Cáncer de Nasofaringe: una revisión de literatura

Cáncer de Nasofaringe: una revisión de literatura

Autor principal: Pablo Murillo Nassar

Vol. XVIII; nº 11; 493

Nasopharyngeal cancer: Literature Review

Fecha de recepción: 14/05/2023

Fecha de aceptación: 02/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 493

Autores:

Pablo Murillo Nassar ¹; Marianella Gei Alvarado ² ; Yerlin Vargas Montero ³ ; Alexis de Jesús Castillo Cordero ⁴

1 Médico General, investigador independiente, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9929-7021

2 Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-4621-8878

3.Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-8029-3000

4.Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-5118-5864

Resumen

El carcinoma nasofaríngeo es una patología poco común que surge del revestimiento de la mucosa nasofaríngea. Difiere en su epidemiología, histología, historia natural y respuesta al tratamiento de otros tipos de cánceres de células escamosas de cabeza y cuello.Se caracteriza por tener una distribución geográfica distinta y es más frecuente en el este y sureste de Asia. En las últimas décadas, la incidencia del carcinoma nasofaríngeo ha disminuido gradualmente en todo el mundo esto relacionado con los cambios en los estilos de vida, el mayor conocimiento de la enfermedad y sus factores de riesgo, tamizaje población y mejoras en las metodologías diagnósticas.

La variante endémica del carcinoma nasofaríngeo está invariablemente asociada con el virus de Epstein-Barr (EBV), y típicamente se presenta como un subtipo histológico indiferenciado. Los niveles de ADN del virus han sido utilizados como herramienta para el tamizaje, pronóstico, tratamiento y supervivencia de los pacientes. Aunado a esto, la aplicación y optimización de las terapias radio-quimioterapéuticas así como la utilización de novedosas terapias inmunológicas han colaborado en el aumento de la supervivencia de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo.

Palabras clave: carcinoma, nasofaringe, virus de Epstein-Barr, nitrosaminas, adenopatía cervical

Abstract

Nasopharyngeal carcinoma is a rare pathology that arises from the lining of the nasopharyngeal mucosa. It differs in its epidemiology, histology, natural history, and response to treatment from other types of head and neck squamous cell cancers. It is characterized by a distinct geographic distribution and is most common in East and Southeast Asia. In recent decades, the incidence of nasopharyngeal carcinoma has gradually decreased throughout the world, this is related to changes in lifestyles, greater knowledge of the disease and its risk factors, population screening, and improvements in diagnostic methodologies.

The endemic variant of nasopharyngeal carcinoma is invariably associated with Epstein-Barr virus (EBV), and usually presents as an undifferentiated histologic subtype. Virus DNA levels have been used as a tool for screening, prognosis, treatment, and patient survival. In addition to this, the application and optimization of radio-chemotherapeutic therapies as well as the use of new immunological therapies have contributed to the increase in the survival of patients with nasopharyngeal carcinoma.

Keywords: nasopharynx, carcinoma, Epstein-Barr virus, nitrosamines, cervical adenopathy

Declaración de buenas prácticas clínicas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La nasofaringe es la sección superior de la faringe, que se encuentra por detrás de las coanas, limitado superiormente por el hueso esfenoides, por detrás limitado por las primeras 2 vértebras cervicales, y por abajo su límite es el paladar blando. Dentro de este segmento anatómico, en sus paredes laterales, se encuentran las trompas de Eustaquio, el rodete tubárico y la fosa de Rosenmüller.¹

El cáncer de rinofaringe es una neoplasia rara, siendo el 0,7% de todos los cánceres reportados en el año 2018 a nivel mundial, pero teniendo una distribución geográfica muy desbalanceada.^2,3 Esta neoplasia se ha observado que posee una mayor incidencia en el sexo masculino (aprximadamente 2-3 veces mayor riesgo que las mujeres), y geográficamente se presentan más casos en el sur-sureste asiático.^2,4 Anatómicamente, el sitio donde mayormente se ubica la lesión es en la fosita de Rosenmüller, y su presentación más frecuente es el carcinoma nasofaríngeo.^3,5

 Aún siendo una neoplasia poco común, su importancia radica en el impacto que puede llegar a tener en la calidad de vida y la supervivencia global del paciente, siendo esta última ,en términos generales, un 60% en etapas tempranas de la neoplasia, y un 30% de supervivencia en etapas avanzadas.⁴ Otro factor que le da importancia a este tema es la alta tasa de metástasis a sitios distantes, siendo uno de los cánceres de cabeza y cuello con más posibilidad de hacerlo.² Hay que resaltar que el carcinoma nasofaríngeo se distingue de otros carcinomas de cabeza y cuello, teniendo epidemiología, histología, historia evolutiva y respuesta a tratamiento diferentes a otros carcinomas.⁵

Metodología:

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca de la RA, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (pubmed, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS, UpToDate), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), unidad de información científica de la Caja Costarricense del Seguro Social. También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2018 al 2023, en inglés y español, tipo revisiones

bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o keywords:carcinoma, nasofaringe, virus de Epstein-Barr, nitrosaminas, adenopatía cervical. (así como sus equivalentes en inglés: nasopharynx, carcinoma, Epstein-Barr virus, nitrosamines, cervical adenopathy).

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2018, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

Discusión

Epidemiología

El cáncer nasofaríngeo es una enfermedad infrecuente, pero con un gran impacto en la calidad de vida y supervivencia global, que puede ir aproximadamente desde 60% si se detecta tempranamente hasta 30% si se diagnostica de forma tardía. Su incidencia a nivel mundial es de cerca de 80000 casos por año, con una mortalidad de 50000 casos por año.⁴

Se ha detectado una incidencia alta en el sur de China (25-80 casos por cada 100000 habitantes), siendo esta una región endémica debido a su alta incidencia.^4,5 Se ha determinado una incidencia intermedia en zonas como el sudeste asiático, norte y oriente medio de África y el Ártico con 15-25 casos por cada 100.000 habitantes. El resto del mundo se considera de bajo riesgo.^4,5,6

Se han descrito dos picos de incidencia, el primero de 15 a 25 años y el segundo de 50 a 59 años.^4,5 Es 2 a 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres, además tiene mejor pronóstico en mujeres.^5,7,8 En cuanto a la supervivencia, esta disminuye con la edad, ya que la supervivencia a 5 años en pacientes jóvenes (menores de 45 años) es de 72%, mientras que disminuye a 36% en pacientes mayores de 65 años.⁷

Dentro de los factores de riesgo no hereditarios se ha descrito que la infección con el virus de Epstein-Barr (EBV) es el más importante en zonas endémicas.^3,4,5 Existen otros factores como el tabaquismo, alimentos con conservantes (pescado preservado en sal), exposiciones laborales (polvo, formaldehído) y las enfermedades crónicas del tracto respiratorio, que pueden aumentar el riesgo.^3,4,5,8  Se ha estudiado la relación del Virus del Papiloma Humano como factor de riesgo, pero aún no se ha determinado claramente su papel en la patogénesis de la enfermedad.^4,5

También se han mencionado factores de riesgo hereditarios, ya que tener un familiar con cáncer nasofaríngeo aumenta el riesgo hasta 7 veces, por lo que se ha sugerido la importancia de realizar un tamizaje a los familiares de primer grado de los pacientes con la patología.^4,5 Se ha relacionado con algunos haplotipos HLA, además de polimorfismos genéticos en el gen CYP2A6 que ejerce su función en el gen del metabolismo de las nitrosaminas.^4,5,9

Etiología y fisiopatología

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), existen tres subtipos histológicos de carcinoma nasofaríngeo: escamoso queratinizante, no queratinizante (se subdivide en diferenciado e indiferenciado) y escamoso basaloide. El carcinoma nasofaríngeo no queratinizante constituye la mayoría de casos en regiones endémicas (> 95%).^3,7

La variación geográfica de la incidencia del carcinoma nasofaríngeo sugiere una etiología multifactorial.¹⁰ En regiones endémicas se ha visto relación del cáncer nasofaríngeo con diversos factores como el virus de Epstein-Barr (EBV), alto consumo de alimentos en conserva, fumado y predisposición genética.⁵

Virus Epstein-Barr (EBV)

Aproximadamente alrededor de treinta versiones del gen del EBV se encuentran en el núcleo de células malignas. La mayoría de las versiones son pequeños cromosomas circulares conocidos como episomas.⁸ Es por esta razón que existe gran evidencia científica que respalda el rol del virus de Epstein-Barr en la patogénesis del carcinoma nasofaríngeo.⁵ Esta asociación ha guiado a nuevos métodos diagnósticos utilizando test de serologías virales, se detecta la presencia de ADN-EBV y la expresión del gen EBV en lesiones precursoras o en células tumorales.

Las células del carcinoma nasofaríngeo expresan un subgrupo específico de proteínas de EBV latente: EBNA 1 (antígeno nuclear del virus Epstein-Barr 1), LMP1 (proteína latente de membrana 1), LMP2 (proteína latente de membrana 2) y el fragmento BamHI-A del genoma del EBV. Niveles altos de anticuerpos IgA con el antígeno de la cápside de EBV y antígeno temprano son valiosas herramientas para la detección de cáncer nasofaríngeo en áreas de alta incidencia.^5,8 El virus de Epstein-Barr es un factor de riesgo para el carcinoma nasofaríngeo del tipo no queratinizante, su papel en la queratinización del cáncer es menos pronunciado.⁷

Virus del papiloma humano (VPH)

El rol de este virus en la patogénesis del carcinoma nasofaríngeo no está tan bien definido como el del EBV y su frecuencia relativa varía notablemente entre regiones endémicas y no endémicas. En regiones endémicas, la positividad del p16 y la expresión del VPH ha sido reportado hasta en el 8% de los carcinomas no queratinizados indiferenciados.^5,7 El pronóstico de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo asociado al VPH tiene mejor pronóstico que los pacientes con esta patología asociada al EBV.⁵

Genes del antígeno leucocitario humano (HLA)

En la población con el alelo de HLA débil en la presencia de EBV, los antígenos tienden a aumentar el riesgo de cáncer nasofaríngeo al contrario que presentan el alelo fuerte de HLA.⁸  Los genes HLA que residen en la región MHC del cromosoma 6p21 han sido reconocidos como loci de alto riesgo para el carcinoma nasofaríngeo.³

Dieta

Ciertos alimentos utilizados en la dieta han sido relacionados con el aumento en la incidencia del carcinoma nasofaríngeo. La cocción de alimentos curados con sal; ya que liberan nitrosaminas volátiles las cuales son transportadas por el vapor y distribuidas por la mucosa nasofaríngea.El metabolito activo carcinógeno de las nitrosaminas induce daño al ADN y produce inflamación crónica en la mucosa contribuyendo a la carcinogénesis. El alto consumo de alimentos fermentados también contienen altos niveles de nitrosaminas y sustancias reactivadores del gen del Epstein-Barr.^5,10

Manifestaciones clínicas

Como la mayoría de los tumores sólidos, el carcinoma nasofaríngeo se reconoce cada vez más no solo como un tumor locorregional sino también como una enfermedad sistémica, incluso en ausencia de metástasis a distancia. El impacto sistémico de la enfermedad puede ser observable clínicamente, por ejemplo debido a la alteración del estado general o caquexia y en ocasiones por síndromes paraneoplásicos.¹¹ Los síntomas y signos clínicos del carcinoma de nasofaringe se correlacionan con la parte anatómica involucrada. Una evaluación integral de cabeza y cuello está indicada en pacientes con diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo.¹²

Etapas tempranas: Frecuentemente se origina en la fosa de Rosenmüller. Puede ser asintomático por un periodo prolongado.^4,5 La mayoría de los pacientes presentan enfermedad local y/o regionalmente avanzada debido a este período asintomático prolongado o, en algunos casos, debido a un atraso en el diagnóstico.⁵

Los síntomas que se presentan son: diplopía, adormecimiento de cara, cefaleas causadas por disfunción de los pares craneales, obstrucción nasal, epistaxis, hipoacusia, acúfenos, otitis media, dolor “de garganta” y adenopatía cervical (presente en cerca del 75% de los pacientes, generalmente bilateral y posterior).¹³

En los pacientes que presentan adenopatía cervical sola, el hallazgo tisular de material genómico del VEB, mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), es un indicio fuerte de un tumor primario de nasofaringe y esa área se debe examinar de manera detallada.¹³

La triada clásica del carcinoma nasofaríngeo es: masa cervical, epistaxis y otitis media serosa.^4,5 Es infrecuente, sin embargo, la aparición de estos síntomas individualmente es común.⁴

Otitis media en un adulto sin antecedentes de esta afección debe hacer sospechar un carcinoma nasofaríngeo, especialmente si el paciente es de una etnia con alta incidencia de esta enfermedad.⁵

Etapas tardías: Se caracteriza por tumores ulcerados, sangrantes, exofíticos y de gran tamaño con la sintomatología de las etapas tempranas, puede ocurrir erosión de la base del cráneo, con afectación de pares craneales (III-IV-V-VI-VII) por invasión del seno cavernoso, con tendencia a metástasis cervicales tempranas, ocurriendo el 75%-90% durante el diagnóstico inicial (50% bilaterales).^4,5

Enfermedad metastásica: El carcinoma nasofaríngeo tiene una tendencia a la diseminación metastásica temprana.⁵ Las metástasis a distancia están presentes en el momento del diagnóstico en 5 a 11 % de los pacientes.⁵ El sitio más frecuente de metástasis es el hueso (75%), seguido por pulmones, hígado y nódulos linfáticos distales.^4,5

Síndromes paraneoplásicos: como la neutrofilia, fiebre de origen desconocido, osteoartropatía hipertrófica y dermatomiositis son de importancia vital en el diagnóstico.^4,5

Diagnóstico

Historia clínica

Es importante incluir factores de riesgo, lugar de procedencia del paciente, sintomatología clínica y el tiempo de evolución.⁴

Exploración física

Valorar deformidades, aumento de volumen, exploración cervical, presencia de epistaxis, obstrucción nasal, otitis a repetición y valoración de pares craneales. Es importante valorar la presencia de sintomatología sugestiva de síndromes paraneoplásicos.⁴

Exámenes de laboratorio

Los estudios de laboratorio deben incluir biometría hemática completa y química sanguínea, incluidas pruebas de función hepática, renal y fosfatasa alcalina. También se sugiere medir los niveles del ADN del virus de Epstein-Barr.^1,5

Pruebas diagnósticas

Rinoscopía/nasofaringoscopia

Se utiliza para la evaluación de la región anterior y posterior de las fosas nasales así como para excluir lesiones submucosas como epicentro tumoral en nasofaringe, incluyendo la región superior y posterior de las fositas de Rosenmüller.⁴ El examen endoscópico periódico es una de las principales modalidades para la evaluación de seguimiento. La endoscopía de banda estrecha mejora la detección de lesiones mucosas recurrentes (88% tanto para la sensibilidad como para la especificidad).¹¹

Tomografía de cráneo y cuello contrastada

Permite definir la ubicación tumoral y valorar la erosión ósea cortical, sin embargo, no es exacta para tejidos blandos ni para delimitar lesiones. Se utiliza para lesiones cervicales linfáticas mayores de 1 cm.⁴

Resonancia magnética

La resonancia magnética ha reemplazado la tomografía axial computarizada como la primera prueba de elección para el diagnóstico, estadiaje, evaluación de la eficacia y seguimiento del carcinoma nasofaríngeo. Esto se debe a las ventajas de este estudio para la valoración de tejidos blandos así como la utilización de radiación no ionizante. En comparación con la TAC, puede identificar mejor la presencia de carcinoma nasofaríngeo en etapa temprana, además, tiene mayor sensibilidad y especificidad discriminativa para la invasión de la base del cráneo, infiltración de nervios craneales y de nódulos linfáticos retrofaríngeos.⁶ La resonancia magnética es otra modalidad principal para la evaluación de seguimiento, pero la interpretación sigue siendo un reto ya que tanto el tumor recurrente como el post-terapéutico con cambios inflamatorios pueden mostrar una hiperintensidad en T2W, lo que podría llevar a una distinción equívoca entre los dos diagnósticos.¹¹

Tomografía de tórax

Es una prueba específica pero con poca sensibilidad. El 80% de las lesiones menores de 1 cm no son detectables por este método.⁴

Tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC)

Este estudio tiene alta precisión y sensibilidad para identificar carcinoma nasofaríngeo y puede proporcionar pistas importantes para el diagnóstico y tratamiento de metástasis en ganglios linfáticos cervicales con sitios primarios desconocidos. Sin embargo, la resolución de los tejidos blandos en este estudio son peores que la resonancia magnética.⁶ Sirve, además, para el seguimiento postratamiento. Es altamente eficiente en las detecciones de metástasis linfáticas y óseas.⁴

Gamagrafía ósea

Se debe valorar la realización de gammagrafía ósea para la búsqueda de metástasis a distancia.¹ El 75% de las metástasis son óseas, especialmente en pacientes con estadios avanzados-N3.⁴

Detección de ADN virus de EBV

El fuerte vínculo etiológico entre la infección por el virus de Epstein-Barr y el carcinoma nasofaríngeo está apoyado por los niveles anormales de anticuerpos anti-EBV, elevación de los niveles circulantes de ADN del EBV y la expresión del gen EBV en las células tumorales. Presenta una sensibilidad del 96% y un 93% de especificidad.^4,5

El diagnóstico definitivo del carcinoma nasofaríngeo se hace mediante biopsia guiada por endoscopía en el tumor primario nasofaríngeo.⁵ En el caso de que este no sea visible por endoscopía,se recomienda resonancia magnética o una tomografía por emisión de positrones. Como de los primeros signos de esta patología generalmente la aparición de nódulos cervicales es frecuente que los pacientes se realicen una biopsia o disección cervical, sin embargo, no se recomienda ya que puede reducir la posibilidad de cura y tener un impacto en su tratamiento posterior.⁷

Tamizaje

Se ha descrito la utilización de tamizaje para zonas de alto riesgo, se determina el antígeno viral en su cápside usando IgA, en unión con el ADN del virus en plasma lo cual lo hace altamente eficiente.⁴ Aunque el tamizaje temprano se encuentra disponible para familiares de primer grado con carcinoma nasofaríngeo en algunos centros oncológicos en el sur de China, el tamizaje de rutina no ha sido una práctica estandarizada en otras regiones.⁵

Estadiaje clínico

El carcinoma nasofaríngeo se estadifica clínicamente de acuerdo con la octava edición (2017) del sistema de tumores, ganglios y metástasis (TNM) de la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC) y el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC).^2,5  Estudios han demostrado que el ADN de EBV en plasma combinado con la estadificación TNM puede mejorar aún más el poder predictivo para evaluar el pronóstico de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo.⁶ Además, este sistema de estadiaje provee una guía para la escogencia de un adecuado tratamiento para los pacientes con carcinoma nasofaríngeo. (ver Tablas 1 y 2, en anexos)

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales para el carcinoma nasofaríngeo van desde infecciones y quistes nasofaríngeos (quiste de Tornwaldt) hasta otras neoplasias, siendo las más comunes el linfoma o las metástasis de otros sitios primarios.^1,14 Otro tumor que debe tomarse en cuenta cuando se estudia un paciente con una masa en nasofaringe, especialmente si es joven, es el angiofibroma, que aunque es un tumor vascular histológicamente benigno puede tener un comportamiento agresivo e invade usualmente áreas cercanas a la nasofaringe, pero puede llegar hasta espacios intracraneales.¹⁵ También pueden presentarse malignidades primarias más inusuales como el adenocarcinoma o el melanoma, este último presenta  sintomatología muy inespecífica, por lo que el diagnóstico suele retrasarse.^16,17

Tratamiento

Debido a la dificultad para obtener márgenes quirúrgicos adecuados, sumado a que el carcinoma nasofaríngeo es altamente sensible a radiación ionizante, el principal tratamiento es la radioterapia, principalmente para la enfermedad no metastásica.^1,3,11 En la radioterapia usualmente el volumen de radiación abarca los ganglios linfáticos bilaterales del cuello, supraclaviculares y retrofaríngeos, ya que son altamente propensos a metástasis ganglionares.¹ En la enfermedad no metastásica se han mejorado las propiedades dosimétricas y reducido la toxicidad, lo que ha provocado una mejora en el control locorregional y en la supervivencia, incluso, con la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), que es la más usada actualmente ya que permite conservar tejidos esenciales, se ha reducido a 7.4% la tasa de recurrencia en 5 años y se han reducido los efectos secundarios por toxicidad de la radiación como los son la xerostomía, neuropatía del lóbulo temporal y trismus.^1,3,7

En casos de enfermedad locorregional avanzada, la radioterapia puede ser insuficiente, por lo que se combina la quimioterapia con radioterapia.^3,18 Aunque existen diferentes opciones de fármacos y sus dosis, la quimioradioterapia concurrente es la primera línea en el manejo en estos casos, siendo la quimioterapia a base de cisplatino con gemcitabina una de las opciones de primera línea más utilizadas.^3,7,18 Otra opción que ha mostrado buenos resultados en estos casos, principalmente en pacientes con alto riesgo de metástasis a distancia, es agregar quimioterapia de inducción previo a la quimio-radioterapia, aunque aún hay aspectos poco claros como los regímenes y la intensidad ideal de la quimioterapia de inducción.³

En aproximadamente un 10% de los casos, los pacientes tratados por un carcinoma nasofaríngeo locorregional presentan recurrencia de la enfermedad posterior al tratamiento con radiación.³ En estos casos la primera línea de tratamiento es la cirugía, ya que se han descrito mayores tasas de supervivencia, por ejemplo con la disección de cuello, que logra una supervivencia a cinco años de hasta 41%.^3,6,12 La radioterapia también puede considerarse en estos casos, pero comúnmente se consideran radiorresistentes los tumores que recurren en el primer año, por lo que se recomienda la cirugía cuando sean resecables.^3,19 A pesar de que se prefiere la cirugía sobre la radioterapia, la nasofaringuectomía se reserva para pacientes que no tengan lesiones intracraneales ni afección que involucra la arteria carótida.⁷

Algunos estudios han indicado que el resultado y el pronóstico es similar si se trata con cirugía o se vuelve a irradiar, pero también se ha reportado que cuando se realiza una nasofaringuectomía endoscópica los resultados son mejores y el paciente presenta una mejor calidad de vida con menos complicaciones comparado con la radioterapia.¹¹ La quimioterapia sólo está indicada en casos en que el tumor no sea resecable, el paciente no sea apto para volver a someterse a radiación y/o cuando el paciente sea de alto riesgo con mal pronóstico.^3,11

En los casos en que existe enfermedad metastásica, la elección del tratamiento va a ser muy individualizado, ya que estos pacientes son muy heterogéneos. La estratificación del riesgo en estos pacientes se puede hacer de dos formas; la primera,  basada en las características clínicas, por ejemplo, oligometastasis, metástasis únicas en pulmón o hígado, múltiples metástasis a hígado.³ La segunda forma se basa en el uso de biomarcadores pronósticos, como la proteína C reactiva, lactato deshidrogenasa, albúmina o hemoglobina.³ En casos con factores favorables, usualmente se usan tratamientos curativos basados en quimio-radioterapia radical en el tumor primario y terapia ablativa en las oligometastasis. De no tener factores favorables y que no sea candidato a radioterapia o cirugía, el tratamiento se basa en quimioterapia.^3,4

La inmunoterapia es una de las alternativas más alentadoras a futuro para el tratamiento del carcinoma nasofaríngeo, ya que ha demostrado un gran progreso en casos de metástasis o recurrencia de la enfermedad, por lo que se continúan realizando estudios en esta área con el fin de disponer de más y mejores opciones de tratamiento.^3,9,20,21

En resumen, como se ha mencionado antes, el tratamiento inicial del carcinoma de nasofaringe va a depender del estadio de la enfermedad. Cuando se trata de un estadio I, la terapia se basa en radioterapia en monoterapia.^12,13 Cuando son estadios II, III o IV, el tratamiento es más variable e individualizado, puede tratarse con radioterapia, quimioterapia, quimioterapia de inducción o adyuvante, quimiorradioterapia o una combinación de estas técnicas. Lo anterior se amplía en la figura 3 en los anexos.^12,13

Pronóstico y complicaciones

Factores de mal pronóstico

Tumorales: T3-T4, ganglios presentes N2-N3, invasión de base de cráneo, invasión encefálica, invasión perineural, embolismo vascular, tumores mal diferenciados.⁴

Cirugía: Se han identificado varios factores importantes de pronóstico adverso en pacientes que reciben cirugía. Estos incluyen la categoría T avanzada, gran tamaño del tumor, márgenes de resección positivos, presencia de tumor macroscópico en el seno esfenoidal, invasión del seno cavernoso y cuello uterino sincrónico y metástasis ganglionar.¹¹

Postquirúrgico: Ruptura extracapsular, márgenes positivos, estadio de la enfermedad III-IV.⁴

Paciente: Comorbilidades asociadas a la enfermedad, tabaco, alcohol, pérdida de peso mayor del 10%, depresión.⁴

Tratamiento: Mal estado funcional, interrupción del tratamiento, periodo libre de enfermedad menor de 6 meses, requerimiento de segunda línea de tratamiento, enfermedad recurrente metastásica.⁴

Viral: Epstein Barr se asocia a buen pronóstico⁴, sin embargo concentraciones altas de ADN del VEB en plasma o suero antes del tratamiento y después de este es indicador de mal pronóstico¹³. Es importante asociar los niveles de ADN del VEB antes y después del tratamiento junto con la estratificación para valorar el pronóstico.⁵

Prevención

Evitar el consumo de tabaco y alcohol, no ingerir alimentos ahumados, altos en sal y con nitrosaminas. La vacunación contra Epstein-Barr podría tener un papel importante, sin embargo, aún no se dispone de evidencia suficiente.⁴

Conclusión

El cáncer de la rinofaringe continúa siendo un reto clínico, pese a su baja incidencia, debido a su presentación clínica inespecífica en etapas tempranas, además de ser un área de difícil acceso para valorar si no se tiene el equipo adecuado ni la experiencia evaluando lo obtenido en dichos equipos,para visualizar la rinofaringe. Debido a esto es de suma importancia que el médico conozca acerca de este diagnóstico, con el fin de que ante la sospecha de diagnóstico de cáncer de rinofaringe, se proceda de manera adecuada y a tiempo, para evitar el riesgo de metástasis en la medida de lo posible, y a su vez, iniciar el tratamiento. Todo esto en aras de mejorar el pronóstico del paciente.

Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la

fecha del envío del manuscrito.

Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún

tipo de financiamiento externo

Ver anexo

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