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Características clínicas y pronóstico en las mujeres embarazadas con infección por SARS-COV-2 en hospital de tercer nivel de México

Características clínicas y pronóstico en las mujeres embarazadas con infección por SARS-COV-2 en hospital de tercer nivel de México

Autor principal: Zomar Roberto Fuentes Astidullo

Vol. XVII; nº 19; 776

Clinical characteristics and prognosis in pregnant women with SARS-COV-2 infection at a third level hospital of México

Fecha de recepción: 12/09/2022

Fecha de aceptación: 10/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 776

Autores:

Zomar Roberto Fuentes Astidullo

Ginecología y Obstetricia

Médico del Staff del Centro Médico ABC

Rodrigo Ayala-Yañez    

Jefe de enseñanza de Ginecología y Obstetricia del Centro Médico ABC

Ginecología y Obstetricia

Médico del Staff

Jane Nemer Yaspik

Médico General

Centro Médico ABC

Ezequiel Delgado Vargas

Médico General

Centro Médico ABC

Alberto Lira Lucio

Médico General

Centro Médico ABC

Mayra D. González Garza.

Residente de Ginecología y Obstetricia

Centro Médico ABC

María Gudalupe Quintero Del Real

Residente de Ginecología y Obstetricia

Centro Médico ABC

Montserrat Malfavón Farías

Residente de Ginecología y Obstetricia

Centro Médico ABC

Lugar

Centro Médico ABC

Av. Carlos Fernández Graef 154, Santa Fe, Contadero, Cuajimalpa de Morelos, 05330 Ciudad de México. México.

Resumen:

La infección por el virus SARS-CoV-2 es un problema de salud a nivel mundial. Las mujeres embarazadas han sido un grupo de riesgo para infecciones respiratorias históricamente y en especial durante los brotes epidémicos por integrantes de la familia de Coronavirus. La vulnerabilidad de este grupo durante el brote mundial de SARS-CoV-2 ha sido motivo de debate. En este estudio demostramos que las mujeres embarazadas reportadas en el sistema de salud mexicano con COVID19 presentan mayor prevalencia de formas graves de la enfermedad en comparación de las mujeres no embarazadas en edad reproductiva, y estas formas se asocian a la presencia de comorbilidades durante el embarazo.

Palabras clave: infección SARS-CoV-2, infección por SARS-CoV-2 y embarazo, embarazo y COVID en México

Abstract:

SARS-CoV-2 virus infection is a global health problem. Pregnant women have historically been a risk group for respiratory infections and especially during epidemic outbreaks by members of the Coronavirus family. The vulnerability of this group during the global outbreak of SARS-CoV-2 has been the subject of debate. In this study, we demonstrate that pregnant women reported in the Mexican health system with COVID19 have a higher prevalence of severe forms of the disease compared to non-pregnant women of reproductive age, and these forms are associated with the presence of comorbidities during pregnancy.

Keywords: SARS-CoV-2 infection, SARS-CoV-2 infection and pregnancy, pregnancy and COVID in Mexico

Correspondencia:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

Históricamente las emergencias sanitarias han puesto en alto riesgo la integridad física y emocional del personal de salud. (1) Durante la epidemia de SARS el 2004 se reporto una tasa de ataque de hasta 50% del personal de salud. (2) Por lo cual las instituciones deben de tener prioridad en atender las necesidades del personal hospitalario (médicos y enfermeras). En diciembre del 2019, la provincia de Hubei, China notifico un brote de 47 casos de neumonía atípica acompañada de insuficiencia respiratoria severa con asociación epidemiológica al mercado de mariscos de la ciudad de Wuhan. Estudios posteriores de secuenciación de nueva generación identificaron la estructura genética de este nuevo agente patógeno, el cual fue nombrado Novel Coronavirus (2019-nCoV). El 30 de enero del 2020 la enfermedad por infección de 2019-nCoV (COVID-19) fue declarada una emergencia de salud publica de importancia internacional y una pandemia. México recibió el primer reporte de un caso confirmado de un paciente con infección con coronavirus el 28 de febrero. (6) hasta el día 8 de abril del 2020 se registraron 3,181 casos acumulados y 174 defunciones, teniendo una tasa de letalidad de 5.46%, siendo declarada emergencia nacional por la secretaria de salud. (7)

Infección por Coronavirus

El Coronavirus de tipo 2 causante del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2) es un coronavirus asociado a la COVID-19, infección de origen respiratoria descrita en 2019 por el brote de una serie de casos de infección respiratoria con alta contagiosidad y necesidad de soporte ventilatorio temprano en la provincia de Wuhan, Hubei China. La neumonía ocasionada por COVID-19 es una enfermedad altamente contagiosa considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una emergencia de salud. (1,2)

Epidemiología:

La infección por SARS-CoV-2 ha sido la causante de una de las epidemias más grandes de la historia humana, con una tasa de crecimiento amplia que hasta el 2021 ha infectado a más de doscientos millones de personas a nivel mundial, con mas de cuatro millones de muertes, representando un porcentaje de mortalidad de aproximadamente el dos por cierto a nivel mundial. (3) Según reportes del mapa de registro epidemiologico global del hospital de John Hopkins, en México se han presentado aproximadamente 4 millones de casos confirmados, representando al 3.8% de la población, con doscientos ochenta mil defunsiones asociadas a la COVID-19, representando en nuestro país una letalidad de 0.07 en México, siendo esta tres veces superior a la internacional de 0.02. (4) La COVID-19 ha tenido un gran impacto en México desde su primer caso. México fue uno de los primeros países en establecer mecanismos de vigilancia epidemiológica para COVID-19 y estrategias de contención para evitar la importación de nuevos casos. Sin embargo, la complejidad del país y las dinámicas sociales han impedido controlar por completo la pandemia en México.

Características clínicas de la infección por SARS-CoV-2

Las características clínicas de los pacientes con COVID-19 han sido descritas ampliamente a nivel global en revisiones sistemáticas. Actualmente se considera  al COVID-19 no solo una enfermedad de origen respiratorio, sino un síndrome completo multisistémico con síntomas a nivel respiratorio, gastrointestinal, afección al sistema cardiovascular, al sistema nervioso central, y al sistema hematológico con repercusiones a corto y largo plazo, siendo descritas las complicaciones y secuelas posteriores a un año de la infección inicial (8-11).   Entre los principales síntomas asociados a la infección por coronavirus se encuentran: cefalea, diarrea, náuseas, vómito, dolor abdominal, disnea, alteración de las funciones mentales superiores, anosmia, alteración en la concentración, estados complejos como hipercoagulación con eventos trombóticos cardiorrespiratorios y cerebrales, tromboembolia pulmonar y síndrome de distrés respiratorio agudo, sin embargo, una gran proporción de pacientes se mantienen asintomáticos durante la infección aguda. La Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo estima que la prevalencia de diabetes en embarazadas podría ser de hasta el 30%, siendo mayor que la media internacional y colocando a este grupo en nuestra población con mayor probabilidad de presentaciones graves (12)

Asimismo, se han descrito las características y desenlaces de pacientes mexicanos incluidos en el Estudio de Vigilancia Epidemiológica de COVID-19 de México , el cual, ha incluido miles de pacientes mexicanos con COVID-19 (13). Sin embargo, este estudio no recolecta parámetros de laboratorio o información detallada sobre el manejo de los pacientes (requerimientos de oxígeno y modalidades de ventilación,fármacos, duración de estancia hospitalaria, entre otros). (14)

La infección de SARS-CoV-2 durante el embarazo

Pocos estudios han evaluado ampliamente la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo, y un gran número de las investigaciones se basan en estudios epidemiológicos, mientras que se ha declarado alarma ante la Organización Mundial de la Salud (OMS), por esta situación ante la inquietud sobre la seguridad de los tratamientos empleados así como la participación de la mujer embarazada en los ensayos clínicos para la vacunación por SARS-CoV-2 (14). La incidencia de la infección por SARS-CoV-2 en embarazadas es menor en comparación a grupos de alto riesgo, como: personas con obesidad, diabetes, hipertensión arterial sistémica, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras complicaciones. (14) Sin embargo, en un análisis epidemiológico usando los datos de la secretaría de salud, Lira-Lucio et al demostraron que al comparar a mujeres embarazadas con mujeres en edad reproductiva, la severidad de la infección por SARS-CoV-2 fue mayor en las mujeres embarazadas. En este estudio epidemiológico 33% de las embarazadas requirieron hospitalización, 2.4% ameritaron intubación orotraqueal, 3.6% fueron ingresadas a unidades de cuidados críticos en comparación con solo 1.3% de las mujeres no embarazadas. Los principales factores asociados a severidad fueron el antecedente de tabaquismo y diabetes en las embarazadas (13).

Los síntomas en las mujeres embarazadas no parecen cambiar en cuanto a frecuencia y tipo en comparación a otras poblaciones, siendo los principales: tos en el 40%, fiebre en el 40%, disnea en un 20% y mialgias en el 19%. (15).

En la forma severa se requieren consideraciones especiales como colocar en prono, se debe establecer un monitoreo hemodinámico invasivo (acceso venoso central y línea arterial), asegurar la vía aérea, almohadillas para apoyar abdomen grávido, mantener la tocodinamometría y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) (15).  Además, durante la atención y realización de procedimientos en embarazadas es necesario implementar guías de atención para evitar el número de contagios de la enfermedad al personal de salud y mejorar la calidad de la atención, así como la modificación de los protocolos del manejo de la vía aérea en este grupo (5, 16,17)

Planteamiento del problema

La infección por SARS-COV-2 es una enfermedad multisistémica con afectación a múltiples órganos. Las mujeres embarazadas por sus características fisiológicas de adaptación al embarazo sufren procesos de disminución de la función respiratoria, compromiso cardiovascular, así como una alteración de las funciones hematológicas e inmunes que las ponen como un grupo de riesgo ante infecciones de origen respiratorio junto al binomio materno fetal (18). Historicamente, los grupos vulnerables como las enfermeras, han tenido deficiencias en la atención médica; referente a las embarazadas se ha reportado comprometida la vigilancia del desarrollo fetal así como la atención temprana de las complicaciones del embarazo con un aumento de la muerte materno-fetal. La infección por virus de la familia coronaviridae ha demostrado afectar con mayor severidad  a mujeres embarazadas mientras que los virus respiratorios como el virus de la influenza, tienen mayor tasa de letalidad en esta población (2,19). Actualmente no se reconoce a la mujer embarazada como un grupo de riesgo ante la infección por SARS-CoV-2, al no pertenecer a los grupos con mayor mortalidad como los adultos mayores, personas con obesidad, diabetes, enfermedad renal, neumópatas e hipertensos; estudios epidemiológicos en mexicanos han demostrado que aquellas mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de complicaciones, necesidad de intubación orotraqueal, ingreso a unidades de cuidados críticos y defunción en comparación con mujeres del mismo grupo etario con infección por SARS-CoV-2.

Justificación

La mortalidad materno-infantil es uno de los principales determinantes de la salud establecidos por la OMS. Las enfermedades infecto contagiosas son de las principales causas de mortalidad materna junto a la violencia contra la mujer y la hemorragia en el embarazo en países en vías de desarrollo. Si bien, la atención en salud de las mujeres embarazadas es un derecho, la identificación de aquellas que tienen mayor predisposición a presentar un peor pronóstico es una prioridad ante una situación de crisis que compromete a los grupos más vulnerables. Las mujeres embarazadas son un grupo de riesgo a presentar formas severas de infección por virus respiratorios como virus de la influenza y otros virus de la familia de los coronaviridae (12). Si bien, el embarazo no parece ser un factor de riesgo para la infección para SARS-CoV-2, si parece ser un determinante en el desenlace de aquellas mujeres embarazadas quienes adquieren la enfermedad y tienen comorbilidades preexistentes como hipertensión arterial sistemica o asma. El hospital donde se realizó el estudio, es una institución que permite la identificación temprana, ya que cuenta con protocolos de salud enfocados a la protección de la mujer y el producto, el diagnóstico temprano de mujeres embarazadas infectadas por SARS CoV-2 ofrece a esta población la posibilidad de identificar aquellos factores asociados a un mal pronostico en la progresión de la infección.

Diseño del estudio

Se realizó un estudio transversal de los expedientes clínicos de todas las pacientes embarazadas atendidas en el el departamento de Ginecología y Obstetricia del Centro Médico ABC de la Ciudad de México, con diagnóstico de Infección por SARS-CoV-2 en el Sistema electrónico de Registros de Laboratorios TIMSA y OnBase. Se incluyeron aquellas mujeres con expediente clínico completo, embarazadas con diagnóstico por prueba PCR-RT positiva tomada en el mismo centro médico. Se excluyeron aquellas mujeres con diagnóstico realizado por prueba rapida de antígenos, con diagnóstico clínico o estudio de imagen como tomografía axial computarizada, radiografía de tórax o ultrasonido pulmonar, mujeres que no contaran con expediente clínico completo, el proceso de selección de las pacientes se muestra en la (fig. 1).  Se realizó el registro de los datos obtenidos en una base de datos electrónica en el programa de Microsoft Excel, MacOs 2020.

Selección de participantes

Criterios de inclusión.

  • Mujer
  • Embarazada
  • Cursando embarazo de cualquier edad gestacional
  • Antecedente de toma de muestra PCR-RT para SARS-CoV-2
  • Se atendió en el Centro Médico ABC I.A.P en la Ciudad de México (Hospital de tercer nivel de México)

Criterios de exclusión

  • Pacientes con expediente incompleto
  • Mujeres cuya resolución del embarazo no este programada para ser atendido en el Centro Médico ABC I.A.P en la Ciudad de México (Hospital de tercer nivel de México).
  • Casos sospechosos sin confirmación por PCT-RT para SARS-CoV-2.

RESULTADOS

Durante el periodo comprendido entre marzo 2020 y  junio del 2021 se encontraron 59 mujeres embarazadas con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2.   Un registro fue eliminado del estudio por no contar con más del 80% de las variables de estudio. De las 58  mujeres restantes 46 contaban con diagnóstico confirmado por PCR-RT y una contaba con diagnóstico por prueba de antígenos. Pese a que la PCR-RT no demuestra infección actual por SARS-CoV-2 ya que se han encontrado reportes de hasta 3 meses del tiempo de negativización posterior a la infección y de pacientes críticos por lesiones por SARS-CoV-2 con PCR-RT negativa, esta prueba se sigue considerando el “Estándar de Oro” para su diagnóstico, dada su alta sensibilidad y especificidad en comparación de otras pruebas, su rápida toma, bajo costo  y tiempo de  obtención de resultados en comparación con otras pruebas, para fines del presente estudio se utilizó como prueba diagnóstica la PCR-RT por tratarse de la prueba más empleada y la prueba de antígenos por su alto valor predictivo positivo en etapas tempranas de la infección.  Cuatro sujetos fueron eliminados del estudio por presentar diagnóstico por presencia de anticuerpos,  ya que este estudio determina el antecedente de contacto con SARS-CoV-2 , sin embargo, no necesariamente este fue durante el puerperio, los estudios reportan su positividad en sujetos expuestos a otros miembros de la familia de los coronavirus diferentes al SARS-CoV-2.  Seis sujetos  fueron eliminados por contar con diagnóstico clínico-epidemiológico, sin presentar  prueba confirmatoria del diagnóstico.  Solo un total de 48 pacientes embarazadas con infección por SARS-CoV-2, atendidas en el periodo de tiempo de estudio cumplieron con los criterios de selección y exclusión del estudio.

Características demográficas

Las características demográficas de las mujeres embarazadas con SARS-CoV-2 se muestran en la tabla 1.

La media de edad de las mujeres atendidas fue de 32.65 (5.704) años, interesantemente, en nuestra población la media de la población no presentó obesidad, con un índice de masa corporal media de 26.1%, los antecedentes más frecuentes en las mujeres con embarazo y COVID-19 fue el tabaquismo en el 30% y alcoholismo en el 30%. En el total de la población se presentó un caso de depresión en el embarazo y un caso de un paciente con diagnóstico de Síndrome de Gilbert (enfermedad hereditaria que se manifiesta por hiperbilirrubinemia con niveles elevados de bilirrubina indirecta en la sangre intermitente provocada por una deficiencia parcial de la enzima glucuroniltransferasa.)

La incidencia de diabetes e hipertensión en este grupo de estudio fue menor al 10% para ambas enfermedades. Mientras que para asma fue mayor, siendo de un 11%.

Los principales síntomas reportados en esta población fueron: Disnea en 4 (8.4%) mujeres, tos en 4 (8.4%), cefalea en 1 (2.1%), astenia en 3 (6.3%), adinamia en 3 (6.3%), solo 5 (10.5%) de las embarazadas requirieron uso de oxígeno y hospitalización para mantener la saturación periférica por arriba del 92%, de las cuales 2 (4.2%) requirieron alto flujo (> 5 L/min) las cuales fueron ingresadas a la unidad de cuidados críticos. No se reportaron fallecimientos y necesidad de intubación orotraqueal en ninguna de las mujeres embarazadas estudiadas. Las terapias más empleadas en aquellas sintomáticas fueron: Paracetamol en 9 (19.%),  antiinflamatorios no esteroideos en 3 (6.3%), sorprendentemente se empleó antibiótico en 8 (16.8%) de las embarazadas , esteroides en 3 (6.3%), solo una mujer empleó salbutamol, la cual coincide con el antecedente de asma, siendo la infección por SARS-CoV-2 la probable causa de desencadenar una crisis asmática.

Características fetales:

Solo se presentó una defunción fetal en la población de estudio, sin mortalidad materna. El peso medio al nacer fue de 3,042 gr con una talla de 50.0 cm, 42 (89%) de los productos presentaron un APGAR DE 9 al nacimiento con un aumento a 46 (98%) a los 5 minutos de 9, un 8.6% de los productos requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales sin presentar defunción.

Se consideró enfermedad severa aquellas embarazadas que requirieron ingresar a la unidad de cuidados críticos y moderada, aquellas que requirieron O2 suplementario o necesidad de ingreso hospitalario,  el 33% de las embarazadas con infección por SARS-CoV-2 se presentaron algunas de estas formas de la enfermedad (tabla 2)

DISCUSIÓN

El mayor riesgo de complicaciones en mujeres embarazadas por infecciones respiratorias se ha reportado previamente . (15). Hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio en una institución privada que analiza los datos nacionales disponibles en mujeres embarazadas y no embarazadas en edad fértil con COVID-19 en México. En este reporte describimos los factores asociados a mal pronóstico en embarazadas con infección por SARS-COV-2 así como los desenlaces en el neonato perinatales, como: peso, talla, APGAR. Los resultados obtenidos demostraron que las mujeres embarazadas y con diagnóstico con infección por SARS-CoV-2 tienen una alta incidencia de ingreso a unidad de cuidados criticos, en comparación con la proporción nacional en mujeres no embarazaras reportadas previamente, <0.04%. Nuestro estudio demuestra que las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles a complicaciones respiratorias y desarrollar neumonías graves; esto probablemente sea secundario a un estado de inmunosupresión por cambios adaptativos del embarazo (elevación del diafragma, aumento del consumo de oxígeno y edema de la mucosa del tracto respiratorio) siendo poco tolerantes a los mecanismos adaptadores de hipoxia, lo cual juega un papel importante en la mala evolución clínica de la infección (20).

Datos epidemiológicos muestran que la susceptibilidad, morbilidad y mortalidad de las mujeres embarazadas hacia las infecciones por virus aumentan significativamente en comparación con las mujeres no embarazadas en otras enfermedades respiratorias, en el brote de influenza durante 1957-1958, la mortalidad de las mujeres embarazadas fue del 10%, el doble que el de las mujeres no embarazadas (21);durante el brote de SARS en 2003, un hospital en Hong Kong informó un 30% de mortalidad materna en comparación con las mujeres no embarazadas donde no ocurrieron muertes (22).

  A diferencia de estudios previos las comorbilidades de estas pacientes con infección por SARS-COV-2 durante el embarazo difieren de las que presentan las mujeres no embarazadas en edad reproductiva con COVID-19 reportados en reportes previos (23).  Podemos sospechar que las comorbilidades aportan un riesgo en la presentación de la infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas. En este estudio se demostró que las mujeres con formas severas de la enfermedad tienen mayor incidencia de comorbilidades como hipertensión, obesidad, hipotiroidismo y tabaquismo en comparación de aquellas embarazadas con forma leve y moderadas. Ademas que presentan más de una de estas comorbilidades. Gergen et al. Observaron que el hipotiroidismo como unica comorbilidad no se asocia a peor pronostico en pacientes con COVID-19, sin embargo, en un metanalisis realizado por Ernesto L Schiffrin et al se observó que las patologías tiroideas como hipotiroidismo, tirotoxicosis, entre otras se asocian a una mayor mortalidad en pacientes con hipertensión y diabetes, datos similares al obtenido en este estudio (24).

La infección por SARS-CoV-2 empeorará el grado de dificultad respiratoria en esta población (2,19). Nuestros resultados demuestran que las comorbilidades presentan un papel importante en la forma de presentación de la enfermedad. Se observó que, en las mujeres con una forma leve, sólo el 64% presenta comorbilidades en comparación con el 100% de las mujeres con forma severa. No existe evidencia sobre si el control de las comorbilidades disminuye el riesgo de presentaciones severas, sin embargo así como en otras poblaciones de alto riesgo, se recomienda el mejor control de las mismas en mujeres embarazadas. Diversos estudios han reportado a las mujeres embarazadas sin mayor riesgo de infección de la enfermedad. La atención de las mujeres embarazadas en esta situación debe ser un trabajo multidisciplinario entre el servicio de ginecología, cuidados intensivos, anestesiología y enfermería para el mejor manejo de la paciente (2). Los principios de tratamiento en este grupo de pacientes incluyen: aislamiento temprano, terapia con oxígeno, evitar sobrecarga hídrica, estudio y manejo de infecciones sobre agregadas, considerando antimicrobianos de manera empírica, monitorización del bienestar fetal, ventilación mecánica temprana en falla respiratoria progresiva, planeación individualizada del nacimiento y abordaje multidisciplinario (25).

Este estudio presenta algunas limitaciones, al ser un estudio transversal y al no tener acceso a la información completa de las pacientes incluidas. Esto hace limitada la información disponible sobre las comorbilidades de las pacientes y la evolución del embarazo. (25) Sin embargo, es el primer estudio exploratorio de la situación actual de las mujeres embarazadas en nuestra población, siendo importante para el diseño de futuros estudios e implementación de técnicas que mejoren el pronóstico del binomio materno-fetal durante la fase epidémica de la enfermedad. En México las embarazadas tienen más riesgo de tener una forma grave de infección, por lo que es de suma importancia mantener una vigilancia estrecha de la paciente; considerar estrategias de detección para diabetes gestacional y el manejo de los factores de riesgo, así como la creación de un protocolo de manejo de la vía aérea adecuado para esta población (26).

Conclusión:

La gran mayoría de las mujeres que contraen COVID-19 durante el embarazo será asintomático o solo sufrirá una enfermedad leve. En los caso de mujeres que desarrollan casos mas graves no se han visto mayores tasas de ingreso en la UCI, ventilación invasiva en comparación con la población no gestante. Las mujeres hospitalizadas deben recibir atención multidisciplinaria con aportes de los responsables de la toma de decisiones y un tratamiento escalado temprano cuando sea necesario. Las mujeres que planean embarazarse o las que están embarazadas actualmente se les debe orientar y ofrecer la vacuna como medio de prevención.

Ver anexo

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