido ZXR00 vemos como en este caso no existe un pico como tal, sino que la mejor AV obtenida a distancia lejana se mantiene hasta los 65 cm aproximadamente para empezar a descender (Figura 1).
Figura 1. Curva desenfoque con medias de cada grupo. (ZCB00: LIO monofocal. ZMB00: LIO difractiva bifocal. ZXR00: LIO foco extendido).
Los valores estadísticos de AV sin corrección nos indica que existen diferencias significativas en visión intermedia y visión cercana. En la AV en visión intermedia, las diferencias significativas están entre el grupo monofocal y foco extendido (P= 0) y entre el grupo multifocal y foco extendido (P<0,1). En visión cercana las diferencias de AV están entre los tres grupos (P<0,01) (Tabla 2).
Tabla 2. AV sin corrección postcirugía a distintas distancias y diferentes iluminaciones. (VL: visión lejos. VI: Visión intermedia. VP: Visión próxima)
Los resultados obtenidos de sensibilidad al contraste, nos indica que existen diferencias en; frecuencias de 12 cpg con condiciones fotópicas + deslumbramiento, frecuencia de 12 cpg en condiciones mesópicas con filtro y en frecuencias de 6cpg con condiciones de luz mesópicas + filtro. En frecuencias de 12 cpg con luz fotópica + deslumbramiento, las diferencias significativas están entre el grupo multifocal y el grupo foco extendido (P=0,03). Con esa misma frecuencia en luz mesópica las diferencias están entre el grupo monofocal y grupo Symfony (P=0,02). Con frecuencias de 6 cpg en condiciones de luz mesópica + deslumbramiento la diferencia entre grupos está entre el grupo monofocal y el grupo multifocal (P=0,02) (Tabla 3).
Tabla 3. Sensibilidad al contraste CC tras cirugía. (ZCB00: LIO monofocal. ZMB00: LIO difractiva bifocal. ZXR00: LIO foco extendido)
Las aberraciones de alto orden con pupila de 4mm fueron significativamente diferentes entre los dos de los tres grupos Existen diferencias significativas en la aberrometría de pupilas de 4 mm entre los grupos 2 y 3 (P= 0.038) (Tabla 4).
Tabla 4. Aberraciones totales de alto orden tras cirugía con pupila dilatada. (RMS: Root mean sqare. ZCB00: LIO monofocal. ZMB00: LIO difractiva bifocal. ZXR00: LIO foco extendido)
Discusión y conclusiones
Las lentes multifocales suponen un avance muy importante en el campo de la cirugía refractiva de la catarata. Se busca no solo el éxito quirúrgico, sino que el paciente alcance una gran satisfacción visual tras la operación. Es importante entonces estudiar y conocer qué tipos de lentes intraoculares tenemos en el mercado y qué características poseen cada una de ellas, así como las capacidades y limitaciones en las que destaca cada lente intraocular.
Este estudio tiene como finalidad comparar tres lentes intraoculares de la misma casa comercial; monofocal, difractiva bifocal y difractiva de foco extendido. Estas lentes se diferencian en su diseño óptico específico para corregir la refracción en diferentes distancias. El número de integrantes en cada grupo del estudio era el mismo y fue lo suficientemente grande como para que la muestra siguiera una distribución normal, y pudiera ser lo más representativa posible.
- Los resultados de las AV nos confirman que en visión lejana no existen diferencias entre las lentes, obteniendo AV muy similares cercanas a 0,0logMAR sin corrección. En visión intermedia la lente de foco extendido obtiene la mejor AV (0,09logMAR) y en distancia cercana la lente multifocal obtiene los mejores resultados de AV (0,08 logMAR). Consecuentemente los valores de refracción obtenidos son mínimos con la lente multifocal en distancia cercana y foco extendido en distancia intermedia. Los resultados obtenidos en este estudio confirman y coinciden con los obtenidos en otros estudios similares; Pedrotti E. et al27 relacionaron en su estudio la lente monofocal y lente de foco extendido obteniendo los mejores resultados de AV en visión intermedia con la lente de foco extendido.
- La sensibilidad al contraste es una prueba importante a la hora de determinar la calidad visual de un paciente. Pedrotti E. et al. en su estudio no obtuvo diferencias de sensibilidad al contraste entre la lente monofocal y la lente de foco extendido en condiciones fotópicas. En nuestro estudio, se confirman esos resultados, pero en diferentes condiciones de iluminación, los resultados varían. En frecuencias de 12 cpg en condición fotópica con deslumbramientos y en condiciones mesópicas con filtro, los valores de sensibilidad al contraste más bajos se dan con la lente de foco extendido. En condiciones de luz mesópicas con deslumbramiento y filtro los valores más bajos nos los da la lente multifocal en frecuencias de 6 cpg. Con nuestros resultados, podemos decir que, dependiendo de las condiciones de iluminación las dos lentes difractivas presentan diferencias de empeoramiento de sensibilidad al contraste.
- Las aberraciones resultaron peores para la lente multifocal de foco extendido cuando la pupila es de 4mm en la lente ZXR00. Debido a la particular disposición de los escalones de esta lente comparados con los de la lente bifocal, también difractiva, podría ser la causa de que existan más aberraciones. Aunque llama la atención que los valores de aberraciones entre la LIO bifocal y la LIO monofocal sean similares a pesar de su diferente óptica, algunos estudios como el de Vega F et al. afirman que la luz infrarroja distorsiona el comportamiento óptico de las lentes multifocales difractivas, comportándose como lentes monofocales al favorecer sólo el foco de lejos de la lente. El instrumento utilizado para la medida de la aberrometría utiliza luz infrarroja por lo que debemos tenerlo en cuenta a la hora de analizar los resultados en los pacientes con las lentes difractivas.
Ver anexo
REFERENCIAS
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