Cáncer gástrico y la importancia de la Estrategia Nacional para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico. Regiones Brunca y Pacífico Central de Costa Rica
Autora principal: Melissa María Vargas Quirós
Vol. XVIII; nº 13; 692
Gastric cancer and the importance of the National Strategy for early detection, diagnosis, and treatment of gastric cancer. Brunca and Central Pacific Regions of Costa Rica
Fecha de recepción: 13/06/2023
Fecha de aceptación: 10/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 692
Autores:
1Melissa María Vargas Quirós
2Stephanie Barboza Picado
3Geovanni Soza Jiménez
1Médico General e Investigadora Independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica
2Médico General e Investigadora Independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica
3Médico General e Investigador Independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica
Resumen
El cáncer en general constituye una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Particularmente el cáncer gástrico corresponde a un tipo de neoplasia que ha aumentado su incidencia, por lo cual surge la necesidad de conocer ampliamente sus etiologías, fisiopatología, clasificación, cuadro clínico, diagnóstico y probables tratamientos. En Costa Rica, especialmente en las regiones Brunca y Pacífico Central, la mortalidad debido al cáncer gástrico continúa en aumento, por lo cual se ha desarrollado una estrategia para diagnóstico temprano, así como su tratamiento, esto con la finalidad de disminuir la mortalidad, y mejorar la calidad de los pacientes con este tipo de cáncer.
Palabras clave: Costa Rica, cáncer gástrico, clasificación de Lauren, H. pylori.
Abstract
Cancer is one of the leading causes of death worldwide. Particularly, gastric cancer corresponds to a type of neoplasia that has increased its incidence, which is why it is necessary to broadly know its etiologies, pathophysiology, classification, clinical picture, diagnosis, and probable treatments. In Costa Rica, especially in Brunca and Central Pacific Regions,mortality due to gastric cancer continues to increase, which is why a strategy for early diagnosis has been developed, as well as its treatment, in order to reduce mortality and improve the quality of patients with this type of cancer.
Keywords: Costa Rica, gastric cancer, H. pylori, Lauren classification.
Declaración de Buenas Prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción: breve historia, etimología y definición del Cáncer
La paleopatología brinda evidencia de lesiones compatibles con el cáncer en humanos desde hace 150 000 años, aunque muestra que era una enfermedad poco frecuente (debido a la escasa expectativa de vida, y mayor incidencia de enfermedades infecciosas, argumento rebatido por la existencia de cáncer juvenil), que se habría incrementado a consecuencia de los cambios medioambientales desde el siglo XVIII (1).
Estas lesiones, que aparecían sin relación con traumatismos u otras causas, se atribuían a fuerzas sobrenaturales. Los dioses del mundo mesopotámico tenían como atributo de su poder las enfermedades más frecuentes y temidas, sin embargo, no existía un dios específico para las enfermedades tumorales o cancerosas, lo que se relaciona con su escasa ocurrencia (1).
En el siglo IV a.C. inician las primeras descripciones y el origen etimológico de la palabra cáncer. En Corpus Hippocraticum, obra de Hipócrates, se mencionan lesiones ulcerosas crónicas, endurecidas, progresivas y sin control, expandiéndose por los tejidos semejando las patas de un cangrejo, por lo que las denominó con la palabra griega καρκίνος (se lee karkinos), dándole un significado técnico a la palabra griega cangrejo. De allí, el término pasa al latín como cáncer, con ambos significados, el del animal y el de úlcera maligna o cáncer en el sentido moderno (1).
El cáncer gástrico se define como una enfermedad neoplásica localizada en las paredes del estómago, por debajo de la unión cardioesofágica (2). Este cáncer es una de las neoplasias que, a pesar de haber disminuido su incidencia por causas multifactoriales en la última década, sigue caracterizándose por una alta mortalidad, principalmente en países como Costa Rica donde es la tercera malignidad más frecuente del país, encontrándose en segundo lugar de mortalidad por cáncer, luego de la neoplasia de próstata, siendo las regiones Brunca y Pacífico Central las más afectadas por esta patología (3).
Metodología
Se realizó una revisión de bibliografía relacionada con el cáncer gástrico y los avances efectuados en el tema, en el país de Costa Rica e internacionalmente. Además, se realizó la revisión de la Estrategia Nacional para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico de las regiones Brunca y Pacífico Central de Costa Rica.
Epidemiología e incidencia mundial y nacional
El cáncer gástrico es una de las neoplasias más frecuentes y constituye la primera neoplasia maligna que afecta el tracto gastrointestinal. Es responsable de más de un millón de casos nuevos en 2020 y de unas 769 000 muertes, lo que equivale a una de cada 13 muertes a nivel mundial. Lo anterior hace que ocupe el quinto lugar en incidencia y el cuarto en mortalidad a nivel mundial. Las tasas de incidencia varían de acuerdo a la región o el país analizado. Las tasas son dos veces más altas en hombres que en mujeres. Las mayores tasas se han observado en Japón, con valores de 77.9 por 100,000 en hombres y 33.3 en mujeres, y las menores en África del Norte, Estados Unidos y Canadá, con tasas de 5.9 a 9.0 por 100,000 en hombres y de 2.6 a 5.3 en mujeres (4,5,6).
En Costa Rica, el cáncer gástrico es el quinto lugar en incidencia por cáncer, y la tercera causa de muerte por cáncer en la población costarricense, en donde la mortalidad es mayor en hombres que en mujeres conforme a datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, Dirección Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud (7).
Etiología
El Cáncer gástrico se ha relacionado con múltiples etiologías a través del tiempo, dentro de las cuales cabe mencionar causas infecciosas, no infecciosas, patológicas y lesiones premalignas, o incluso procedimientos quirúrgicos (3,8).
Causas infecciosas
Aunque la etiología del cáncer gástrico es multifactorial, el Helicobacter pylori se considera su principal causa. Esta es una bacteria Gram-negativa, que necesita de un huésped genéticamente susceptible, una cepa bacteriana virulenta y un ambiente gástrico favorable para adquirir su potencial pro-neoplásico (3). Se cree que esta bacteria está presente en más de la mitad de la población mundial, y recientemente ha sido clasificada en 1994 como carcinógeno del Grupo 1 por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (8,9). Por otra parte, se ha demostrado que el virus de Epstein Barr influye en la progresión del cáncer gástrico en un subconjunto de casos aproximadamente un 10% y es conocido por sus propiedades oncogénicas relacionadas con su interferencia con el ciclo celular, asociándose causalmente con varios tipos de cáncer (8,9).
Causas no infecciosas
Los antecedentes heredofamiliares representan una pequeña proporción de todos los casos de cáncer gástrico, cerca de un 10%. Mientras que se dice que un 3% se debe a mutaciones germinales en el gen E-cadherina (CDH1) (8). Igualmente, el estilo de vida y los factores ambientales influyen en una menor proporción en casos de cáncer gástrico. Estos incluyen la mala alimentación, consumo de sal, carnes rojas y alimentos ahumados, así como un bajo consumo de frutas y verduras, el tabaquismo y el alcoholismo. Un alto consumo de carnes rojas y procesadas se ha relacionado con un aumento estadísticamente significativo en el desarrollo de cáncer gástrico (3,8).
Causas patológicas y lesiones premalignas
Enfermedades como la obesidad y tratamientos farmacológicos pueden promover la aparición de cáncer gástrico. Así mismo, las lesiones premalignas como la gastritis crónica atrófica, metaplasia y displasia intestinal, pólipos gástricos pueden evolucionar a neoplasias. Además, cabe mencionar el papel de la úlcera péptica y el antecedente de gastrectomía los cuales se han relacionado con la aparición de dicha neoplasia (3,8).
Fisiopatología
El proceso de la carcinogénesis gástrica es multifactorial y presenta una compleja interacción entre el huésped y los factores ambientales. Estudios mecánicos muestran el papel de la H. pylori, a través de sus factores de virulencia y la inflamación asociada, para inducir los cambios consecutivos en la mucosa gástrica que conducen al desarrollo de cáncer. En el caso de cáncer gástrico de tipo intestinal, estos pasos progresivos se conocen como la “cascada de Correa”, que comienza con H. pylori- gastritis crónica inducida, pudiendo evolucionar a gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer. La infección por sí sola solo es capaz de inducir cáncer en una minoría de <1% de los individuos infectados, lo que indica que son necesarios los factores mencionados anteriormente (9).
Conforme a estudios recientes, se ha demostrado cómo la microbiota gástrica juega un papel en pacientes con cáncer gástrico. En individuos con esta neoplasia, la microbiota se modifica y la particularidad es que se da una reducción de la diversidad microbiana y aumentan otros géneros bacterianos, principalmente comensales orales e intestinales. También se produce microbiota con mayor actividad de nitrato y nitrito reductasas lo que se relaciona con la carcinogénesis gástrica, ya que los cambios en la mucosa del estómago que conducen a disminución de la secreción ácida, permiten el crecimiento de bacterias capaces de reducir los nitratos a nitritos, precursores de compuestos cancerígenos (9).
De manera similar, el estómago hipoclorhídrico secundario a gastritis atrófica puede ser colonizado por algunas bacterias y levaduras que producen una gran cantidad de alcohol deshidrogenasa, y producir localmente acetaldehído a partir de etanol o de glucosa. Este es un compuesto altamente tóxico y cancerígeno de clase I, que puede contribuir directamente al daño epitelial y al desarrollo de cáncer gástrico (9).
Clasificación del cáncer gástrico
En 1965 se estableció la clasificación de Lauren para cáncer gástrico, y en la actualidad es la más utilizada, en comparación con otras clasificaciones. Conforme a esta, se pueden distinguir dos subtipos histológicos de cáncer gástrico: intestinal y difuso. Posteriormente, se incluyó el tipo indeterminado para caracterizar la histología poco frecuente. Múltiples estudios han demostrado que el tipo intestinal es el más común, seguido del difuso y por último el tipo indeterminado.
El carcinoma intestinal se caracteriza por glándulas visibles y cohesión entre las células tumorales. Hay evidencia de que el subtipo intestinal se asocia con metaplasia intestinal de la mucosa gástrica y la aparición de infección por H. pylori. En el carcinoma de células en anillo de sello las células suelen ser pequeñas y redondas se asignan al subtipo difuso, el cual abarca células poco cohesivas, que se infiltran de forma difusa en la pared gástrica con poca o ninguna formación de glándulas (10).
Características clínicas
Las primeras etapas del cáncer gástrico suelen presentarse como una patología silenciosa o asintomática, o estar asociadas a síntomas inespecíficos como epigastralgia, dispepsia, disfagia, náuseas o anorexia de 6 meses a 1 año de evolución. Sin embargo, no todos los pacientes presentan estas características clínicas, lo que genera más incertidumbre en el diagnóstico de la enfermedad (3,11).
Existen banderas rojas en la enfermedad tales como pérdida de peso y anemia que podrían ayudar a identificar una enfermedad avanzada, siendo la pérdida de peso la más recurrente en pacientes, presentándose en 60% de estos. En pacientes con infiltración ganglionar podemos observar signos característicos tales como ganglio supraclavicular izquierdo (nódulo de Virchow), considerado el hallazgo más significativo de enfermedad metastásica. Entre otros podemos encontrar un nódulo periumbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph) o un nodo axilar izquierdo (nodo irlandés). La diseminación peritoneal puede presentarse con un ovario agrandado de tamaño (tumor de Krukenberg). Debido a la inespecificidad de los síntomas y su versatilidad a la hora de presentarse, el manejo de la patología se torna complicado o desfavorable para el paciente (3).
Por otra parte, los tumores ulcerados pueden estar asociados con hematemesis. Los vómitos persistentes pueden ser un signo de estenosis pilórica. La falta de síntomas específicos puede conducir a un diagnóstico tardío. Aproximadamente el 80% de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas en la mayoría de los países donde no existen programas de detección temprana (11).
Métodos de tamizaje de cáncer gástrico
Medición de distintos componentes
El pepsinógeno sérico es una proenzima de la pepsina y sus niveles reflejan indirectamente la secreción gástrica. En gastritis crónica atrófica se da una disminución de esta proenzima, pero ya que existen 2 tipos de esta, se utiliza la relación de pepsinógeno I/II y no los niveles aislados para evitar falsos positivos en los casos en que coexisten la atrofia y la infección por H. pylori. Si esta relación se encuentra disminuida, se considera factor de riesgo para cáncer gástrico.
Así mismo, también se puede medir la grelina sérica y sus niveles bajos podrían traducir mayor riesgo de neoplasia, pues su producción se encuentra mermada durante la atrofia e inflamación crónica. Por otra parte, la gastrina-17 es la hormona encargada de la estimulación de ácido gástrico y es sintetizada por las células G en la región antral. En pacientes con atrofia en el cuerpo gástrico, los niveles bajos de ácido en esa región provocan aumento de la gastrina (3).
Estudios de imagen con bario
Estos han sido muy recomendados en las guías japonesas ya que en algunas investigaciones se ha descrito una reducción de hasta un 40% en la mortalidad. Artículos recientes han puesto en duda estos resultados debido a sesgos, sin embargo, se siguen recomendando debido a que los beneficios superan los riesgos (3).
Endoscopia digestiva
Se ha demostrado cómo este método de tamizaje costo efectivo en poblaciones de alta prevalencia, a diferencia de regiones donde el riesgo es intermedio. Conforme a las guías japonesas, la edad de inicio de tamizaje debería ser a partir de los 50 años y posteriormente con un intervalo de 2 a 3 años entre cada endoscopia, especialmente en poblaciones de alto riesgo como aquellas con atrofia gástrica o metaplasia intestinal (3).
Diagnóstico
Técnicas endoscópicas
Durante la endoscopía, que es el estándar de oro de diagnóstico de cáncer gástrico, la presencia de una protrusión polipoidea, placa superficial, decoloración de la mucosa, depresión o úlcera se debe realizar una biopsia, la cual cuenta con un 70% de sensibilidad ante la existencia de malignidad (3).
Biopsia
Se ha visto que, a mayor número de biopsias perilesionales, la sensibilidad en el diagnóstico aumenta en hasta un 98%. El mapeo de biopsia gástrica debe realizarse en pacientes y poblaciones de alto riesgo. En las regiones occidentales, este enfoque es razonable para individuos con antecedentes familiares de cáncer gástrico. El mapeo de biopsia endoscópica estándar incluye un mínimo de dos biopsias no dirigidas de cada uno de los siguientes sitios: antro (curvaturas menores y mayores), cuerpo (curvaturas menores y mayores) y la incisura (3).
Estadiaje de cáncer gástrico
El estadiaje del cáncer gástrico se basa en la escala de estadificación TNM para el cáncer gástrico, la cual se encuentra en la tabla 1 (ver final del artículo). (3,13)
Tratamiento
Manejo endoscópico
Este tipo de tratamiento se puede brindar a pacientes con lesión en mucosa sin ulceración, con un tamaño igual o menor a 20mm y sin invasión linfovascular (3).
Gastrectomía
Se recomienda realizar gastrectomía en pacientes con compromiso de ganglios linfáticos o enfermedad avanzada, y así poder resecar tanto lesión tumoral como ganglios linfáticos involucrados. Hay estudios que han demostrado como la laparoscopía es un método efectivo y con mejores efectos secundarios en comparación con la gastrectomía abierta (3).
Terapias adyuvantes
En pacientes con cáncer gástrico temprano, tanto la quimioterapia como la radioterapia no están claramente establecidas como terapia adyuvante y por tal razón no se recomiendan. Sin embargo, para pacientes con cáncer gástrico que tengan ganglios linfáticos positivos o T3N0 después de la gastrectomía se recomienda utilizar terapia adyuvante (3).
Estrategias de prevención
Gran parte de la literatura coincide en que dos de las estrategias de prevención primaria del carcinoma gástrico a nivel poblacional podrían abarcar un mejor hábito dietético, disminuir la ingesta de sal y aumentar la ingesta de frutas y verduras, dejar de fumar y realizar erradicación de infección por H. pylori. Mediante estudios observacionales se ha sugerido que la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos y estatinas podrían reducir el riesgo de cáncer gástrico. La estrategia de prevención secundaria es la detección precoz utilizando los recursos disponibles, principalmente el método endoscópico, como estándar de oro. Sin embargo, en poblaciones de alto riesgo, como Japón, se recomienda el cribado anual con técnica de bario de doble contraste y endoscopia para personas mayores de 40 años. (9,12).
Estrategia para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico en Regiones Brunca y Pacífico Central de Costa Rica
Justificación de la Estrategia para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico en Regiones Brunca y Pacífico Central de Costa Rica
El Proyecto de Detección Temprana de Cáncer Gástrico nace debido a la necesidad de tamizaje, en una de las poblaciones que, conforme a la estadística a nivel nacional, presenta una gran incidencia y mortalidad, incluso mayor que otras regiones del territorio nacional. Según los alcances de este proyecto, con respecto a incidencia Cartago se encontraba en primer lugar del país, seguida de San José. Así mismo, en cuanto a mortalidad, la tasa más alta se registra en la Provincia de Cartago, seguida por San José y Puntarenas (14).
Asociado a la situación epidemiológica descrita, también se encuentran debilidades en la red de servicios de salud, entre las cuales están la inequidad en el acceso a los diferentes servicios y atenciones que requiere un paciente para que se le dé un diagnóstico de cáncer, así como sistemas de referencia para diagnóstico y/o tratamiento que no funcionan coordinadamente. Esto genera demoras en todo el proceso de atención con las consecuencias para la sobrevida del paciente, afectando las probabilidades de éxito en el tratamiento y elevando los costos de la atención (14).
Debido a todos los aspectos antes mencionados, es que se formula esta estrategia para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico, con el fin de detectar población en riesgo de las zonas de mayor incidencia y mortalidad, y así canalizar a aquellos pacientes que requieran otras intervenciones, para agilizar y optimizar la atención en salud integralmente y captar pacientes en estadios tempranos. Con esta estrategia se pretende disminuir las cifras de mortalidad y mejorar la calidad de vida para estos pacientes (14).
Objetivo de la estrategia de detección temprana de cáncer gástrico
Como objetivo principal de este proyecto se pretende detectar en forma temprana los tumores malignos de estómago en las personas de 50-74 años, con el fin de disminuir la mortalidad y aumentar la calidad de vida de las personas afectadas por esta causa (14).
La estrategia de detección contenida en esta propuesta involucra el uso sistemático, en una población asintomática, de la serie gastroduodenal con doble medio de contraste para la identificación de personas que tienen una enfermedad previamente no reconocida, este estudio no intenta ser diagnóstico más bien su objetivo es distinguir entre personas que resultaron positivas (que podrían tener la enfermedad) y requieren de estudios específicos para confirmar el diagnóstico (gastroscopia y biopsia) y, personas cuyo test resultó negativo (no muestran indicaciones tempranas de la enfermedad) y no requieren de otros estudios (14).
Organización de la Red de Servicios
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ha dividido el territorio nacional en siete Regiones de Salud: Central Norte, Central Sur, Pacífico Central, Chorotega, Huetar Norte, Huetar Atlántica y Brunca. Esta regionalización busca dar respuesta a las condiciones de accesibilidad de la población en torno a la prestación de los servicios de salud. Cada Región de Servicios de Salud a su vez se divide en áreas de salud, con base en la división político-administrativa del país y está conformada por todos los establecimientos institucionales dentro de la misma, incluyendo los establecimientos del Segundo Nivel de Atención (14).
En este documento se aborda principalmente la situación de la Región Pacífico Central, la cual se encuentra constituida por 10 Áreas de Salud, dos de las cuales son Áreas de Salud tipo 2, un Hospital Periférico y el Hospital Monseñor Sanabria ubicado en el distrito El Roble, que es el hospital de referencia para toda la Región Pacífico Central, el cual constituye una unidad médica en donde se concentran las especialidades que no están ubicadas en los niveles básicos e intermedios de esta región de salud. Dicho centro tiene como apoyo para referir a un tercer nivel al Hospital México, formando parte de la red Noreste (14).
Para el diagnóstico del equipamiento y recurso humano disponible, se utilizó como información base la recopilada por la Coordinación Técnica de Cáncer, utilizando el documento «Formulario para el análisis de la situación actual de los servicios para la atención de las personas con sospecha y diagnóstico de Cáncer Gástrico y Cáncer de Colon», durante las visitas realizadas a los establecimientos de salud y en ésta subred se visitaron las Áreas de Salud de San Rafael de Puntarenas y Montes de Oro, por identificarse como cantones con alta incidencia de cáncer gástrico; así como los Hospital Monseñor Sanabria. Esta subred cuenta con un fluoroscopio ubicado en la Clínica San Rafael y otro ubicado en el Hospital Monseñor Sanabria. Existe una torre endoscópica ubicada en el Hospital Monseñor Sanabria (14).
Demanda esperada del proyecto de detección temprana de Cáncer Gástrico
Para estimar la demanda esperada de personas que participaran del programa se realizó un cálculo, el cual estableció como parámetro una cobertura del 70% durante un ciclo o ronda, es decir, en el lapso establecido de dos años entre un estudio y otro. Del total de estudios que se realizan anualmente, el 20% resulta con un hallazgo sospechoso y requiere de la endoscopia alta, la cual es realizada por un profesional en medicina especialista en gastroenterología. Para calcular la población meta a la cual estaría dirigida la estrategia de detección temprana, se utilizó la proyección de población para el año 2016 elaborada por la Sección de Análisis Demográfico de la Dirección de Actuarial de la CCSS con base en los datos del Instituto Nacional de Estadística y Censo (14).
Conclusiones
Los primeros casos de cáncer registrados en la historia datan de alrededor de 150 mil años, si bien es cierto en ese momento histórico las enfermedades infecciosas eran más prevalentes, ya el cáncer empezaba a ser causa de muerte en las personas, llegando hoy en día a ser una de las patologías con mayor mortalidad a nivel mundial. Caso de lo anterior, se puede nombrar el cáncer gástrico, el cual ha aumentado su diagnóstico principalmente en Occidente, gracias al auge del estudio de sus etiologías, manifestaciones clínicas, formas de diagnósticas y tratamientos.
A raíz de esto, se desarrollan programas y estrategias que tienen como fin informar a la población sobre los signos de alarma, así como ser diagnosticadas y tratadas precozmente, incidiendo directamente en la tasa de mortalidad y aumentando la calidad de vida de las personas que son diagnosticadas.
La estrategia de detección temprana, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico en Regiones Brunca y Pacífico Central de Costa Rica es un importante proyecto dado a la alta incidencia y mortalidad que esta neoplasia representa para estas zonas, por lo que se debe concentrar recursos tanto económicos como humanos en hacer cumplir el proyecto para mejorar el pronóstico de los pacientes. Aún queda mucho camino por recorrer en cuánto al estudio del cáncer gástrico, sin embargo, la medicina actual se encamina a abrir un sinnúmero de nuevas opciones de prevención, y tratamiento de esta patología.
Agradecimientos
Se le agradece al Dr. Fabricio Vega Rojas de la Clínica San Rafael, Puntarenas por suministrar los datos de la Estrategia para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico. Regiones Brunca y Pacífico Central, para confeccionar esta investigación.
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