Capsulitis adhesiva. Manejo rehabilitador

Capsulitis adhesiva. Manejo rehabilitador

Autor principal: Francisco Javier Cortés Rodríguez

Vol. XVIII; nº 3; 129

Adhesive capsulitis. Physical medicine and rehabilitation management

Fecha de recepción: 18/12/2022

Fecha de aceptación: 31/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 129

Autores:

1. Francisco Javier Cortés Rodríguez – Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla, España)
2. María del Mar Rivas Estepa – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
3. Sara Marco Monzón – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
4. Isabel López Sangrós – Hospital de Barbastro (Huesca, España)
5. Gisela Karlsruher Riegel – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
6. Guillermo Pérez Rivasés – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
7. Jorge Izquierdo Maza – Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

La capsulitis adhesiva es una enfermedad que se caracteriza por producir dolor y rigidez progresiva en la articulación glenohumeral. Tiene una gravedad variable y su etiopatiogenia es discutida por el momento. La limitación de la movilidad es debida a una progresiva fibrosis secundaria a la inflamación de diversas estructuras capsulares.

Es una enfermedad con alta prevalencia en las consultas de aparato locomotor causando un gran impacto sanitario y socioeconómico.

En el siguiente estudio vamos a proponer un manejo terapéutico desde el punto de vista del especialista en Medicina Física y Rehabilitación con la experiencia propia y la evidencia científica existente, entendiendo las bases anatómicas de la enfermedad y dando una especial importancia al manejo del dolor.

Palabras clave:

Capsulitis adhesiva, hombro congelado, tratamiento, manejo, medicina física y rehabilitación.

Abstract

Adhesive capsulitis is a disease characterized by pain and progressive stiffness in the shoulder joint. It has a variable severity and its etiopathogenesis is discussed at the moment. The limitation of mobility is due to progressive fibrosis secondary to inflammation of various capsular structures.

It is a disease with a high prevalence in musculoskeletal consultations, causing a great health and socioeconomic impact.

In the following study we are going to propose a therapeutic management from the point of view of the specialist in Physical Medicine and Rehabilitation with own experience and existing scientific evidence, understanding the anatomical bases of the disease and giving special importance to pain management.

Keywords:

Adhesive capsulitis, frozen shoulder, treatment, management, physical medicine and rehabilitation.

Definición y fisiopatología

Descrita por primera vez por Simon-Emmanuel Duplay, se trata de una entidad que produce rigidez, dolor y disfunción en la articulación glenohumeral. Como definición oficial por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos se trata de “una condición de severidad variable caracterizada por la pérdida gradual de la movilidad activa y pasiva del hombro en forma global en ausencia de alteraciones radiográficas”¹. Las bases fisiopatológicas están en constante discusión. Según muestras anatomopatológicas y estudios artroscópicos se sabe que es un proceso inflamatorio que produce adhesiones y fibrosis de la membrana sinovial. Algunos autores incluyen esta enfermedad dentro de un tipo de algoneurodistrofia o síndrome de dolor regional complejo.

El complejo capsuloligamentoso glenohumeral es el principal protagonista en la fisiopatología de esta enfermedad pudiendo destacar el ligamento coracohumeral (LCH) y los ligamentos glenohumerales (LGH) superior, medio e inferior que van a tener especial importancia en la limitación de la movilidad.

Contexto epidemiológico

Se trata de una enfermedad con una prevalencia alta, pudiendo llegar a un 2-5% a nivel global. Típicamente afecta a personas en las décadas de los 50-60 años, afectando raramente a población menor de 40 años y con leve predominancia en mujeres. Lo sufre un 8-10% de la población con edad laboral. Suele aparecer de forma unilateral, aunque aumenta el riesgo de afectación en el hombro contralateral en los siguientes 5 años².

Etiología

La capsulitis adhesiva (CA) se clasifica clásicamente en primaria o secundaria. La CA primaria o idiopática aparece en pacientes sin antecedentes de lesiones traumáticas en el hombro. Se desconoce su origen y es más prevalente en pacientes con enfermedades metabólicas como diabetes mellitus, patología tiroidea o dislipemia. Además, estos pacientes presentan mayor severidad y mayor tasa y gravedad en las secuelas³.

La forma secundaria se presenta en pacientes con patología musculoesquelética en el complejo articular del hombro ipsilateral como fracturas, intervenciones quirúrgicas, patología de manguito rotador, etc.

Historia clínica

Se trata de una enfermedad autolimitada, con tiempos de evolución muy variables, que se presenta en 3 fases bien diferenciadas con una clínica específica en cada una de ellas. De cara al pronóstico y tratamiento es importante definir la capsulitis adhesiva como primaria o secundaria, así como establecer en que fase se encuentra de la misma (ver tabla 1).

Se describen como:

– Fase I: se caracteriza por la presencia de dolor intenso, de características inflamatorias, nocturno, en reposo y con el movimiento articular. Inicialmente no presenta restricciones de movilidad más allá de la limitación por el dolor. En ocasiones, es difícil establecer un diagnóstico preciso en esta fase. Los pacientes suelen consultar en servicios como atención primaria o urgencias con motivo de dolor articular intenso y generalmente atraumático. Se debería mostrar especial atención a pacientes diabéticos, con hipotiroidismo y con otras patologías asociadas, que muestren omalgia de tipo inflamatoria aunque no presenten patología traumática previa. Duración aproximada 2-9 meses.

– Fase II: en esta fase el dolor pierde protagonismo, se presenta como dolor de características mecánicas, habitualmente en todos los rangos articulares y desaparece en reposo. Cabe destacar la presencia de rigidez articular real, y no limitación por dolor, con un tope rígido en la exploración (ver exploración física). La limitación articular en esta fase es muy variable según el tiempo de evolución, las caraceterísticas del paciente o el control del dolor.  Duración aproximada 4-12 meses

– Fase III: en el curso final de la enfermedad es común presentar una resolución completa o casi completa del dolor, pudiendo quedar molestias residuales en movimientos articulares extremos. La limitación de la movilidad, que alcanza su pico de gravedad en la Fase II, presenta mejoría progresiva en esta fase. El pronóstico de recuperación de la movilidad es variable y es dependiente de factores relacionados con el paciente e intrínsecos de la propia enfermedad.  Duración aproximada 12-42 meses.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección.

Valoraremos signos de atrofia muscular presente en algunas neuropatías (Síndrome Personage-Turner, neuropatía axilar, neuropatía herpética…), de discinesia escapular o signos de traumatismos. Estos signos estarán ausentes en la capusilitis adhesiva pero son importantes en el diagnóstico diferencial.

Balance articular

Con el paciente en decúbito supino, para evitar compensaciones y posturas anómalas que puedan falsear el rango articular, valoraremos tanto el balance pasivo como el activo. Es de especial importancia valorar que ambos balances estarán limitados en un arco similar y con un tope rígido, no elástico doloroso. La rotación interna limitada suele ser uno de los primeros arcos de movilidad en afectarse. La rotación externa es un arco de movilidad que se afecta en gran medida durante la evolución de la enfermedad.

Arrastre escapular precoz

Durante la valoración de la abducción del hombro, es importante palpar la escápula durante su recorrido en la elevación del brazo. Se dice que el arrastre escapular precoz es un signo muy sugerente de capusilitis adhesiva, y esto lo vamos a valorar cuando la lateralización de la escápula es palpable incluso a partir de los 60-70º. Esto ocurre por un compromiso de espacio entre la cabeza humeral y un receso axilar pobre debido a una fibrosis del ligamento glenohumeral inferior.

Maniobras resistidas

Las realizaremos cuando existan dudas diagnósticas con otras entidades. Cuando hablamos de capsulitis adhesiva, todas las maniobras resistidas pueden llegar a ser falsamente positivas debido a la irritación pericapsular.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la capsulitis adhesiva es eminentemente clínico, mediante anamnesis y exploración física donde se evidencia rigidez con limitación articular en todos los rangos articulares de severidad variable. La localización del dolor suele ser imprecisa, señalando un dolor generalizado o en “C” en la articulación glenohumeral. Cabe destacar en la exploración física la presencia de arrastre escapular precoz como signo directo de rigidez en la articulación glenohumeral al imposibilitarse la disociación de movimientos entre articulación glenohumeral y escapulotorácica. En muy limitadas ocasiones son necesarias pruebas de imagen, que nos ayudarían a descartar patología subyacente que provocara limitación articular como por ejemplo fracturas o artrosis glenohumeral avanzada. Autores como Chi et al⁴, señalan algunos hallazgos anatómicos como signos indirectos de capsulitis adhesiva como son engrosamiento del ligamento coracohumeral o del receso axilar.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección dependerá fundamentalmente de la clínica y el estadio en el que se encuentre el paciente (tabla 1). De esta manera, es clave recalcar la importancia de un buen control del dolor, que es protagonista en fases iniciales, tanto desde el punto de vista paliativo como fisiopatológico, al ser considerado por algunos autores una entidad más dentro de los síndromes de dolor regional complejo (SDRC).

1. Tratamiento del dolor

1.1 Analgesia oral

Primer escalón de tratamiento en cuanto al control del dolor. Generalmente el paciente ya ha realizado tratamiento oral cuando el paciente es valorado en consulta, ya sea mediante la prescripción por servicios de urgencias o atención primaria, como mediante automedicación. Es interesante considerar la realización de una técnica intervencionista cuando el dolor no se controle con medicación oral de 1º y 2º escalón, en pacientes con intolerancia/alergia a analgésicos vía oral o en pacientes con dolor muy intenso que se prevea una insuficente respuesta con analgésicos orales. Desde el punto de vista fisiopatológico se recomienda el uso de antiinflamatorios durante periodos cortos de tiempo combinado con otros analgésicos, salvo contraindicaciones a los mismos.

1.2 Infiltración intraarticular con corticoesteroides

Es considera un tratamiento eficaz en cuanto al control del dolor y reducción del componente inflamatorio sinovial a corto-medio plazo⁵. Se propone su aplicación de manera ecoguiada tanto por vía posterior como en el intervalo rotador en pacientes con dolor mecánico, generalmente en fase II, que no suelen tolerar la movilización articular en consulta. Es una técnica con una baja incidencia de efectos secundarios y accesible, aunque se recomienda el uso de guía ecográfica, es posible su realización por guía anatómica. El corticoide más extendido en la literatura es la triamcinolona 40mg/ml, pudiendo infiltrar 1ml de corticoide disuelto en anestésico local o suero salino.

1.3 Bloqueo nervioso

La articulación glenohumeral recibe inervación sensitiva de los nervios supraescapular y axilar o circunflejo. Ambos nervios se encargan de la recogida de la sensibilidad dolorosa en el 70% y 30% respectivamente. La realización de un bloqueo anestésico en estos nervios es interesante en pacientes con un dolor intenso, en reposo e invalidante, generalmente en estadio I. Se trata de una técnica con un grado mayor de complejidad por lo que se recomienda el uso de guia ecográfica en todos los casos.

Por su mayor inervación sensitiva, se puede optar por realizar un único bloqueo del nervio supraescapular con anestésico local a concentraciones óptimas para evitar el bloqueo nervioso motor.

1.4 Radiofrecuencia pulsada

Consiste en la aplicación de una corriente eléctrica en forma de pulsos a través de una aguja que se encuentra cercana al nervio diana y que va a provocar una lesión transitoria o una “neuromodulación” en éste. Esta terapia física provoca alivio del dolor sin dañar las fibras motoras del nervio durante un tiempo mayor al bloqueo nervioso⁶. La utilizaremos en los casos donde el control del dolor no es suficiente o se controla durante un corto plazo de tiempo tras el bloqueo nervioso. Se puede realizar sobre nervio supraescapular, nervio axilar o ambos. Según algunos autores el efecto puede durar entre 6 meses y 1 año.

2. Tratamiento de la rigidez

2.1 Fisioterapia

Sigue siendo el pilar básico de tratamiento cuando hablamos de rigidez. Si bien la capsulitis adhesiva tiene un curso autolimitado, en ausencia de tratamiento fisioterápico, la recuperación se puede prolongar más allá de 3 años e incluso presentando peores resultados en cuanto a la movilidad final.

Habitualmente se realizan ejercicios de flexibilización y ganancia de rango articular. Según autores como Jain y cols⁷ la fisioterapia motora y la realización de ejercicios aprendidos en domicilio, resultó ser efectivo para disminuir el dolor, mejorar el rango de movilidad y evitar recaídas en los pacientes durante las fases 2 y 3 de la enfermedad.

Según la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) la elevación autoasistida del brazo, rotación externa asistida, aducción cruzada y la rotación interna autopasiva o mantenida con toalla, son ejercicios de flexibilización adecuados para realización en domicilio (figura 1).

2.2 Hidrodilatación

Consiste en el acceso al interior de la cápsula articular, como de una infiltración intraarticular se tratase, con el objetivo de introducir líquido, normalmente suero fisiológico, para generar un efecto mecánico en la cápsula, y no químico, que nos permita aumentar el volumen de la articulación y disminuir la rigidez.

La realización de esta técnica está propuesta como segunda línea dentro del tratamiento de la rigidez en la capsulitis adhesiva. La realizaremos en aquellos pacientes en fase 3 donde a pesar de un adecuado control del dolor y un correcto tratamiento fisioterápico, no se logran los objetivos de movilidad articular o no existe mejoría a lo largo de las sesiones. Al ser una técnica dolorosa, se recomienda realizar un bloqueo nervioso previo. Utilizaremos jeringas de 10cc con suero fisiológico para realizar la distensión capsular. De acuerdo a las variabilidad anatómica entre pacientes, no recomendamos un volumen concreto, si no que se valorará en función de la tolerancia a la técnica y la capacidad de aceptar volumen por parte de la articulación.

Vía posterior⁸

Es la vía clásica de acceso, de igual manera que la infiltración intraarticular, nos permite acceder mediante guía ecográfica al espacio intracapsular posterior y provocar el efecto mecánico deseado. Es una técnica especialmente eficaz para mejorar el rango articular en rotación interna.

Vía anterior⁹

Se propone recientemente la vía de acceso a la articulación a través del intervalo rotador, sobre del ligamento coracohumeral, como una vía con muy buenos resultados (figura 2). La recomendamos en aquellos pacientes con una rigidez predominantemente en rotación externa del hombro.

2.3 CIRUGÍA

Según la literatura¹⁰, se propone en un 10% de los casos en los que hay una mala evolución a pesar del tratamiento conservador. La técnica quirúrgica de elección consisten en una liberación capsular artroscópica (ACR) y/o descompresión subacromial (ASD). Según Dattani et al, es una técnica coste-efectiva, que produce una mejoría de la funcionalidad a los 6 meses así como mejoría de la calidad de vida (EQ-5D). Al tratarse de una técnica invasiva y de rescate, debemos tenerla en cuenta en aquellos pacientes en los que se espera una capacidad funcional alta y no han cumplido los objetivos en cuanto a movilidad articular.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Según se propone en el apartado anterior, este es nuestro esquema de tratamiento propuesto (figura 3) para un especialista en Medicina Fisca y Rehabilitación de acuerdo a la experiencia clínica propia y la evidencia científica encontrada en la literatura. Este artículo no pretende ser una guía clínica objetiva, si no una propuesta de manejo clínico según opiniones subjetivas de profesionales.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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7. Jain TK, Sharma NK. The effectiveness of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: a systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(3):247-73. doi: 10.3233/BMR-130443. PMID: 24284277.
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9. Elnady B, Rageh EM, Hussein MS, Abu-Zaid MH, Desouky DE, Ekhouly T, Rasker JJ. In shoulder adhesive capsulitis, ultrasound-guided anterior hydrodilatation in rotator interval is more effective than posterior approach: a randomized controlled study. Clin Rheumatol. 2020 Dec;39(12):3805-3814. doi: 10.1007/s10067-020-05131-2. Epub 2020 May 8. Erratum in: Clin Rheumatol. 2020 Oct 15;: PMID: 32385765; PMCID: PMC7667953.
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