Caracterización radiológica y manejo de las lesiones suprarrenales
Autor principal: Juan Ramón y Cajal Calvo
Vol. XVI; nº 14; 741
Radiological characterization and management of adrenal injuries
Fecha de recepción: 17/06/2021
Fecha de aceptación: 28/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 741
Autores:
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
- Joaquim Amorim Sortino. Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz.
- Gonzalo Moreno Zamarro. Servicio de Radiodiagnóstico. Fundación Jiménez Díaz.
- Francisco Galván Banqueri. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen Macarena.
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. España.
Resumen: Los incidentalomas suprarrenales (definidos como lesiones adrenales de más de 1 cm detectadas en pruebas de imagen no realizadas por sospecha de patología suprarrenal) constituyen un hallazgo frecuente durante la práctica clínica diaria por lo que es importante conocer las características que permiten definir la lesiones lesiones suprarrenales como típicamente benignas así como el algoritmo diagnóstico a seguir ante lesiones indeterminadas.
Palabras clave: suprarrenal, adenoma, quiste, feocromocitoma.
Abstract: Adrenal incidentalomas (defined as adrenal lesions of more than 1 cm detected in imaging tests not performed due to suspected adrenal pathology) are a frequent finding during daily clinical practice, so it is important to know the characteristics that allow defining adrenal lesions. as typically benign as well as the diagnostic algorithm to follow in the event of indeterminate lesions.
Keywords: adrenal, adenoma, cyst, pheochromocytoma
Revisión del tema
Los incidentalomas suprarrenales (definidos como lesiones adrenales de más de 1 cm detectadas en pruebas de imagen no realizadas por sospecha de patología suprarrenal) constituyen un hallazgo frecuente durante la práctica clínica diaria por lo que es importante conocer las características que permiten definir las lesiones suprarrenales como típicamente benignas (un alto porcentaje de ellas) así como el algoritmo diagnóstico a seguir ante lesiones indeterminadas.
La prevalencia aproximada de los incidentalomas suprarrenales es de un 2.3%, en su mayoría corresponden a lesiones benignas (fundamentalmente adenomas no funcionantes) y un pequeño porcentaje a lesiones malignas (feocromocitomas, carcinomas y metástasis), pero hay que tener en cuenta que en pacientes con antecedentes de neoplasia las metástasis llegan a representar el 50% de las mismas.
Los estudios de imagen constituyen un pilar fundamental para el diagnóstico asociados a la clínica y a la analítica (estudio hormonal) del paciente. Las técnicas radiológicas disponibles son la ecografía, el TC, la RM y el PET-TC, siendo el TC y la RM las técnicas gold standard.
El protocolo adecuado para la valoración por TC de un nódulo suprarrenal incluye en todos los casos una fase sin contraste intravenoso para medir la densidad de la lesión y, si es necesario, estudio tras la administración de contraste obteniendo una fase portal (60-90 segundos) y una fase tardía (15 minutos). Se requieren cortes finos (2-3 mm) y medidas de densidad mediante regiones de interés que abarquen una porción significativa del área de la lesión (1/2 a 2/3 de su área), evitando las áreas periféricas para que no afecten medidas erróneas por volumen parcial.
Unos valores de lavado absoluto >60% (LAVADO ABSOLUTO= CA portal-CA tardía/ CA portal-CA basal x100) son compatibles con adenoma. En el caso de no disponer de estudio sin contrate, se calculará el lavado relativo entre la fase portal y tardía (LAVADO RELATIVO= CA portal-CA tardía/ CA portal x100) , siendo un resultado >40% compatible con adenoma.
La RM se realiza cuando el TC no es concluyente o está contraindicado la administración de contraste iv. El protocolo de RM incluye secuencias eco de gradientes ponderadas en T1 en fase y fase opuesta (para detectar la presencia de lípidos intracitoplasmáticos), secuencias de supresión grasa (para detectar grasa macroscópica), secuencias ponderadas en T2 (útiles en la valoración de quistes/feocromocitoma) y opcionalmente tras la administración de gadolinio.
En el año 2017 el American College of Radiology presentó un nuevo protocolo para el manejo de los incidentalomas suprarrenales basado en las características radiológicas y en el tamaño de la lesión adrenal así como en la estabilidad o crecimiento de la misma (para lo cual se deben revisar estudios previos) y en los antecedentes del paciente. (Figura 1).
A continuación se desarrollan las diferentes situaciones planteadas en el algoritmo.
En lesiones con características BENIGNAS (grasa/ quistes/ hemorragia) las características radiológicas de las lesiones benignas son las siguientes:
ADENOMAS
Los adenomas se caracterizan por su alto contenido en lípidos intracelulares (70%), aunque también existen adenomas pobres en grasa (30%). Ambos tipos de adenoma tiene un lavado del contraste más rápido que los tumores malignos.
Se considera como valor máximo en el TC sin contraste una atenuación de 10 UH para la caracterización de los adenomas. Ante una lesión con densidad superior a 10 UH se completará el estudio mediante TC con contraste para calcular el lavado de la misma (lavado absoluto >60% o relativo >40% se consideran diagnósticos de adenoma). Por RM la caída de señal en fase opuesta indica la presencia de lípidos intracitoplasmáticos lo que permite la caracterización de los adenomas. (Figura 2, 3 y 4). La técnica de desplazamiento químico no tiene utilidad en adenomas de >30 UH de atenuación basal y es equiparable a la TC basal en los de menos de 10 UH. En las lesiones con atenuación entre 10 y 30 UH la sensibilidad de la RM es menor que el cálculo de lavado por TC.
MIELOLIPOMAS
Los mielolipomas son tumores compuestos por tejido adiposo y elementos hematopoyéticos. Su característica fundamental es su baja atenuación en TC por su alto contenido en grasa (-30 UH -> -100 UH) y no requieren de la realización de más estudios ni de seguimiento. En RM presentan alta señal en T1 y pérdida de señal en las secuencias con saturación grasa. (Figura 5)
QUISTES
Los quistes suprarrenales presentan una pared fina, densidad agua y ausencia de realce, similares características radiológicas a los situados en otras localizaciones. (Figura 6)
HEMORRAGIAS
Las hemorragias suprarrenales se caracterizan por una ausencia de realce y se presentan en el contexto de traumatismos o enfermedades graves. (Figura 7)
CALCIFICACIONES TÍPICAMENTE BENIGNAS
Las calcificaciones groseras, periféricas, de septos o bilaterales son típicamente benignas, visualizándose en lesiones como el adenoma, el mielolipoma, traumas e infecciones granulomatosas.
Las lesiones INDETERMINADAS son aquellas que no se pueden caracterizar como benignas o como adenomas ricos en grasa (porque sólo se dispone de estudio con contraste o porque tienen más de 10 UH en el estudio sin contraste) y su manejo es diferente según su tamaño:
-si miden más de 4 cms son subsidiarías de cirugía en el caso de que no existan antecedentes neoplásicos (posible carcinoma) o de estudio con biopsia o PET-TC en el contexto oncológico.
-si miden entre 1 y 4 cm se debe realizar TC suprarrenal dirigido o RM, de forma que si existe lavado o caída de señal en fase opuesta la lesión corresponde a un adenoma, si no realza estaríamos ante una lesión quística o hemorrágica y en caso de que realce y no presente lavado se debe realizar diagnóstico diferencial principalmente entre feocromocitoma, carcinoma o metástasis, con diagnóstico definitivo anatomo-patológico.
Las características radiológicas de las lesiones MALIGNAS son las siguientes:
CARCINOMAS
Los carcinomas suprarrenales son tumores raros aunque muy agresivos, presentándose como grandes masas de crecimiento rápido, con invasión vascular y enfermedad a distancia (supervivencia <50% a los 2 años).
Esta neoplasia se asocia a diversos síndromes como el MEN-1, Li-Fraumeni, Lynch, Carney, Beckwith-Wiedemann o la hiperplasia suprarrenal congénita.
Sus principales manifestaciones clínicas son el síndrome de Cushing/virilización o síntomas abdominales por compresión.
Las características radiológicas del carcinoma suprarrenal incluyen: masas >6 cms, bordes irregulares, áreas de necrosis, hemorragia y calcificaciones, adenopatías e invasión de vena cava inferior o vena renal, metástasis hepáticas, pulmonares y óseas.
En el TC con contraste presentan un realce heterogéneo con lavado lento y en RM alta señal en T1 y T2. (Figura 8)
FEOCROMOCITOMAS
Los feocromocitomas son tumores originados en la médula suprarrenal, pueden constituir grandes masas y forman parte de síndromes como el Men-2, Von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipo 1, Sturge-Weber y Carney.
También llamado el “tumor del 10%” porque un 10% son malignos, 10% bilaterales, 10% extraadrenaeles , 10% familiares y 10% pediátricos.
Las manifestaciones radiológicas de estas neoplasias pueden ser muy diversas y simulan la de otros tumores (“camaleón” por imagen).
Como característica fundamental no suelen contener grasa y presentan una atenuación >10 UH en el TC sin contraste (no obstante un mínimo porcentaje contiene suficiente contenido de lípidos intracelulares para que su densidad sea inferior a 10 UH siendo en estos casos indistinguibles de los adenomas).
Son lesiones muy hipervasculares por lo que en el estudio con contraste presentan un fuerte realce aunque con lavado lento a diferencia del adenoma. Un 10% de los feocromocitomas pueden presentar calcificaciones y quistes.
En RM presentan baja señal en T1 y alta en T2 (signo de la bombilla).
Su estudio se completa con el SPECT-TC con MIBG que ayuda tanto al diagnóstico como a su localización, aunque lesiones pequeñas o cavitadas pueden ser falsos negativos y no presentar captación. (Figura 9)
METÁSTASIS
Las metástasis suprarrenales se presentan con mayor frecuencia en neoplasias de pulmón, mama, estómago, melanoma y linfoma y se deben sospechar en todo paciente con antecedentes oncológicos. Presentan un lavado lento en el estudio dirigido, así como baja señal en T1 y moderada en T2 en RM.
Su estudio se completará con PET-TC (captación SUV patológica) o biopsia de la lesión, si existen dudas diagnósticas o cambia el estadiaje-tratamiento del paciente. (Figura 10)
Conclusiones:
Los incidentalomas suprarrenales son hallazgos frecuentes en las pruebas de imagen por lo que se deben conocer los hallazgos que permiten al radiólogo el diagnóstico definitivo de determinadas lesiones así como el algoritmo a seguir en caso de lesiones indeterminadas.
Ver anexo
Bibliografía:
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