el 95,18% y un 93,58% para predicción de negativos.
Biopsia quirúrgica por exéresis de la tumoración y estudio por el patólogo de cortes congelados: Según algunos autores (6-8,12), es el método ideal. Queda siempre la posibilidad del examen por parafina, más detallado, en aquellos casos que siguen dudosos después de empleada la congelación. Permite adoptar la conducta terapéutica definitiva, una vez conocido el diagnóstico.
Resonancia magnética (6): Su empleo no es rutinario, está indicada en el seguimiento de cambios cicatrizales mamarios intensos posquirúrgicos y en el estudio de la multicentricidad del cáncer de mama, valoración de extensión local y en el estudio de complicaciones de prótesis mamarias.
Diagnóstico por extensión:
Puede realizarse por continuidad, vía linfática y vía sanguínea, por vía linfática se afectan los ganglios axilares (30), cadena mamaria interna y supraclaviculares, por vía sanguínea, metástasis a distancia en hueso, pulmón e hígado.
Evolución y pronóstico (6-9). La evolución de un nódulo maligno no tratado oportunamente se dirige a la progresión linfática y hemática o ambas, metástasis en órganos vitales y finalmente a la muerte. El pronóstico será mejor mientras más temprano se detecte la enfermedad, por lo que en el carcinoma mínimo (menos de 1 cm) bien diferenciado, con receptores de estrógenos demostrables (31), sin metástasis ganglionares y variedad histológica tubular o coloide, la sobrevida es de 5 ó 10 años, en alrededor del 95%. En la etapa I oscila entre 85 y 95%. En el resto de las etapas la sobrevida va a disminuir considerablemente siguiendo el estadío clínico.
Mortalidad (6-9,12,32). Es muy elevada en todo el mundo, constituyendo la primera causa de muerte en la mujer, si se consideran todos los cánceres malignos, en Cuba en el 2010 fue de 26,2 por 100,000 mujeres, en España en la década de 1980 fue de 17 y 71 por 100,000 mujeres/ año, en EE.UU. en 1992 fue de 26,2 por 100,000 mujeres. En México fue la segunda causa de muerte por todas las enfermedades en mujeres de 30 a 54 años (33).
Carcinoma ductal in situ (DCIS) y carcinoma lobulillar in situ (LCIS) (7,12).
Concepto: Se caracterizan por la proliferación de células epiteliales con grado variable de atipias que crecen dentro del sistema galactofórico y lobulillar respectivamente, con ausencia de invasión al estroma, su incidencia se ha incrementado con el empleo de la mamografía en mujeres mayores de 50 años.
Clínica: Asintomáticos con exploración física negativa, tumoración no palpable.
Diagnóstico: Mamografía con áreas de microcalcificaciones y distorsión de la arquitectura, la punción con aguja gruesa dirigida por estereotaxia confirmará el diagnóstico mediante estudio histológico del tejido extraído.
Tratamiento: Es fundamentalmente quirúrgico, puede aplicarse mastectomía, lumpectomía con radioterapia y lumpectomía (12). Se recomienda por algunos autores (7) la exéresis y biopsia del ganglio centinela y hacer linfadenectomía axilar si fuera positivo el resultado, aunque poco probable. Se indicará radioterapia obligatoria, en ambos tipos (carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ), agregando campos sobre la cadena mamaria interna si la lesión estaba en cuadrantes internos o la región retroareolar y además sobreimpresión radiante en la zona de cirugía previa (7). Se indicará quimioterapia si el tamaño del tumor es de 1 centímetro o más o si hay ganglios positivos. Se debe agregar al tratamiento antiestrógenos (tamoxifeno) 20mg diarios durante 2 a 5 años.
Tratamiento del cáncer de mama (5-9,12,15,24):
Existen 4 modalidades terapéuticas fundamentales que son: cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El tratamiento del cáncer de mama es fundamentalmente quirúrgico aunque es aconsejable la asociación con la radioterapia o la quimioterapia para mejorar los resultados.
1. Cirugía: En los estadíos iniciales I y II o T1 y T2, la intervención de elección es la escisión amplia o lumpectomía o cirugía conservadora que consiste en la extirpación junto con el tumor de una amplia zona de tejido sano la cual debe realizarse si el tumor no supera los 5 centímetros y en mamas no pequeñas, también puede aplicarse como tratamiento conservador la cuadrantectomía (resección de un cuadrante de la mama). Winchester DJ (34) plantea aplicar quimioterapia neoadyuvante previa en tumores mayores de 5 centímetros. Si están afectados los márgenes del tumor extirpado se debe ampliar la exéresis o realizar mastectomía. Debe realizarse linfadenectomía del ganglio centinela localizado en la axila o en la cadena mamaria interna el cual se localiza por inyección de un radiocoloide en la zona subareolar. Si se comprueba afectación histológica de algún ganglio deberá realizarse tratamiento adyuvante con quimioterapia u hormonoterapia (12). En las etapas avanzadas III y IV o T3 y T4, la cirugía debe ir precedida de quimioterapia (neoadyuvante), consiguiendo una reducción de la masa tumoral (35), se indicará radioterapia después de la cirugía para completar el tratamiento inicial, en estos casos se realizará mastectomía radical tipo Madden, conservando el músculo pectoral y asociada a linfadenectomía axilar.
Hormonoterapia: Se ha demostrado la presencia de receptores hormonales en algunos tumores mamarios, estrogénicos (RE), progesterona (RP) y receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (EGFR-2), la ausencia de los mismos empeora el pronóstico (31). J. González Merlo y cols (12). plantean que mediante la ovariectomía se suprime la formación de estrógenos, disminuyendo la producción hipofisaria de prolactina lo que produce una regresión notoria de las lesiones.
Hormonoterapia activa: Los progestágenos actúan como agentes antitumorales, por su acción a nivel celular e interacción con otras hormonas, se utiliza acetato de medroxiprogesterona 500 mg /día como dosis de ataque oral o vía intramuscular para continuar con 500 mg vía intramuscular dos veces por semana.
Hormonoterapia