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Cambios en la superficie ocular y sintomatología de ojo seco en pacientes sanos tras intervención de catarata

Cambios en la superficie ocular y sintomatología de ojo seco en pacientes sanos tras intervención de catarata

Autora principal: Sara Marco Monzón

Vol. XVII; nº 16; 642

Changes in ocular surface status and dry eye symptoms following successful cataract surgery in healthy patients

Fecha de recepción: 13/07/2022

Fecha de aceptación: 23/08/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 16 –Segunda quincena de Agosto de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 16; 642

Autores:

Sara Marco Monzón1,2, Isabel López Sangrós1,2, Gisela Karlsruher Riegel2, Guillermo Pérez Rivasés2, Jorge Izquierdo Maza2, Francisco Javier Cortés Rodríguez3, María del Mar Rivas Estepa2.

1Hospital de Barbastro, Barbastro, España.

2Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

3Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España.

RESUMEN

OBJETIVO

Valorar el efecto de la cirugía de catarata bajo la técnica de facoemulsificación en la superficie ocular y  la aparición de sintomatología relacionada con enfermedad de ojo seco en pacientes no afectos de síndrome de ojo seco previamente, realizando una comparación tanto de la sintomatología como de los signos que presentan los pacientes antes y después de la cirugía.

MATERIALES Y MÉTODO

15 ojos de 15 pacientes sin diagnóstico previo de síndrome de ojo seco fueron valorados antes y después de la cirugía de facoemulsificación de catarata sin complicaciones. Todos los pacientes fueron estudiados previamente al día de la cirugía, 7 días tras la intervención y un mes después, utilizando el cuestionario Ocular Surface Disease Index (OSDI) y analizando el tiempo de rotura de la película lagrimal (TBUT).

RESULTADOS

En la revisión preoperatoria, la puntuación media obtenida en el test OSDI fue de 2.53 (desviación estándar 2.03). La media aumentó notablemente hasta un 7.73 en la revisión realizada 7 días tras la cirugía. Finalmente, la puntuación media obtenida en los test OSDI durante la exploración realizada 30 días tras la operación de catarata, fue de 3.86 (desviación estándar 3.27).

Los resultados en la valoración del TBUT medio en la consulta preoperatoria fueron de 10.73 segundos (desviación estándar de 1.75). En la revisión llevada a cabo una semana tras la cirugía, la media disminuyó a 6.87 segundos (1.64 desviación estándar) y aumentó de nuevo hasta 9.8 segundos de media en la exploración realizada 30 días tras la intervención.

CONCLUSIÓN

La facoemulsificación es una técnica que tiende a afectar transitoriamente la homeostasis de la superficie ocular, manifestándose con la aparición tanto de signos como de síntomas. Sin embrago, la severidad de los síntomas y signos demostró un rápido comienzo pero gradual mejora a lo largo del primer mes tras la cirugía.

Palabras clave: Enfermedad de ojo seco, cirugía de catarata, homeostasis película lagrimal.

ABSTRACT

PURPOSE

To investigate the effects of phacoemulsification cataract surgery on the ocular surface and to asses the onset of new dry eye symptoms in patients with no history of dry eye disease related to this procedure. Dry eye signs and symptoms are compared before and after cataract surgery.

METHODS

15 eyes of 15 different patients with no history of dry eye were studied prospectively before and after they underwent standard phacoemulsification cataract surgery. We recorded the Ocular Surface Disease Index   Score (OSDI), measured tear break-up time (TBUT) before the surgery, 7 days after and 30 days after the cataract surgery.

RESULTS

The mean OSDI score preoperatively was 2.53 (2.03 standard deviation). One week after the surgery, the total score in OSDI increased to 7.73. However, the average score according to OSDI dropped to 3.86 (standard deviation 3.27) 30 days after the cataract surgery.

TBUT preoperative results were 10.73 seconds on average, with a standard deviation of 1.75. One week after the surgery it decreased significantly to 6.87 seconds. At one month, the mean TBUT increased again to 9.8 seconds on average.

CONCLUSION

Cataract surgery has a negative effect on the homeostasis of tear film. As a consequence, an exacerbation or even a new onset of dry eye signs and symptoms was observed. Nevertheless, dry eye signs and symptoms severity were transient in nature, as they decreased gradually over the first month in the vast majority of the patients.

Keywords: Dry Eye Disease, Cataract surgery, tear film homeostasis.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La intervención quirúrgica de la catarata es una de las operaciones más realizadas en el mundo actualmente. El desarrollo de las técnicas modernas como la facoemulsificación a través de microincisiones promovió un cambio dramático en el campo de la cirugía de catarata, disminuyendo drásticamente el tiempo del acto quirúrgico, la frecuencia de complicaciones intraoperatorias y además el tiempo de recuperación del paciente. Todo ello contribuyó al aumento las perspectivas de éxito tanto del paciente como del cirujano.

Sin embargo, la cirugía de catarata afecta inevitablemente a la homeostasis de la película lagrimal.1 En el proceso de la cirugía y del tratamiento postoperatorio de un paciente con catarata, hay determinados factores que alteran la película lagrimal. Por lo tanto, dicho proceso puede afectar transitoriamente a pacientes sanos, desencadenar una posible enfermedad de ojo seco o exacerbar la sintomatología y signos de pacientes ya diagnosticados de dicha enfermedad.

Entre los factores que afectan irremediablemente a la película lagrimal, se encuentran el daño producido en el arco nervioso corneal al ser seccionado con los cuchilletes durante la creación de la incisión principal y la paracentesis, la fototoxicidad que produce la exposición de la córnea a la luz del microscopio, la sequedad por falta de parpadeo (utilización de blefarostato para impedir parpadeo y favorecer la visibilidad del cirujano), la irrigación con suero fisiológico de la zona para mantener la transparencia de los medios durante la intervención, y por último la toxicidad derivada del uso de tratamientos tópicos tanto en el acto periquirúrgico (povidona yodada, anestésico doble, colirios midriáticos) como en la fase de recuperación postoperatoria (habitualmente con colirio de antibiótico y corticoide, bien en dos preparaciones separadas o en una preparación combinada).

Todo ello produce la disrupción de la homeostasis necesaria para un funcionamiento normal de la película lagrimal, desencadenando la sintomatología típica de la enfermedad de ojo seco, como son la sensación de cuerpo extraño o arenilla, la hiperemia conjuntival, el prurito, la fotofobia e incluso visión borrosa, afectando el resultado subjetivo de la cirugía de catarata y afectando irremediablemente a la calidad de vida de los pacientes. Habitualmente, la sintomatología en pacientes sanos desaparece progresivamente, sin embargo, en ocasiones, la cirugía de catarata podría ser el desencadenante del desarrollo de una enfermedad de ojo seco.2,3,4

La enfermedad de ojo seco, a su vez, es una patología muy frecuente en la población española, con una prevalencia difícil de acotar, variando desde 11% según Viso et al5 y 57.7% según el estudio de García-Marqués JV6. La complejidad de dicha enfermedad, su naturaleza multifactorial y  la heterogeneidad de los diferentes criterios y herramientas diagnósticos explican la falta de consenso global y la variación de los datos encontrados en la literatura científica al respecto de la definición, incidencia, prevalencia y distribución de esta enfermedad. La enfermedad de ojo seco es definida en el Dry Eye Workshop II (TFOS DEW II) por la Tear Film and Ocular Surface Society como: «El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos.” 7

Por todo ello, la estimación de la repercusión de la cirugía de catarata no es solo de vital importancia en pacientes afectos de enfermedad de ojo seco, sino también en pacientes sanos o asintomáticos. La detección de pacientes con sintomatología en la consulta pre quirúrgica y la identificación de sintomatología a partir de la cirugía de catarata son esenciales para el inicio de un tratamiento precoz que mejore la calidad de vida del paciente y que reduzca o incluso impide la posibilidad de desarrollo de ojo seco en pacientes sanos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se presenta un estudio prospectivo longitudinal, en el que se reclutaron 15 pacientes diagnosticados de catarata con afectación visual y por tanto necesidad de intervención quirúrgica con facomeulsificación del hospital de Barbastro. El proceso quirúrgico fue idéntico en todos los casos, realizándose la técnica de facoemulsicación con incisión de 2.5mm por el mismo cirujano. Antes de la cirugía se instilaron 3 gotas de Tropicamida, 3 de Anestésico doble a lo largo de 40 minutos y una gota de Povidona yodada diluida al 5% 5 minutos antes del comienzo de la cirugía. Posteriormente, se realizó lavado con suero fisiológico. Solo fueron incluidos casos con cirugías sin complicaciones y con valores en el test OSDI normales (menos de 13 puntos).

Tras la cirugía, el ojo intervenido se ocluyó durante 24 horas tras la aplicación de pomada de Terramicina/Hidrocortisona. Los pacientes fueron valorados 24 horas tras la cirugía de catarata, donde se retira la oclusión. Tras ello, los pacientes iniciaban el tratamiento domiciliario con colirio de Tobramicina cada 8 horas durante 7 días y otro colirio de Dexametasona 4 veces al día durante la primera semana, disminuyendo una gota a la semana durante las 4 semanas siguientes.

Con el objetivo de aislar pacientes sanos, aquellos pacientes previamente diagnosticados de enfermedad de ojo seco fueron excluidos, junto con aquellos pacientes con patología predisponente a ojo seco, como alteraciones palpebrales (ectropion, entropion, blefaritis, síndrome del párpado flácido…), conjuntivitis, usuarios de lentes de contacto, aquellos con antecedente de personal de cirugías oculares previas, pacientes con alteraciones corneales como queratitis o exposición corneal por parálisis.

Fueron también excluidos aquellos pacientes con antecedente de enfermedades sistémicas como déficit de vitamina A, diabetes mellitus, enfermedades tiroideas o autoinmunes.

Por último, se excluyeron los pacientes que se encontraban en tratamiento crónico con colirios con conservantes (antihistamínicos, antiglaucomatosos…) y los pacientes en tratamiento crónico sistémico con fármacos con influencia demostrada en la homeostasis de la película lagrimal, como antihistamínicos, antidepresivos y diuréticos.

Cada paciente es estudiado en tres ocasiones, la consulta pre quirúrgica, 7 días después de la intervención y 1 mes después. Tras la cirugía, en la consulta se realiza una batería de pruebas general, común con otros pacientes, que consiste en la valoración de la agudeza visual corregida utilizando un optotipo tipo Snellen, examen en la lámpara de hendidura con medida de la presión intraocular con tonómetro de aplanación de Goldman. En la visita de 1 mes tras la cirugía se realiza además una funduscopia con oftalmoscopio indirecto.

Para evaluar el posible efecto negativo de la cirugía en la homeostasis de la película lagrimal de los pacientes, además se realizó una batería de pruebas especial, consistente en un test de Ocular Surface Disease Index (OSDI) y la medida del tiempo de rotura lagrimal (TBUT). Estas pruebas se repitieron en las tres consultas.

El test OSDI (Ver Tabla 1 al fina del artículo) es un cuestionario utilizado para la evaluación subjetiva de la gravedad de los síntomas de la sequedad ocular. Consta de tres apartados en los que evalúa cinco síntomas físicos, la afectación en cuatro actividades de la vida diaria y la posible influencia de tres factores ambientales. El paciente responde a doce  preguntas en total, marcando la casilla de respuesta que mejor se ajusta a su situación. Cada casilla equivale a un montaje numérico. El valor total en el cuestionario OSDI es el sumatorio de las respuestas del paciente.

La inestabilidad de la película lagrimal se valora a través de la medida del tiempo de ruptura de la lagrima (TBUT). Se instila una gota de fluoresceína en el ojo a examinar y se pide al paciente que parpadee varias veces. Tras esto, utilizando la lámpara de hendidura con filtro de luz azul se mide el tiempo que transcurre desde el último parpadeo hasta la ruptura lagrimal. Se considera normal 10 segundos o superior.

El estudio estadístico posterior de realizó utilizando el paquete estadístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS).

RESULTADOS

La muestra de los 15 pacientes estudiados se componía de 9 mujeres (60%) y 6 hombres (40%).

En cuanto a los resultados preoperatorios en el test OSDI de sintomatología (Ver Tabla 2 al final del artículo), la media fue de 2.53 con una desviación estándar muestra de 2.03. En la revisión 7 días tras la cirugía, el resultado del test de OSDI había empeorado en todos los pacientes, aumentando la media hasta un 7.73 (desviación estándar 3.88). Finalmente, en la revisión 30 días tras la intervención quirúrgica la media del resultado del test OSDI fue de 3.86 (desviación estándar 3.27), observándose una mejoría respecto a la revisión anterior en 13 de los 15 pacientes. Sin embargo, 9 pacientes presentaban un resultado en el test OSDI peor que en la revisión preoperatoria.

Respecto de los tiempos de medida de estabilidad lagrimal con el TBUT (Ver Tabla 3 al final del artículo), la media preoperatoria fue de 10.73 segundos, con una desviación estándar de 1.75. En la revisión tras una semana de la operación de catarata, el tiempo de TBUT disminuyó en el 100% de los casos. La medla en dicha revisión fue de 6.87 segundos (desviación de 1.64). Finalmente, el tiempo de rotura de la lagrima mejoró en catorce los quince pacientes estudiados en la visita 4 semanas tras la cirugía, obteniendo una media de 9.8 y una desviación estándar muestran de 1.61. Comparando el TBUT previo a la cirugía con el resultado obtenido en la exploración tras 4 semanas, 11 pacientes presentaban peores resultados.

Dados los resultados, podemos concluir que tanto los valores de OSDI como TBUT empeoraron en general tras la intervención de catarata, para después mejorar progresivamente a lo largo del tiempo postoperatorio, obteniendo resultados en los test generalmente en rango de la normalidad en ambas pruebas en la visita de 30 días tras la intervención. Sin embargo, en muchas ocasiones el resultado 30 días tas la intervención era peor comparado con el resultado en los test realizados en la visita preoperatoria.

DISCUSIÓN

La cirugía microincisional de catarata por facoemulsificación afecta inevitablemente la homeostasis de la superficie ocular, tanto en pacientes previamente afectos de enfermedad de ojo seco como en pacientes sin este tipo de antecedentes, de acuerdo nuestros resultados y con una inmensa cantidad de estudios en la literatura científica, recogidos en estudios como el metaanálisis de Lu Q et al y la revisión llevada a cabo por Nadir K et al.7,8,9

Existen ciertos factores que afectan a la superficie ocular durante el proceso de la cirugía y la recuperación con margen de mejora8, como es el acortamiento de tiempo de exposición a la luz del microscopio o el uso racional de medicación antes y después de la cirugía. Con ese objetivo, en los últimos años se está comenzando a reducir el tratamiento midriático preoperatorio con la introducción de midriáticos intracamerulares, con buenos resultados en cuanto a la protección de la superficie ocular.10, 11, 12 Además, se está comenzando a disminuir la cantidad y la duración de la medicación postoperatoria. En todo caso se recomienda la utilización de colirios sin conservantes en la medida de lo posible para intentar afectar la homeostasis lagrimal lo menos posible.13

A pesar de todo ello hay factores que son inevitables8 y que afectaran a la lágrima artificial, afectando en ocasiones a la valoración del resultado de la cirugía por parte del paciente, puesto que en ocasiones la alteración negativa en su calidad de vida inclina al paciente a considerar que el resultado de la cirugía ha sido negativo.14,15

En referencia a la escala OSDI de sintomatología, un 100% de los pacientes estudiados notaron un empeoramiento de sus síntomas en la revisión realizada 7 días tras la intervención. Este porcentaje de pacientes disminuye a 60% (9 pacientes) 30 días tras la cirugía. El empeoramiento y progresiva mejoría sintomatológica de los pacientes en el presente estudio está en consonancia con los resultados de  los trabajos de Garg P et al16, que observó en 120 pacientes una puntuación media de 25.97+/-5.35 en la puntuación OSDI en la primera semana y su disminución a 11.86+/-7.47 30 días tras la cirugía. Según lo observado por Garg et al, un 89.1% de los pacientes de la muestra padecía ojo seco a la semana y un 15% al mes de ser operados de catarata por facoemulsificación. Del mismo modo, Kasetsuwan N et al17 observaron un OSDI medio de 33.87 7 días tras la intervención de catarata, con un 9.8% de pacientes diagnosticados según estos resultados de ojo seco, así como su disminución a una media de 17.4 un mes tras la operación. Sin embargo, un 27% de los pacientes persistía con síntomas de ojo seco tres meses después de la intervención según el cuestionario OSDI en el estudio de Choi YJ et al.18

En cuanto a los parámetros de TBUT, la estabilidad lagrimal se vio reducida notablemente de una media de 10.73 segundos preoperatoria a 8.87 de media en la visita 7 días tras la cirugía y 9.8 segundos tras 1 mes. Los datos siguen una tendencia a empeorar en los primeros 7 días para después mejorar progresivamente a lo largo del primer mes, en consonancia con los resultados observados por Li H19 en el grupo estudiado en el que se realizó facoemulsificación, donde el tiempo medio de TBUT preoperatorio era 10.19+/-1.42, mientras que se redujo a 7.24+/-1.23 y 10.28+/-1.67 en las revisiones 7 días y 28 días respectivamente tras la intervención quirúrgica. En general la estabilidad lagrimal también se ve deteriorada en los estudios llevados a cabo por Cung LX20 y Ishrat S et al20. Sin embargo, en el estudio de Garg P et al, la media de TBUT 7 días tras la intervención permanecía similar a los valores preparatorios, (13.16 +/-2.45 y 13.50+/-1.89 respectivamente) y después disminuía notablemente hasta un 9.64+/-2.20 en la revisión realizada 1 mes tras la intervención. La disparidad entre la metodología y la muestra de cada estudio podría explicar las diferencias observadas, por ejemplo, en dicho estudio hubo dos grupos con diferente intervención quirúrgica llevada a cabo (cirugía con incisión pequeña y facoemulsificación).

En líneas generales, y a pesar de la limitada muestra de pacientes aportada en el presente estudio, se observa como la sintomatología y los signos de ojo seco se presentaron tras la intervención de catarata en pacientes sanos, aunque generalmente fueron de carácter transitorio y en la gran mayoría de los casos tendieron hacia parámetros normales alrededor de uno a tres meses tras la cirugía, en consonancia con varios de los trabajos y revisiones mencionados.9,16,17,19,20,21

CONCLUSION

La cirugía de catarata con facoemulsificación y microincisiones es un factor determinante para el desarrollo de sintomatología compatible con enfermedad de ojo seco en un elevado porcentaje de pacientes. Sin embargo, la severidad tanto de los síntomas como de los signos disminuyó progresivamente en la mayoría de los pacientes a los largo del primer mes tras la cirugía.

Es de vital importancia la valoración preoperatoria y postoperatoria en pacientes durante proceso de intervención de catarata para detectar pacientes con afección de ojo seco y/ o sintomatología derivada de la cirugía, de manera que permita el inicio precoz tratamiento para paliar la afectación de la calidad de vida del paciente a largo plazo.

Ver anexo

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