Síntomas y evolución
En general, los estudios revisados indican que hay diferencias significativas de género en cuanto a la sintomatología propia de la esquizofrenia, con una mayor presencia de síntomas negativos y desorganización en hombres, mientras que los síntomas afectivos son más comunes en mujeres (Ochoa, Usall, Cobo, Labad, y Kulkarni, 2012). Este predominio de la sintomatología negativa hace que los hombres presenten un hipotético mayor nivel de deterioro, por lo que la evolución de la enfermedad en las mujeres podría considerarse más benigna (Kaplan y Sadock, 2000). En un estudio reciente (Ramos-Loyo, Mora, Sánchez-Loyo y Medina, 2014) se corroboraron los datos anteriores, ya que los hombres puntuaban más alto en la subescala de síntomas negativos.
La sintomatología positiva se muestra más igualada en ambos sexos. Incluso en algunos aspectos como la conducta alucinatoria y la excitación las mujeres puntúan más alto. En cuanto a la sintomatología negativa, si bien no muestra grandes diferencias, siempre es superior en hombres que en mujeres, tanto en fase aguda como en la fase de evaluación (Ramos-Loyo et al., 2014). Del mismo modo, un reciente estudio longitudinal de 5 años de seguimiento en pacientes con esquizofrenia, confirmó que los niveles de sintomatología negativa eran más altos en hombres que en mujeres a lo largo del período temporal analizado (Thorup, Albert, Bertelsen, Petersen, Jeppesen, Le Quack, et al., 2014). Respecto al abuso de sustancias entendido como síntoma asociado a la psicosis, también las referencias suelen hacer mención a una mayor prevalencia en hombres que en mujeres (Usall, 2003). A pesar de que los datos expuestos son los que se aceptan como mayoritarios en la literatura especializada, existen evidencias de estudios que no encuentran diferencias significativas de género en lo que a sintomatología se refiere (Usall, Ochoa, Araya, Gost, Busquets et al., 2000). En cuanto a la conducta antisocial y la agresividad, aspectos ambos en íntima relación con el rol de género masculino, se ha reseñado que es un ítem edaddependiente en los varones: con una alta frecuencia antes de los 30 años y una mejor adaptación social a medida que aumenta la edad (Zamarro, 2010).
Un buen resumen de todo lo descrito hasta el momento se sintetiza gracias a los datos obtenidos por Chang y colaboradores, que llevaron a cabo un estudio con una muestra de 700 pacientes (360 hombres y 340 mujeres) con un primer episodio psicótico. Después de tres años de evolución, los hombres seguían presentando mayor sintomatología negativa, menos síntomas afectivos, mayor comportamiento agresivo y un ratio mayor de abuso de sustancias (Chang, Tang, Huj, Chiu, Lam, Wong, et al., 2011).
En cuanto a la evolución de la enfermedad, el género ha sido identificado como uno de los factores que influyen en el curso clínico, siendo las recaídas más frecuentes en hombres y las remisiones más usuales en mujeres (Haro, Ciudad y Alonso, 2008). En un estudio longitudinal de seguimiento a pacientes durante 20 años tras el inicio de la enfermedad (Grossman, Harrow, Rosen, Faull y Strauss, 2008) se evidenció un menor porcentaje de actividad psicótica en las mujeres a lo largo del curso de la enfermedad y una mejora significativa a los 20 años de evolución, mejoras que no se observaron en el grupo de los hombres. El 61% de las mujeres frente a sólo el 41% de los hombres mostró algún período de recuperación en algún momento.
De la misma forma, las mujeres tienen menos ingresos que los hombres y la media de estancia también es menor que en los varones. Se manejan cifras de en torno a 40 días de ingreso para los hombres, frente a sólo 5.8 días de media para las mujeres (Usall, Ochoa, Araya y Márquez, 2003). Esta desigualdad podría estar relacionada con el mayor número de conductas disruptivas asociadas en hombres (agresividad, alteración del orden público, etc.), aspecto que podría dar lugar a un mayor número de estancias hospitalarias (Hambrecht, Maurer y Häfner, 1992), y también con aspectos relacionados con el funcionamiento social, como se señalará en epígrafes subsiguientes.
En todos los estudios encontrados en la revisión bibliográfica realizada se corrobora el dato de mejor evolución para las mujeres (VázquezBarquero, Cuesta, Herrera, Lastra, Herrán, y Duna, 1999; Grossman, Harrow, Rosen, Faull y Strauss, 2008). En cualquier caso, esta información está íntimamente relacionada con la respuesta a tratamientos, aspecto en el que también se profundizará posteriormente.
Respuesta a tratamiento farmacológico
Es relativamente usual la consideración de que los neurolépticos funcionan mejor en las mujeres que en los hombres. En este hecho influyen varios aspectos: farmacocinéticos, farmacodinámicos, hormonales, de adherencia al tratamiento, etc. Se presupone que el rol de género femenino se corresponde con rasgos de responsabilidad y colaboración, un mejor soporte social, etc., lo que podría explicar el dato de mejor respuesta al tratamiento en mujeres (Nasser, Walders y Jenkins, 2002). De hecho, hay evidencias empíricas de que las mujeres presentan mayores niveles de adherencia farmacológica (Thorup, Albert, Bertelsen, Petersen, Jeppesen, Quack et al., 2014). A pesar de ello, las mujeres están sometidas, generalmente a una carga de medicación mayor que los hombres de acuerdo a Koster, Lindhart, Laier, y Rosenbraum (2008).
Existe demostración empírica de diferencias farmacocinéticas entre hombres y mujeres en fármacos como clozapina y olanzapina. En el caso de la olanzapina, el aclaramiento presenta una reducción del 38% respecto a los hombres. De todas maneras, incluso fármacos como la risperidona (que no tienen aparentemente una farmacocinética distinta) deben ser considerados a la hora de prescribirlos a una mujer, ya que, debido a su peso medio más bajo requerirían una dosis menor (Aichhorn, Whitworth, Weiss, Hinterhuber y Marksteiner, 2007).
La respuesta a los antipsicóticos más favorable en mujeres también se relaciona con los estrógenos. Un estudio demuestra que las mujeres post-menopáusicas necesitan dosis más altas de neurolépticos que las mujeres en edad fértil, e incluso que los varones de su misma franja de edad (Seeman, 2009).
En esta línea, aparece la denominada Teoría Estrogénica de la Esquizofrenia, que propone un efecto de protección de los estrógenos en las mujeres que son vulnerables a padecer esquizofrenia. Esta teoría también explicaría ese segundo pico de auge en el número de casos de esquizofrenia más allá de los 40 años en mujeres. De este modo, y respaldado por esta teoría, se maneja el dato de que las mujeres con esquizofrenia de inicio tardío padecen síntomas de mayor gravedad que los hombres, sobre todo en lo que a sintomatología negativa se refiere (Barceló, Villalta, Serrano, Araya, Ochoa y Usall, 2007). Como apoyo a la hipótesis estrogénica, cabe reseñar que es frecuente que las mujeres con esquizofrenia sufran de hipoestrogenismo (Bergemann, Parzer, Jaggy, Auler, Mundt, y Maier-Braunleder, 2008).
Menos estudiado que la influencia estrogénica es el papel que puede desempeñar la testosterona en el desarrollo de la esquizofrenia, a pesar de que, como señala Markham (2012) existen evidencias de que los factores hormonales también juegan un papel esencial en el curso clínico de la enfermedad en hombres.
En relación con los efectos adversos producidos por los antipsicóticos, hay evidencias de que las mujeres tienen una mayor tendencia a presentar el efecto de prolongación del intervalo QT, mayores tasas de aumento de peso corporal, de síndrome metabólico y de hiperprolactinemia. Estos datos dejan patente que es imprescindible la inclusión de sujetos de sexo femenino en los ensayos clínicos de los fármacos para obtener una mayor precisión de los datos extraídos. Tradicionalmente, dichos estudios se realizan con una mayor proporción de varones en relación a las mujeres, lo de acuerdo a Sáez, Cano, Eizaguirre, López, Francos, Gaviña, et al. (2014) puede sesgar la información que de ellos se derive.
Ajuste premórbido, funcionamiento cognitivo y funcionamiento social
El ajuste premórbido ha sido el tema central de muchos estudios llevados a cabo sobre la esquizofrenia, ya que se considera que la evolución de la enfermedad puede estar condicionada por anormalidades previas al primer episodio. El estatus premórbido de los pacientes debe ser abordado como un constructo multidimensional, donde 37 diferentes áreas de función se encuentran afectadas de diferente manera tanto por la enfermedad como por aspectos íntimamente relacionados con el género. Un estudio llevado a cabo con 421 individuos con esquizofrenia analizó la influencia de género en el ajuste premórbido, encontrando diferencias en el ajuste académico y social previo a la enfermedad, siendo éste superior en mujeres (Allen, Strauss, Barchard, Vertinski, Carpenter y Buchanan, 2013).
En lo concerniente al funcionamiento cognitivo, no existe unanimidad en la bibliografía de referencia, sino por el contrario gran variabilidad de datos con resultados dispares y contradictorios. Así, algunos autores han señalado que los hombres puntúan menos en atención, lenguaje y función ejecutiva; mientras que otros apuntan un mejor funcionamiento neuropsicológico general en mujeres que en hombres, exceptuando la categoría de la atención (Ochoa, Usall, Cobo, Labad y Kulkarni, 2012). Bozikas, Kosmidis, y Peltekis, (2010) hallaron puntuaciones mayores en distintas funciones cognitivas (aprendizaje, atención y memoria) en mujeres, en tanto Bilder, LipschutzBroch, Reiter, Geisler, Mayerhoff y Liberman (1992) observaron puntajes superiores en varones en los test de almacenamiento de información, al tiempo que las mujeres conseguían puntuaciones superiores en pruebas de procesamiento de símbolos digitales. Incluso, algunos estudios no encontraron diferencia en los ítems cognitivos en hombres y mujeres (Moriarty, Lieber, y Bennet, 2001). Otros trabajos anteriores habían mostrado un deterioro cognitivo más pronunciado en mujeres (Goldberg, Gold, Torrey y Weinberger, 1995).
En un estudio llevado a cabo en nuestro país (Barceló, Villalta, Serrano, Araya, Ochoa y Usall, 2007) en el que se evaluaron 125 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia a los que se le administró una batería de test neuropsicológicos, se encontraron diferencias significativas en memoria verbal, fluidez verbal y atención, donde las mujeres, tanto pre como post-menopáusicas, mostraron mejores resultados que los varones. Este trabajo se llevó a cabo en el marco de la teoría estrogénica, ya que, según esta hipótesis, las mujeres post-menopáusicas deberían tener un peor rendimiento cognitivo relacionado con el déficit estrogénico. Los resultados del estudio no apoyaron esta afirmación, no encontrando diferencias significativas entre mujeres pre y postmenopáusicas. Encuadrado en este mismo marco de referencia, el trabajo de Bergemann y colaboradores reveló que se daba una mejoría en la comprensión de significados metafóricos en las mujeres a tratamiento con terapia estrogénica. No se encontraron, por el contrario, diferencias en lo concerniente a significados literales. Las habilidades verbales y la fluencia verbal no mejoraron tampoco con este tratamiento. Hay que tener en cuenta la relevancia de la comprensión de los dobles significados en la comunicación y el consiguiente impacto que la misma tiene en el funcionamiento social de los pacientes con enfermedad mental (Bergemann, Parzer, Jaggy, Auler, Mundt y Maier-Braunleder, 2008).
De acuerdo a Jiménez y Vázquez (2006), la disparidad de resultados en este ámbito podría estar en relación con sesgos en limitaciones metodológicas. Algunos autores han llegado a afirmar que las diferencias en rendimiento cognitivo entre hombres y mujeres no son más que las derivadas de diferentes edades de inicio y severidad de los síntomas (Hoff, Riordan, O’Donnel, Stritzke, Neale, Boccio, et al., 1992).
Voces especializadas llegaron a plantearse si el sexo podía ser una variable moderadora entre la neurocognición y el funcionamiento social, de forma que la neurocognición pudiese predecir de alguna forma el funcionamiento social, estando éste en íntima relación con los roles de género. En un estudio llevado a cabo por Vaskiin y colaboradores esta hipótesis no se corroboró, aunque sí se replicaron las diferencias neurocognitivas entre hombres y mujeres ya referidas, en las que las mujeres puntúan más alto en todos los ítems salvo en la atención (Vaskiin, Sundet, Simonsen, Helvin, Melle y Andreasen, 2011).
El funcionamiento social es uno de los ejes principales en torno a los que gira la intervención terapéutica en pacientes con esquizofrenia. De hecho, en cuanto al consumo de recursos, aspecto central de la parte empírica del presente estudio, existen evidencias de que para los hombres, los factores asociados con el aumento del riesgo de recurrencia en los contactos con salud mental incluyen edad avanzada y no estar casado. Sin embargo, para las mujeres, influyen más la indigencia, vivir en una zona rural o áreas remotas, mientras que no parece haber correlación entre el número de contactos y el estado civil (Meuleners y Fraser, 2015).
El género es una variable de influencia sólidamente demostrada en este ámbito, aunque no está bien descrito cómo interactúan las variables sociales y los síntomas en la esquizofrenia. Además, no queda claro si dicha interacción es diferente en hombres y en mujeres. En un estudio llevado a cabo por Vila-Rodríguez y su equipo, a pesar de que hombres y mujeres mostraban el mismo tipo de sintomatología, los hombres tenían un peor funcionamiento social que las mujeres. En un análisis retrospectivo llevado a cabo por los mismos autores, se halló que el género era la variable que con más fuerza se relacionaba con los niveles de funcionamiento social, con una contribución significativa, sobre todo en los síntomas positivos y en la desorganización conductual (Vila-Rodríguez, Ochoa, Autonell, Usall y Haro, 2011).
Existe prácticamente unanimidad en la afirmación de que las mujeres tienen un mayor nivel de soporte y funcionamiento social (White, Niendam, Bearden, Zinberg, O’Brien y Cannon, 2008; Chang, Tang, Huj, Chiu, Lam, Wong, et al., 2011; Sawicka, Bronowski y Charzynska, 2013; Thorup, Albert, Bertelsen, Petersen, Jeppesen, Le Quack et al., 2014), si bien hay que mencionar que algún estudio aislado no encontró diferencias significativas en los niveles de funcionamiento social entre hombres y mujeres (Galderisi, Bucci, Ucok y Peuskens, 2012).
En una postura intermedia se sitúa un estudio epidemiológico longitudinal llevado a cabo en Italia, en el que se observó que, a pesar de que los hombres tenían peor funcionamiento premórbido, mostraban unos niveles muy poco inferiores a las mujeres en su funcionamiento social. En este trabajo, realizado mediante cuestionarios administrados a cuidadores, se llegó a la conclusión de que los hombres reciben más ayuda que las mujeres por parte de su familia, lo que lleva a pensar en un peor funcionamiento, pero un mejor nivel de soporte para los varones (Bertani, Lasalvia, Bonetto, Tosato, Mazzoncini, Lazzarotto et al., 2012).
Relacionado con los acontecimientos vitales estresantes, algunos estudios reflejan que las mujeres necesitan un mayor tiempo de exposición a ellos para el desarrollo de un episodio psicótico que los hombres (Myin-Germeys, Krabbendam, Delesplau, y Van Os 2004). En esta línea, se concluye que los niveles de resiliencia en los eventos estresantes son mayores en mujeres que en hombres, constituyendo este dato un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad psicótica en individuos de sexo masculino (Ochoa, Usall, Cobo, Labad y Kukarni, 2012).
En cuanto a las actividades de la vida diaria, los hombres puntúan más alto en déficit en las necesidades básicas (alojamiento, comida y cuidado personal), mientras que las mujeres presentan carencias en necesidades de asesoramiento a otros niveles, como pueda ser información sobre la enfermedad, retribuciones asociadas, minusvalía, dependencia, transporte, etc. (Ochoa, Usall y Haro, 2001).
Otro aspecto que parece influir en el curso de la enfermedad, como ya hemos comentado previamente, es el estado civil y la descendencia. Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas mayores de matrimonio e hijos que los hombres con el mismo diagnóstico (Thomas, Wood, Chandra, Nimgoankar y Deshpande, 2010). Se cree que el hecho de que para los hombres sea más difícil mantener relaciones de pareja duraderas que para las mujeres influye significativamente en los datos comentados. Los resultados en este ámbito se ven alterados cuando se observan en diferentes culturas, por lo que la identidad cultural de la persona parece influir más que los roles de género en este aspecto (Bhatia, Franzos, Wood, Nimgaonkar y Despande, 2004).
Discusión y conclusiones
La incidencia y prevalencia de la esquizofrenia es, si no equivalente, muy similar en ambos sexos de acuerdo a la bibliografía de referencia. Aunque existe discusión a este respecto debido a posibles sesgos por sobrerrepresentación de hombres en gran parte de los estudios llevados a cabo, el resultado más validado continúa siendo que no existen diferencias significativas intersexo en la esquizofrenia.
Respecto a la edad de inicio, hemos visto que se estima una anticipación de 4-5 años de los varones respecto a las mujeres en el inicio del trastorno, sea cual sea el criterio establecido como indicativo de debut esquizofrénico (primer síntoma, primer episodio catalogado o edad media del primer ingreso). La edad media de comienzo de la enfermedad para hombres se sitúa entre los 25 años, mientras que para mujeres lo hace en torno a los 30 años. Se asume que un comienzo más tardío influye en una evolución más benigna de la enfermedad, tanto a nivel de síntomas como de funcionamiento general, en base a una mejor adaptación premórbida.
El riesgo familiar de sufrir esquizofrenia parece verse afectado por el sexo. De un lado, algunos estudios arrojan datos que indican que la historia familiar de esquizofrenia en las madres predice un riesgo mayor de transmitir la enfermedad que si el lado afecto de la familia es el paterno. Por otra parte, los estudios más recientes parecen sugerir que la carga genética que predispone al trastorno es más alta en mujeres que en hombres. Estos resultados plantean la hipótesis de una diferente expresión genética intersexo para la esquizofrenia.
Los varones con esquizofrenia presentan mayor tendencia al consumo de sustancias y a desarrollar conductas disruptivas, ambos factores en íntima relación con el rol que tradicionalmente se acepta como propio del género masculino.
En cuanto a las intervenciones para paliar las agitaciones -agresivas o no- la revisión bibliográfica arroja un mayor empleo de medidas farmacológicas en mujeres, mientras que en los hombres es más frecuente la aplicación de métodos físicos como la contención mecánica.
Las mujeres presentan mejores cifras en recaídas y recuperación que los hombres, por lo que se puede considerar la esquizofrenia como una enfermedad de curso más benigno en general en el sexo femenino. Esto se ve a su vez influido por el inicio más tardío y el mejor funcionamiento premórbido, además de la apuntada mejor respuesta a tratamiento farmacológico. Todos estos factores interrelacionados estarían implicados en la explicación de una ocupación diferencial de recursos asistenciales. Se acepta, además, que la respuesta al tratamiento farmacológico es mejor en mujeres que en hombres diagnosticados de esquizofrenia, siendo éste un dato muy relevante para nuestro estudio. Este hallazgo se relaciona con factores farmacocinéticos y farmacodinámicos, hormonales (teoría estrogénica) y de adherencia.
El ajuste premórbido es, como se ha apuntado, generalmente mejor en mujeres, lo que se manifestaría con una menor discapacidad en la realización de las actividades básicas de la vida diaria o en las relaciones sociales. En cuanto a funcionamiento cognitivo, la disparidad de resultados es grande, haciéndose imposible establecer una conclusión clara al respecto.
En el funcionamiento social, el género se muestra como una variable muy influyente. El aspecto más condicionado por los roles de género es la actividad de la vida diaria. El rol femenino, vinculado a las tareas del hogar y el cuidado de la familia, hace que las mujeres puntúen más alto en destrezas relacionadas con actividades de autocuidado diario y de mantenimiento de la casa, lo cual contribuye a un mayor nivel de independencia y de habilidad en resolución de conflictos cotidianos.
En cuanto a la vida familiar, el rol masculino correlaciona con menor duración y estabilidad de las parejas. La soltería parece constituir un factor de riesgo para una peor evolución de la esquizofrenia en hombres, mientras que en mujeres no lo es. Esto podría relacionarse con el mayor grado de independencia cotidiana de las mujeres que se ha mencionado previamente. Numerosos estudios apuntan un mejor apoyo familiar y red social para el colectivo femenino.
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