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Características clínicas del melanoma amelanótico

Características clínicas del melanoma amelanótico

Autor principal: Diego Andrés Vargas Celaya

Vol. XVIII; nº 8; 397

Clinical characteristics of amelanotic melanoma

Fecha de recepción: 19/03/2023

Fecha de aceptación: 13/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 397

Autor principal: Diego Andrés Vargas Celaya

Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica.

Conflicto de interés: sin conflictos

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El melanoma amelanótico cutáneo es un subtipo poco frecuente de melanoma que se caracteriza por ausencia o poca pigmentación, siendo de difícil detección y confundiéndose con otro tipo de lesiones. Se ha creído que su agresividad se debe al atraso de su diagnóstico, pero diferentes estudios han comprobado que tiene características que difieren del melanoma pigmentado que por distintos mecanismos proteicos o de señalización celular tiende a ser de peor pronóstico y de crecimiento más rápido. Por estas razones, la supervivencia global será más pobre. Su presentación puede variar, siendo la mas frecuente el subtipo rojo, la ubicación será variado según el sexo y la raza, siendo la ubicación mas frecuente en zonas expuestas al sol como son la cara, tórax y brazos.

Palabras clave: melanoma, melanoma amelanótico, diagnóstico, dermatoscopia, melanina

ABSTRACT

Cutaneous amelanotic melanoma is a rare subtype of melanoma that is characterized by little or no pigmentation, making it difficult to detect and being confused with other types of lesions. It has been believed that its aggressiveness is due to the delay in its diagnosis, but different studies have verified that it has characteristics that differ from pigmented melanoma which, due to different protein or cell signaling mechanisms, tends to have a worse prognosis and faster growth. For these reasons, overall survival will be poorer. Its presentation may vary, being the most frequent the red subtype, the location will be varied according to sex and race, being the most frequent location in areas exposed to the sun such as the face, thorax and arms.

Keywords: melanoma, amelanotic melanoma, diagnosis, dermoscopy, melanin

INTRODUCCIÓN

El melanoma amelanótico (MA) es una variable poco frecuente y de difícil diagnóstico, siendo un subtipo de melanoma que se presenta del 2 al 8 % de los casos, del cual se caracteriza por tener ausencia o poca presencia de pigmentación en la evaluación histopatológica o dermatoscópica.  Por lo que es un reto su diagnóstico clínico, ya que convencionalmente no se puede detectar con el algoritmo ABCDE, por estas razones es que la supervivencia es más pobre ya que se encuentra en estadios mas avanzados al momento del diagnóstico. Como criterios para definirlo debe consistir con melanina en menos del 5% de las células tumorales en examen histológico (3,13,14,).

Se ha relacionado que portan una variante del gen receptor de melanocortina 1 (MC1R) vinculadas al pelo rojo, tiende a ocurrir en zonas expuestas al sol y puede aparecer como maculas en su inicio y en estadios tardíos puede infiltrar y crecer como placas rojizas simulando lesiones inflamatorias benignas, por lo que se verá afectado en pacientes con un fenotipo de piel sensible al sol, color cabello rojo y queratosis actínica (15).  La supervivencia específica es peor en el MA que para el melanoma pigmentado, siendo la supervivencia específica del melanoma amelanótico a 5 años del 88 % (95 % IC, 84 %-92 %) y del 95 % (95 % IC, 94 %-96 %) en melanoma pigmentado (12).

El poder establecer un adecuado manejo en este tipo de melanoma depende de una colaboración multidisciplinaria para su detección, a partir de la atención primaria al detectar lesiones atípicas, seguido de una biopsia adecuada, hasta el diagnóstico por parte del patólogo con estudios inmunohistoquímicos y marcadores genéticos.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente trabajo es de revisión bibliográfica con fines de actualización enfocándose en la clínica y diagnóstico de esta enfermedad, haciendo uso de diferentes artículos publicados en distintos bases de datos de información científica como Pudmed, NCBI, Scielo, Google Scholar. Se utilizó los siguientes términos para la búsqueda: diagnóstico, distribución, clínica, genética de melanoma amelanótico. Se hizo revisión de 20 artículos médicos, del cual se seleccionó 15 para la realización de esta revisión.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Su patogenia todavía no esta clara, sin embargo, es un tumor raro con gran potencial de malignidad. Su gran diferencia con el melanoma melanótico es su biología celular que se basa en la melanogénesis, procesos controlados por tirosinasa. El proceso de síntesis de melanina tiene lugar en los melanosomas, donde el precursor de la melanina, la tirosina, sufre reacciones de hidroxilación y oxidación posteriores. En un estudio con hámsteres se observo que la falta de síntesis de melanina repercutió a una mayor tasa de crecimiento tumoral y una supervivencia más corta del animal (10).

La disminución de proteínas relacionadas con la pigmentación se ve relacionado con el aumento de integrianas como la alfa-6 que se expresa en mayor cantidad en MA, por lo que su mayor expresión puede estar asociado a un fenotipo más agresivo (7).

Las variables que se relacionan con el MA son la frecuencia mayor en adultos mayores de 50 años siendo los hombres más afectados, pero en edades tempranas predominaba sexo femenino, presentación principal nodular, aumento del grosor de Breslow, elastosis solar severa y ausencia de nevus coexistente, con afectación principal de la cara y las extremidades, excepto en los asiáticos que la zona más común es en partes acrales.

La ubicación difiere según el sexo, con predilección por las extremidades en mujeres y el tronco los hombres. Aparecen en zonas muy expuestas al sol como maculas o placas que hay que diferenciarse con otros diagnósticos como enfermedad de Paget o Bowen, queratosis actínica, carcinoma basocelular. A veces se acompaña con un rubor sutil o borde pigmentado alrededor de la lesión y a pesar de tener ausencia de melanina puede presentar otros colores como color de la piel, rojos, rosados o eritematosos (3, 8,12).

El Subtipo rojo generalmente aparece como un nódulo rojo o rosado y conforma casi el 70% de los MA y puede comprender del 4 al 10 % de los melanomas primarios. Este subtipo se caracteriza por tener un diámetro menor y una fase de crecimiento vertical prevalente, siendo más invasivo y rápido que las lesiones pigmentadas.  Se ubican comúnmente en las extremidades principalmente, mientras que el resto estaba ubicado en la espalda, el tronco y la cabeza/cuello (6).

También cabe resaltar que se han reportado casos atípicos, como por ejemplo en un estudio que se reportó cáncer de cérvix que se diagnosticó en estadio avanzado con múltiples metástasis y al no responder a quimioterapia, se revaluó aplicando estudios inmunohistoquímicos diagnosticando al final melanoma amelanótico (9). Otras ubicaciones son las acrales que abarca áreas palmares, subungueal y plantar siendo esta la más afectada y su presentación clínica fue lesión tipo angioma asemejándose a lesiones vasculares y granuloma piógeno; el segundo aspecto de la presentación acral es su supervivencia a 5 años que fue de 49.2%, menos comparado a melanoma acral pigmentado que fue de 77.4% y tienden a ulcerar con mayor frecuencia y tener un mayor grosor de Breslow (2).

Los pacientes con MA tienen mas probabilidad de recibir radioterapia, quimioterapia o inmunoterapia, esto debido a estadios tardíos en que se diagnóstica y al tener más probabilidad de tener enfermedad metastásica.  Por lo que tienen menos posibilidad de cirugía como tratamiento.

DIAGNÓSTICO

A diferencia del melanoma pigmentado el MA carece de melanina por lo que su diagnóstico erróneo con otras lesiones de piel es muy común, conllevando a un atraso en el tratamiento de este cáncer de piel atípico. El tamizaje de rutina de lesiones sospechosas en la piel debe comenzar desde el sexo, la edad, antecedentes familiares de melanoma, número y ubicación de las lesiones, tiempo de aparición, y descripción de cualquier cambio que haya tenido en el tiempo.

Los criterios “ABCD” (Asimetría, Irregularidad del borde, Variación de color, Diámetro >6 mm) se usa en el diagnóstico y la detección del melanoma maligno. No obstante, se propuso agregar el “EFG” (elevado, firme y creciendo progresivamente en un mes) (6).

Las características dermatoscópicas que se encontraron con mayor frecuencia son pigmentación irregular, regresión de estructuras, velo azul-blanquecino, así como patrones vasculares como áreas lechosas-rojas, manchas lineales irregulares o la combinación de vasos punteados e irregulares (1,8).

El gold standar para el diagnóstico sigue siento la histología e inmunohistoquímica. Los marcadores de uso frecuente son S100, Melan-A, HMB-45, tirosinasa,MITF y ki-67, siendo el S100 el marcador más sensible. El MA pueden ser negativos para la tinción HMB-45, ya que este se correlaciona bien con el contenido de melanina (3).

Según los recientes estudios han encontrado biomarcadores que podrían predecir un comportamiento metastásico de las células amelanóticas en las primeras etapas del desarrollo del tumor y, por lo tanto, servir en el pronóstico del melanoma. En un estudio se encontró que varias proteínas que muestran una mayor expresión en las células de MA en comparación con las células pigmentadas, fueron AHNAK, PLEC, FN1, ANXA1, ASPH, MYOF, THBS1, EPHA2, ITGA6, ITGA5 , FSCN1, TGM2, ACTN4 y CAPN2 , por lo que un futuro se podrían implementar para valorar la agresividad del cáncer(7).

CONCLUSIÓN

La edad y la piel expuesta al sol son los principales factores de riesgo, además que la tasa de supervivencia y la respuesta a tratamiento es menor comparado a melanoma pigmentado. Tienen menos probabilidad de ser extirpada quirúrgicamente y puede tener mayor riesgo de enfermedad sistémica metastásica al momento de la presentación.  Las características clínicas utilizadas habitualmente para diagnosticar el melanoma, ya se la pigmentación periférica, la ulceración y la asimetría, no son realmente útiles para diagnosticar el tipo amelanótico, por lo que, la historia clínica y el examinar toda lesión serán muy importantes para el diagnóstico y tratamiento oportuno. Se debe tomar en cuenta todas las posibles presentaciones del MA ya que puede simular otras lesiones benignas o malignas por la ausencia de la pigmentación.

BIBLIOGRAFÍA

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