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Cambios en la función visual asociados al glaucoma

Cambios en la función visual asociados al glaucoma

Autora principal: Beatriz Cameo Gracia

Vol. XV; nº 19; 976

Associated changes in visual function to glaucoma

Fecha de recepción: 02/09/2020

Fecha de aceptación: 06/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 976

Autores:

Cameo-Gracia, Beatriz1-3; Palacio-Sierra, Adriana2-3, Cordón-Ciordia Beatriz1-3, Blasco-Martínez, Alejandro1-3; Soriano-Pina, Diana1-3, Gil-Orna, Pablo4.

1: Graduado Óptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza), España.

2: Diplomado en Ciencias Empresariales (Universidad de Zaragoza), España.

3: Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), España.

4: Licenciado en Medicina (Universidad de Zaragoza), España.

RESUMEN:

El propósito de este trabajo es comparar la sensibilidad al contraste, la visión cromática y la capacidad lectora en 100 pacientes con diagnosticados de glaucoma primario de ángulo abierto, en diferentes estadíos de la enfermedad. Y establecer la relación que existe entre los parámetros del campo visual (estructura) y las diferentes pruebas de función visual.

Los pacientes que tenían defectos graves en la campimetría, fueron excluidos del estudio, porque eran mayores y esto podría sesgar la interpretación de las pruebas de función visual.

La sensibilidad al contraste se midió con el Test de Pelli-Robson y con el de CSV-1000E, en condiciones de iluminación fotópica y mesópica con deslumbramiento. La visión cromática mediante el Farnsworth-panel D15 y LÁnthony D15 del software informático Vision Color Recorder. La capacidad lectora se midió utilizando el test Radner-Vissum.

La sensibilidad al contraste si difirió significativamente entre los pacientes de glaucomas leves y moderados, sin embargo, no ocurrió lo mismo con la capacidad lectora y las pruebas de visión al color. Se detectaron correlaciones de Spearman significativas y moderadas entre los índices de campo visual y los test de sensibilidad al contraste.

La evaluación de la función visual, en la práctica clínica, proporciona información importante para abordar las quejas de visión de los pacientes glaucomatosos.

PALABRAS CLAVE: Glaucoma, visión, sensibilidad contraste.

ABSTRACT:  

The purpose of this papper is to compare contrast sensitivity, color vision and reading ability in 100 patients diagnosed with primary open angle glaucoma, at different stages of the disease. And establish the relationship between the visual field parameters (structure) and the different visual function tests.

Patients who had severe defects in the campimetry were excluded from the study because they were older and this could distort the interpretation of the visual function tests.

Contrast sensitivity was measured with the Pelli-Robson Test and with the CSV-1000E, under conditions of photopic and mesopic with glare. Color vision using the Farnsworth D15 and Lanthony D15 panel of Vision Color Recorder software. Reading ability was measured using the Radner-Vissum test.

Contrast sensitivity does differ significantly between mild and moderate glaucoma patients, however, it does not have the same with reading ability and color vision tests. Detected and moderate Spearman correlations were detected between visual field indices and contrast sensitivity tests.

Visual function assessment, in clinical practice, provides important information to address vision complaints in glaucomatous patients.

KEY WORDS: Glaucoma, visión, contrast sensitivity.

INTRODUCCIÓN:

El glaucoma, es una enfermedad crónica, compuesta por un conjunto heterogéneo de neuropatías ópticas, en la que se produce una pérdida progresiva de los axones de las células ganglionares de la retina (CG).

El daño en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) habitualmente causa una serie de cambios en la estructura de la papila y defectos característicos en el campo visual.

Es la cuarta causa de ceguera legal irreversible en el mundo y, en el mundo occidental, la segunda causa de pérdida visual en personas mayores de 40 años.

Su incidencia aumenta exponencialmente a partir de esa edad (40 años) y lo más llamativo es que un 50% de todos los casos están aún sin diagnosticar, ya que se trata de una patología que apenas de síntomas.

En nuestro país, la prevalencia se sitúa entre el 2-3 % de la población, si acotamos a edades mayores de 70 años, esta prevalencia aumente al 4% y si el sujeto tiene antecedentes familiares directos (padres) con esta enfermedad, aumenta al 10% o incluso más.

El principal factor de riesgo de esta enfermedad es la presión intraocular, conocida por sus siglas en inglés PIO, aunque no es el única. Son también factores de riesgo el tener una edad avanzada, antecedentes familiares de glaucoma o hipertensión ocular, poseer determinadas enfermedades sistémicas como la diabetes, hipertensión arterial, etc, tener ametropías extremas, utilizar corticoides en periodos largos de tiempo, especialmente si es de forma tópica, etc.

Aunque generalmente el glaucoma va asociado a una PIO elevada, algunos individuos pueden tolerar presiones oculares fuera de valores normales, sin aparecer pérdida de fibras nerviosas de la retina. Es decir, aunque es su factor predisponente más importante, la sola presencia de una PIO elevada, no es suficiente para confirmar un diagnóstico de glaucoma, es simplemente un signo de sospecha importante.

Por el contrario, existen situaciones, en las que la PIO está dentro de la normalidad, y sin embargo, haber un daño en el nervio óptico congruente con glaucoma; son conocidos como glaucomas normotensivos. Su diagnóstico es mucho más complicado, puesto que la PIO no da ninguna señal de alarma.

Asumiendo que el diagnóstico precoz del GPAA, resulta fundamental para iniciar el tratamiento y evitar la progresión del daño campimétrico, sería lógico que la investigación esté enfocada en investigar nuevos métodos diagnósticos que nos ayuden a detectar más tempranamente la enfermedad, y estudiar mejor la progresión del daño en los casos ya diagnosticados.

En la mayoría de los casos, la enfermedad pasa desapercibida por no dar sintomatología. Solo los pacientes que poseen cuadros avanzados con una importante afectación del campo visual, son conscientes de ello.

El glaucoma puede clasificarse de varias maneras.

  • Según la forma de alteración del drenaje del humor acuoso en: glaucoma de ángulo abierto o de ángulo estrecho.
  • Dependiendo de la presencia o no de factores asociados en: primarios y secundarios.
  • Según la edad en: congénito, infantil, juvenil y del adulto.

El más frecuente, y por ello del que vamos a hablar en este artículo, es el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), el cual abarca el 60% de los casos.

En este tipo de glaucoma, el ángulo camerular está abierto, no se relaciona con ninguna otra alteración ocular, y puede ser bilateral, aunque lo habitual es que no sea simétrico.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO EN EL GPAA

Actualmente, aunque contamos con más tecnología, y pruebas más específicas, realizar una exploración oftalmológica completa, continúa siendo fundamental para el diagnóstico y seguimiento del GPAA.

La medida más importante es la toma de PIO, generalmente mediante tonometría de Goldman y a continuación, la exploración minuciosa del fondo de ojo (prestando atención al aspecto del disco óptico). Desde etapas iniciales de la enfermedad, van a producirse pequeños pero muy característicos cambios en el nervio óptico, que nos permitirán hacer diagnóstico diferencial con otras neuropatías no glaucomatosas.

Aunque sea una patología que da muy pocos síntomas y que la pérdida de visión que produce es principalmente una pérdida de “visión periférica”.

Los pacientes afectos de glaucoma, con frecuencia refieren necesitar más luz de lo habitual y tener visión borrosa que no mejora con el parpadeo.

Es llamativo, que cuando evaluamos la agudeza visual, ésta es buena, en ocasiones del 100%, sin embargo, los pacientes no están cómodos, refieren “no ver bien”. Esta aparente discrepancia, puede estar basado en la disminución de la función visual.

Diferentes estudios, publicados en los últimos años, sugieren que el glaucoma está asociado no solo a la pérdida del campo visual periférico producida por la pérdida de axones de las células ganglionares, sino también a una mayor dificultad en la lectura, a defectos de la visión cromática y a una disminución considerable de la sensibilidad al contraste.

El objetivo de este estudio fue evaluar una muestra 100 sujetos, afectos de glaucoma en diferentes estadíos de la enfermedad, examinando mediante diferentes test especializados, la sensibilidad al contraste, la visión del color, y la capacidad de lectura.

MATERIAL Y MÉTODOS:

El proyecto fue presentado al comité de ética local, el cual aprobó el estudio. Dicho estudio se diseñó siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki.

Todos los pacientes incluidos, firmaron previamente un consentimiento informado donde aparecen detalladas las características de las pruebas a realizar y la posibilidad de abandonar el estudio voluntariamente en cualquier momento.

Los sujetos de estudio, fueron reclutados de la sección de glaucoma, del servicio de Oftalmología del hospital universitario Miguel Servet.

Los criterios de inclusión incluían:

  • Tener una edad comprendida entre los 50 y 85 años.
  • Diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto, de al menos un año antes. Diagnóstico basado en evaluación del daño del nervio óptico, mediante biomicroscopía y una presión intraocular sin tratamiento, por encima de 21 mmHg.
  • Correspondientes defectos del campo visual.
  • Mejor agudeza visual corregida (MAVC) mayor de 0,6.

Los sujetos fueron excluidos si:

  • Tenían otras patologías oculares diferentes al glaucoma o tenían una pérdida de visión secundaria a otra enfermedad
  • Tenían algún procedimiento con láser en el mes anterior, o ha tenido alguna cirugía ocular en los 3 meses anteriores.
  • Poseen ametropías altas, tales como: miopía mayor de – 5,0 D, hipermetropía de +5.0 D o astigmatismos de ± 3.0 D.
  • Glaucomas que no sean GPAA, por ejemplo, pseudoexfoliativos, de tensión normal, glaucoma agudo de ángulo cerrado, etc
  • Defectos congénitos de la visión del color
  • Antecedentes de accidente cerebrovascular o patología neurológica.
  • Existe una opacidad cristaliniana clínicamente significativa utilizando la clasificación LOCS III.

Los criterios de exclusión para la opacidad lenticular eran de catarata nuclear / opalescencia mayor que NC2 y NO2, respectivamente, catarata cortical mayor que C2, y catarata subcapsular posterior mayor que o igual a P1.

A todos los pacientes se les realizó un examen oftalmológico completo, el cual incluía:

  • Medición de la agudeza visual (mejor corregida), mediante el optotipo de ETDRS, a 4 metros de distancia.
  • Presión intraocular, usando un tonómetro de aplanación de Goldmann.
  • Examen de segmento anterior lámpara de hendidura.
  • Evaluación del fondo de ojo, con oftalmoscopia directa y/o lente de +90.
  • Campo Visual mediante el campímetro Humphrey (Zeiss Meditec, Dublin, CA), protocolo 24-2. Los sujetos se clasificaron de acuerdo con el daño campimétrico utilizando los criterios Hodapp-Parrish-Anderson: dividiendo los pacientes en Glaucomas con defectos leves o moderados. Los que poseen defectos graves fueron excluidos, ya que suelen ir ligados a pacientes de edad más avanzada y esto podría sesgar la interpretación de las pruebas de la función visual.
  • Medida del espesor corneal central o paquimetría, realizada con el paquímtero de ultrasonido Ocuscan (Alcon).
  • Evaluación de la sensibilidad al Contraste, mediante los test de Pelli-Robson y CSV-1000E.
  • Examen de la visión cromática. Con los test, Farnsworth-Panel (F- D15) y el test L’Anthony desaturado (L-D15). Ambos realizados de forma informatizada con software “Vision Color Recorder”.
  • Evaluación de la capacidad lectora, realizada de forma monocular, a unos 40 centímetros de distancia del test, mediante el test estandarizado Radner Vissum.

Los parámetros que se registran son: Puntuación LogRAD y velocidad máxima de lectura (MRS) en palabras por minuto.

El análisis estadístico de todos los datos recogidos fue realizado mediante el programa SPSS versión 20,0.

RESULTADOS

Cien ojos de pacientes afectos de glaucoma fueron examinados, de ellos 65 ojos pertenecían al grupo de Glaucomas Leves, con defectos campimétricos tempranos y 35 ojos, con defectos moderados.

A continuación, se muestran los datos descriptivos y clínicos del grupo de pacientes, divididos en Glaicomas leves o moderados según su severidad siguiendo el criterio de Hodapp-Parrish-Anderson:

            Gl. Leves (n:65)            Gl. Moderados (n:35)

EDAD (años)    66,23 ± 5,37      67,43 ± 7,04

MAVC (decimal)           1,06 ± 0,24       0,94 ± 0,20       p < 0,05

PIObasal (mmHg)         21,04 ± 2,53      21,52 ± 3,21

E/D      0,52 ± 0,16       0,78 ± 0,19       p < 0,05

DM (dB)           -1,95 ± 1,42      -8,74 ± 1,89      p < 0,05

DSM (dB)         2,22 ± 1,23       7,85 ± 2,16       p < 0,05

VFI (%) 98,42 ±2,01       78,02 ±5,43       p < 0,05

PQUIMETIA (µm)          553 ± 34,86       549 ± 38,67

Ambos grupos eran muy similares en cuanto a edad y sexo.

En la cuarta columna aparece el nivel de significancia estadística de ambos grupos, determinado con la letra *p. Se calculó utilizando el test no paramétrico de Mann-Whitney. Solo aparecen marcados en rojo los resultados significativos, cuya p es menor de 0,05.

Si nos fijamos en los resultados relacionados con la función visual, observamos lo siguiente:

Al evaluar la sensibilidad al contraste aparecen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Realizando siempre las pruebas en las mismas condiciones de luminancia, distancia al test, etc. En condiciones de deslumbramiento, también se aprecian diferencias estadísticamente significativas en todas las frecuencias excepto en la de 12 cpm.

Sin embargo, en nuestro caso, en los test de visión del color, y Radner-Vissum de velocidad lectora, no se mostraron apenas diferencias significativas entre glaucomas leves y moderados.

En la siguiente tabla se pueden analizar dichos valores.

            Gl. Leves (n:65)            Gl. Moderados (n:35)

PELLI-ROBSON F         1,78 ± 0,16       1,53 ± 0,32       p < 0,05

CSV 3 cpm F    1,74 ± 0,20       1,52 ± 0,28       p < 0,05

CSV 6 cpm F    1,88 ± 0,25       1,70 ± 0,29       p < 0,05

CSV 12 cpm F  1,40 ± 0,32       1,22 ± 0,34       p < 0,05

CSV 18 cpm F  1,04 ± 0,30       0,73 ± 0,37       p < 0,05

CSV 3 cpm M+D          1,52 ± 0,31       1,27 ± 0,34       p < 0,05

CSV 6 cpm M+D          1,32 ± 0,54       0,88 ± 0,60       p < 0,05

CSV 12 cpm M+D        0,73 ± 0,54       0,41 ± 0,42

CSV 18 cpm M+D        0,39 ± 0,32       0,20 ± 0,23       p < 0,05

RADNER VISSUM

LogRad Score  0,09 ± 0,10       0,11 ± 0,15

Velocidad Max Lectora (ppm)   195,8 ± 34,2      190,4 ± 60,2

ICC F-D15        1,16 ± 0,22       1,14 ± 0,24

ICC L-D15         1,36 ± 0,31       1,40 ± 0,24

Las letras F o M+D que aparecen detrás de los test de sensibilidad al contraste hacen referencia con las condiciones de iluminación en las que se han realizado los test. F, significa condiciones fotópicas, y M, condiciones mesópicas, que en nuestro caso iban acompañas de deslumbramiento (D).

DISCUSION Y CONCLUSIONES

La presión intraocular, la evaluación de la cabeza del nervio óptico y el campo visual son las pruebas gold estándar para la detección y seguimiento del glaucoma.

Sin embargo, otra serie de pruebas que valoran la función visual se está viendo en diferentes publicaciones que también son o pueden ser útiles para monitorizar el seguimiento de estos pacientes.

En nuestro trabajo hemos comprobado que la sensibilidad al contraste se va viendo afectada conforme la patología glaucomatosa va avanzando, especialmente en las frecuencias espaciales bajas, de menos de 6 cpm, para las dos condiciones de iluminación valoradas (fotópica y mesópica+deslumbramiento).

También se observó que existe una correlación moderada entre el empeoramiento del campo visual (valorado por sus índices DM, DSM y VFI) y la disminución de la sensibilidad al contraste, más fuerte con el Test Pelli-Robson que con el CSV1000-E.

Nuestros resultados son en la misma dirección que otros trabajos ya publicados como es el caso del estudio de Hawkins et al. y Wilensky y colaboradores.

Sin embargo si hacemos un repaso por la literatura no existe todavía evidencia total  para apoyar el uso de la sensibilidad al contraste para la detección precoz del Glaucoma. Dicha sensibilidad tiene relación con la DM del campo visual y se cree que dichos valores de sensibilidad junto con los diferentes parámetros de la campimetría computerizada, pueden ser un método prometedor para detectar cambios funcionales en pacientes con glaucoma, a pesar de que estos todavía tengan unas buenas agudezas visuales en máximo contraste que es como se toman habitualmente.

En nuestro caso, en cuanto al examen de la visión del color el ICC (índice de confusión del color) obtenido, en las pruebas F-D15 y L-D15 no difirieron entre ambos grupos.

Por último, en cuanto a la capacidad lectora en distancia próxima (evaluada con el test de Radner-Vissum), no se detectaron diferencias entre los dos grupos (glaucomas con defectos leves y glaucomas con defectos moderados), ni tampoco se registró una correlación significativa con los resultados del campo visual.

Sin embargo, si analizamos la clínica diaria, podemos observar que, a menudo, los pacientes glaucomatosos tienen quejas de problemas con la lectura, especialmente si las condiciones de iluminación no son óptimas o si se trata de letras de pequeño tamaño.

Esto ha de tenerse en cuenta para aconsejar a los pacientes métodos que mejoren su capacidad lectora (optimizando el contraste y que así se minimice la sensación de fatiga visual).

Tras la evaluación de todas y cada una de las pruebas, como conclusión, podemos decir que la sensibilidad al contraste es significativamente peor en pacientes con glaucomas en estadíos moderado en comparación con los pacientes con glaucomas en etapas temprana, siendo así, especialmente en las frecuencias espaciales bajas. Manteniendo una moderada correlación con los índices de campo visual.

En cuanto a la visión cromática y la velocidad lectora, no existen diferencias significativas entre ambos grupos.

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