Cáncer de testículo. Revisión del tema

Cáncer de testículo. Revisión del tema

Autora principal: Eva María Salas Trigo

Vol. XVIII; nº 6; 287

Testicular cancer. theme review

Fecha de recepción: 21/02/2023

Fecha de aceptación: 24/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 287

Autores:

Eva María Salas Trigo,¹ Clara Laliena Oliva, ² María Jesús Puente Luján,³ Claudia Giménez Molina,³ Virginia Giménez Molina,⁴ Javier Navarro Sierra⁵.

¹ Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

² Servicio de Pediatría, Hospital San Jorge, Huesca, España

³ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Jorge, Huesca, España

⁴ Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

⁵ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Resumen: El cáncer testicular supone el 1% de las neoplasias masculinas, el pico de incidencia es en la tercera-cuarta década de la vida y la histología predominante es la neoplasia de células germinales. La presencia de microcalcificaciones junto con factores de riesgo como criptorquidia o infertilidad pueden implicar la existencia de una neoplasia testicular.

La presentación más frecuente es una masa testicular indolora. La evaluación diagnóstica debe incluir una ecografía testicular, marcadores tumorales sanguíneos (aumentados en aproximadamente el 50% de los pacientes con neoplasia testicular) y TC para evaluar la presencia de metástasis a distancia y afectación ganglionar, lo que permite asignar un estadio clínico y un grupo pronóstico.

En todo paciente con tumor testicular se debe realizar orquiectomía por vía inguinal, independientemente del estadio clínico. En el estadio I los factores pronósticos anatomopatológicos permiten realizar un tratamiento adaptado al riesgo, considerando la vigilancia activa o la quimioterapia adyuvante, con más tendencia a la vigilancia en el tumor tipo seminoma por su mejor pronóstico. En caso de optar por vigilancia activa se requiere un seguimiento más estrecho del paciente.

En el estadio II la quimioterapia es el tratamiento adyuvante de elección aunque en el no-seminoma se puede considerar la linfadenectomía retroperitoneal en algunos casos. En el estadio III el tratamiento adyuvante de elección es la quimioterapia individualizando los ciclos según el grupo pronóstico.

Palabras clave: cáncer de testículo, seminoma, no-seminoma, quimioterapia

Abstract: Testicular cancer accounts for 1% of male neoplasms, the peak incidence is in the third-fourth decade of life and the predominant histology is germ cell neoplasia. The presence of microcalcifications along with risk factors such as cryptorchidism or infertility may imply the existence of a testicular neoplasm.

The most common presentation is a painless testicular mass. Diagnostic evaluation should include testicular ultrasound, blood tumor markers (increased in approximately 50% of patients with testicular neoplasia), and CT to assess the presence of distant metastases and lymph node involvement, allowing a clinical stage and prognostic group to be assigned.

In all patients with testicular tumor, inguinal orchiectomy should be performed, regardless of clinical stage. In stage I, the anatomopathological prognostic factors allow a risk-adapted treatment, considering active surveillance or adjuvant chemotherapy, with more tendency to surveillance in the seminoma type tumor due to its better prognosis. If active surveillance is chosen, closer monitoring of the patient is required.

In stage II, chemotherapy is the adjuvant treatment of choice, although retroperitoneal lymphadenectomy may be considered in some cases. In stage III, the adjuvant treatment of choice is chemotherapy, individualizing the cycles according to the prognostic group.

Keywords: testicular cancer, seminoma, non-seminoma, chemotherapy

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer testicular representa el 1% de las neoplasias masculinas y el 5% de los tumores urológicos, con 3-10 casos diagnosticados por cada 100.000 varones al año en las sociedades occidentales.

Al diagnóstico, el 1-2% de los casos son bilaterales y la histología predominante es el tumor de células germinales (90-95% de los casos).¹ El pico de incidencia es en la tercera década de la vida para el no-seminoma, y en la cuarta para el seminoma puro.

Los cánceres testiculares muestran excelentes tasas de curación basadas en su quimiosensibilidad, especialmente a la quimioterapia basada en cisplatino, la estadificación cuidadosa al diagnóstico, un tratamiento temprano adecuado basado en un abordaje multidisciplinar, y un estricto seguimiento y tratamiento de rescate. Se ha observado un descenso en el retraso en el diagnóstico y tratamiento.

Los factores de riesgo epidemiológicos para el desarrollo de tumores testiculares son componentes del síndrome de disgenesia testicular (por ejemplo, criptorquidia, hipospadias, o espermatogénesis disminuida evidenciada por subfertilidad o infertilidad), historia familiar de tumores testiculares entre familiares de primer grado y la presencia de tumor contralateral o neoplasia in situ.

Las microcalcificaciones testiculares se pueden hallar en testículos en riesgo de degeneración maligna. La incidencia de microcalcificaciones en pacientes con tumor testicular de células germinales está en torno al 6-46%, por tanto, se podría considerar una condición premaligna. En la población general se hallan en 0,6-9% de los pacientes a los que se realiza una ecografía testicular.

Las biopsias en pacientes con microcalcificaciones testiculares han encontrado una mayor prevalencia de Carcinoma In Situ (CIS), especialmente en aquellos con microcalcificaciones bilaterales, aunque estas son más frecuentemente halladas en pacientes con una condición testicular benigna.

Se requieren más estudios sobre la asociación entre las microcalcificaciones y el CIS. Sin embargo, la información disponible indica que a aquellos hombres con riesgo de tumor testicular en los que se hallen microcalcificaciones se les debería ofrecer una biopsia testicular para la detección de CIS.

La lista de pacientes con alto riesgo de tumor testicular incluye a varones con infertilidad, microcalcificaciones bilaterales, testes atróficos, criptorquidia, historia de tumor testicular de células germinales y microcalcificaciones testiculares contralaterales².

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

La clasificación anatomopatológica recomendada por las guías europeas está basada en la actualización del 2016 de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Ver tabla 1: Clasificación anatomopatológica de las neoplasias testiculares

ESTADIFICACIÓN

• Herramientas diagnósticas

Para determinar la presencia de enfermedad metastásica macroscópica u oculta se deben evaluar la vida media de los marcadores tumorales en sangre, así como la presencia de metástasis ganglionares o viscerales. Por tanto, las pruebas básicas requeridas al diagnóstico son una analítica sanguínea, y un TC toraco-abdómino-pélvico.

• Marcadores tumorales en suero: vida media postorquiectomía

Los marcadores tumorales tienen valor para el diagnóstico (antes de la orquiectomía), así como para el pronóstico (después de la orquiectomía). Están incrementados en aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer testicular. AFP y hCG están aumentados en el 50-70% y en el 40-60% de los pacientes con tumor de células germinales no-seminomatoso, respectivamente. Alrededor del 90% de los pacientes con tumor no-seminomatoso de riesgo presentan aumento en uno o ambos marcadores. Hasta el 30% de los seminomas pueden presentar o desarrollar una elevación de los niveles de hCG durante el curso de la enfermedad.

La vida media de la AFP y hCG es de 5 a 7 días y de 2 a 3 días, respectivamente, y necesitan ser reevaluados después de la orquiectomía para determinar la cinética de su vida media hasta la normalización y evaluar la posible existencia de enfermedad metastásica y la respuesta al tratamiento.

• Ganglios linfáticos retroperitoneales, mediastínicos y supraclaviculares y vísceras

La mejor evaluación de los ganglios linfáticos retroperitoneales y mediastínicos se lleva a cabo por TC. La mejor evaluación de los ganglios supraclaviculares es mediante examen físico, seguido de TC en caso de sospecha³.

El estadio de los tumores testiculares se determina en base al sistema de clasificación TNM (Ver tabla 2).

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Examen clínico

El cáncer testicular generalmente se presenta como una masa testicular unilateral indolora, como un hallazgo casual en ecografía o como hallazgo tras un traumatismo escrotal. El dolor escrotal podría ser el primer síntoma en un 20% de los casos y se presenta en hasta el 27% de los pacientes con cáncer testicular³. La ginecomastia aparece en un 7% de los casos (más común en tumores no-seminomatosos). El dolor de espalda y en flanco debido a metástasis se presenta en alrededor del 11% de los casos.

• Estudio por imagen del testículo

Actualmente, la ecografía se utiliza para confirmar la presencia de una masa testicular y explorar el testículo contralateral. Su sensibilidad es cercana al 100%, y tiene un importante papel para determinar si la masa es intra o extratesticular⁴. La ecografía es un test barato y debería llevarse a cabo incluso en la presencia de cáncer testicular clínicamente evidente.

La ecografía del testículo debe ser realizada en pacientes jóvenes con masa retroperitoneal o masas viscerales y/o marcadores tumorales hCG o AFP elevados, y/o consultantes por problemas de fertilidad y sin masa testicular palpable.

La imagen por resonancia magnética del escroto ofrece una mayor sensibilidad y especificidad que la ecografía en el diagnóstico del cáncer testicular, pero su alto coste no justifica su uso rutinario para el diagnóstico.

• Exploración inguinal y orquiectomía

En cada paciente con una masa testicular sospechosa debe llevarse a cabo exploración inguinal con exteriorización del teste de su túnica. La orquiectomía con aislamiento del cordón espermático en el anillo inguinal interno se debe llevar a cabo si se encuentra un tumor maligno. Si el diagnóstico no está claro, una biopsia testicular (y enucleación del tumor intraparenquimatoso), se debe realizar para el examen histológico.

Solo en caso de enfermedad diseminada amenazante para la vida, la quimioterapia de rescate debe administrarse previamente, especialmente cuando la clínica es muy compatible con cáncer testicular y/o los marcadores tumorales están aumentados. La orquiectomía se podría retrasar hasta la estabilización clínica o en combinación con la resección de las masas residuales³.

• Diagnóstico y tratamiento de la neoplasia de células germinales in situ (GCNIS)

La biopsia del testículo contralateral se realiza para estudiar la presencia de GCNIS. A pesar de que en algunos países se realiza de rutina, la baja incidencia de GCNIS y tumor metacrónico testicular contralateral (del 9% y del 2,5% respectivamente), la morbilidad del tratamiento del GCNIS, y el hecho de que la mayoría de los tumores metacrónicos son de un bajo grado de presentación hacen controvertido recomendar una biopsia testicular en todos los pacientes³.

Esta biopsia se debe ofrecer a los pacientes con alto riesgo de GCNIS contralateral, como volumen testicular <12 mL, historia de criptorquidia o pobre espermatogénesis.

Una vez que se diagnostica el GCNIS, la radioterapia local es el tratamiento de elección en caso de testículo único, que resultará en infertilidad y riesgo a largo plazo de insuficiencia de células de Leydig. En caso de pacientes fértiles que deseen descendencia podrían retrasar la radioterapia y realizar seguimiento con ecografía. La quimioterapia es significativamente menos efectiva y las tasas de curación son dosis-dependiente.

Si se diagnostica GCNIS y el testículo contralateral está sano, las opciones de manejo son la orquiectomía o seguimiento estrecho (con un riesgo a 5 años de desarrollar tumor testicular del 50%).

• Screening

No hay alto nivel de evidencia en estudios sobre los programas de screening, pero se ha demostrado que el estadio y el pronóstico están directamente relacionados con el diagnóstico precoz. En presencia de factores de riesgo clínico, y especialmente en pacientes con historia familiar de cáncer testicular, se debe informar sobre la importancia de la autoexploración.

PRONÓSTICO

Para el seminoma estadio I, el tamaño tumoral (>4 cm) y la invasión estromal de la rete testis se han identificado como predictores para recidiva⁵.

Para el no-seminoma estadio I, la invasión vascular del tumor primario en sangre o vasos linfáticos es el factor predictor más importante de riesgo de recidiva. La tasa de proliferación, el porcentaje de carcinoma embrionario y la presencia de teratoma también son factores pronósticos de recidiva.

Para los tumores germinales metastásicos existe un sistema de clasificación que permite establecer un pronóstico más individualizado (Ver tabla 3).

MANEJO DE LA ENFERMEDAD

• Seminoma estadio I

Con las pruebas de imagen actuales, menos del 15% de los pacientes con seminoma estadio I tienen enfermedad metastásica subclínica, generalmente en retroperitoneo, y recaerán después de la orquiectomía aislada.

La decisión de aplicar tratamiento adyuvante debe basarse en el debate con el paciente, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas descritas, así como la situación individual del paciente.

• Vigilancia

En pacientes con bajo riesgo (tamaño tumoral <4 cms y sin invasión de la rete testes), la tasa de recurrencia bajo vigilancia es tan baja como el 6%.

La tasa de supervivencia cáncer específica calculada del seguimiento llevado a cabo en centros especializados es del 97-100% para el seminoma estadio I³. La principal desventaja de la vigilancia es la necesidad de un seguimiento más intensivo, especialmente con exámenes por imagen repetidos de los ganglios linfáticos retroperitoneales.

• Quimioterapia adyuvante

Los estudios comparando un ciclo de carboplatino con RT adyuvante no muestran diferencias significativas en cuanto a la tasa de recurrencia, tiempo de recurrencia y supervivencia después de una mediana de seguimiento de 4 años.

• Radioterapia adyuvante

Las células seminomatosas son extremadamente radiosensibles. La radioterapia adyuvante reducirá la tasa de recaída al 1,3%. La irradiación adyuvante de los ganglios linfáticos supradiafragmáticos no está indicada.

La tasa de toxicidad severa a largo plazo es menor del 2%. La principal preocupación sobre la radioterapia adyuvante es el riesgo aumentado de un segundo cáncer radioinducido no-germinal.

• Tratamiento adaptado al riesgo

Usando el tamaño tumoral >4 cm y la invasión estromal de la rete testis, los pacientes con seminoma estadio I pueden dividirse en grupos de bajo o alto riesgo para enfermedad metastásica oculta. Los pacientes con o sin ambos factores de riesgo tienen un 32 y un 12% de enfermedad oculta, respectivamente.

En la actualidad el tratamiento adaptado al riesgo en función de los factores anatomopatológicos actualmente no tiene evidencia, pero existe una tendencia a ofrecer quimioterapia adyuvante en caso de presentar dos factores de riesgo y vigilancia activa en caso de no presentar ninguno.

• No-seminoma estadio I

Hasta el 30% de los pacientes con no-seminoma estadio I tienen metástasis subclínicas y recaerán durante la vigilancia. La decisión respecto a tratamiento adyuvante siempre debería estar basada en una amplia discusión con el paciente, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas descritas, así como la situación individual del paciente.

• Vigilancia

La vigilancia con un programa de vigilancia experimentado puede ser ofrecida con seguridad en pacientes no-seminoma estadio I sin factores de riesgo, siempre que sean adecuados e informados sobre las tasas de recurrencia esperadas, así como el tratamiento de rescate.

• Quimioterapia adyuvante

Los pacientes con no-seminoma estadio I tienen un 14-48% de riesgo de recurrencia en dos años tras la orquiectomía. La quimioterapia adyuvante con dos cursos de BEP (Bleomicina, Etopósido, Cisplatino) dada principalmente a los pacientes con alto riesgo (con invasión vascular), ha mostrado en estudios una tasa de recurrencia de solo el 2,7% en un seguimiento de 7,9 años, con muy baja toxicidad a largo plazo.

• Tratamiento adaptado al riesgo

El tratamiento adaptado según el riesgo se basa en el factor de invasión vascular en pacientes con no-seminoma estadio I. Varios estudios han concluido unas tasas de curación cercanas al 100% con todos los tratamientos disponibles realizando una estrategia adaptada al riesgo.

Según esta estrategia, los pacientes con invasión linfovascular deberían recibir quimioterapia adyuvante, y si esta está ausente ser sometidos a vigilancia. En el pasado se recomendaban 2 ciclos de BEP, pero actualmente se recomienda un ciclo único.

• Linfadenectomía retroperitoneal

En vistas de las altas tasas de supervivencia cáncer-específica con el tratamiento de rescate en casos de recaída y las bajas tasas de recaída si se aplica quimioterapia adyuvante, el papel de la linfadenectomía retroperitoneal ha disminuido.

Se demuestran metástasis ganglionares en la linfadenectomía retroperitoneal en torno al 18-30% de los pacientes, correspondiendo a un estadio II de la enfermedad.

• Seminoma estadio IIA/IIB

Los ganglios retroperitoneales levemente aumentados de tamaño (<2 cm) en pacientes sin elevación de marcadores tumorales podrían ser benignos o representar metástasis. Está recomendado un periodo de observación de ocho semanas con una segunda estadificación a no ser que una biopsia confirme la enfermedad metastásica. El tratamiento no se debería iniciar hasta que la enfermedad metastásica es inequívoca (como biopsia o crecimiento).

Hasta recientemente, el tratamiento estándar para el seminoma estadio IIA/B ha sido radioterapia, pero los datos en cuanto a morbilidad a largo plazo han hecho disminuir su uso.

En pacientes con seminoma estadio IIA/B, la quimioterapia es actualmente la terapia de elección, con tres ciclos de BEP (Bleomicina, Etopósido y Cisplatino) o cuatro ciclos de EP.

• No-seminoma estadio IIA/IIB

Hay un consenso general de que el tratamiento debería empezar con quimioterapia inicial en todos los casos avanzados de no-seminoma, salvo en el estadio IIA de no-seminoma y teratoma puro sin elevación de marcadores tumorales, que se podría tratar con linfadenectomía primaria o vigilancia para clarificar el estadio⁶.

Si se elige vigilancia, está indicada una evaluación después de seis semanas para documentar si la lesión está creciendo, permanece estable o regresa. Si la lesión está creciendo sin un crecimiento paralelo de los marcadores tumorales (AFP o hCG), la sospecha es de teratoma. En esos casos la linfadenectomía retroperitoneal representa la primera opción de tratamiento⁶. Los pacientes con una lesión en crecimiento y marcadores tumorales en ascenso requieren quimioterapia primaria según el algoritmo de tratamiento de los pacientes con enfermedad metastásica y las recomendaciones de la IGCCCG.

Cuando se diagnostica una recidiva estadio IIA/B con marcadores negativos 2 o 3 años después del diagnóstico inicial, se debe llevar a cabo una biopsia guiada por TC o por ECO para confirmar el diagnóstico de recaída. Existe escasa evidencia acerca de la realización de PET-CT en este contexto clínico, por lo que no pueden realizarse recomendaciones.

• Enfermedad metastásica (estadio IIC/III)

Para todos los pacientes con tumor de células germinales seminomatoso o no-seminomatoso el tratamiento adyuvante de elección es la quimioterapia con BEP, individualizando los ciclos en función del grupo pronóstico de la IGCCCG al que pertenezca el paciente.

4.7 Seguimiento tras tratamiento curativo

El principal objetivo del seguimiento en los primeros 5 años es el diagnóstico precoz de la recurrencia de la enfermedad, para poder aplicar un tratamiento con intención curativa con los menores efectos secundarios. Un seguimiento adecuado recae en el estudio de la histología, estadio, tratamiento primario y éxito del tratamiento. El seguimiento se debe diseñar a medida de cada paciente individual y el programa debe ser aceptable para el paciente, el médico y el sistema sanitario.

Es importante comunicar a los pacientes que no conseguir una remisión completa o presentar una enfermedad de mal pronóstico implica un seguimiento individualizado en centros especializados.

El seguimiento más allá de los 5 años debe realizarse solo en pacientes seleccionados según la evolución de la enfermedad, dada la baja tasa de recidivas tardías³. El objetivo del seguimiento después de 5 años persigue la detección de efectos secundarios a largo plazo del tratamiento.

TUMORES ESTROMALES TESTICULARES

Los tumores testiculares no-germinales incluyen los tumores estromales de los cordones sexuales y gonadales y tumores estromales misceláneos no específicos.

Los tumores de los cordones sexuales suponen menos del 5% de las neoplasias testiculares.  Requieren un tratamiento y seguimiento individualizado debido a su escasa frecuencia y sus características diferentes a los tumores de células germinales.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, Bertuccio P, Negri E, Boyle P et al. Cancer mortality in Europe, 2000-2004, and an overview of trends since 1975. Ann Oncol. 2010 Jun;21(6):1323-60.
2. Radmayr C, Bogaert G, Dogan HS, Kocˇvara R, Nijman JM, Stein R, Tekgül S. EAU Guidelines on Paediatric Urology 2019. European Association of Urology. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/
3. Laguna MP, Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C,  Boormans JL,  Cohn-Cedermark G, Fizazi K,  Gremmels H, Horwich A, Nichol D, Nicolai N,  Oldenburg J. EAU Guidelines on Testicular Cancer 2019. European Association of Urology. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/testicular-cancer/
4. Richie, J.P., Birnholz J, Garnick MB. Ultrasonography as a diagnostic adjunct for the evaluation of masses in the scrotum. Surg Gynecol Obstet, 1982. 154: 695-8.
5. Warde P, Specht L, Horwich A, Oliver T, Panzarella T, Gospodarowicz M, von der Maase H. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J Clin Oncol. 2002 Nov 15;20(22):4448-52.
6. Stephenson, A.J., Bosl GJ, Motzer RJ, Bajorin DF, Stasi JP, Sheinfeld J. Nonrandomized comparison of primary chemotherapy and retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage IIA and IIB nonseminomatous germ cell testicular cáncer. J Clin Oncol, 2007. 25: 5597 -602.