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Caracterización socio epidemiológica de la población con VIH/SIDA

Caracterización socio epidemiológica de la población con VIH/SIDA: el caso del Servicio de Atención Integral Hospitalaria del Hospital Básico Comunitario de Cintalapa, Chiapas, México.

Autor principal: Julio César López Camacho

Vol. XV; nº 16; 813

Socio epidemiological characterization of the population with HIV/AIDS: the case of the Hospital Integral Care Service of the Basic Community Hospital of Cintalapa, Chiapas, Mexico.

Fecha de recepción: 22/07/2020

Fecha de aceptación: 14/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 813

Autores:

Julio César López Camacho

Ivett Reyes Guillén

  1. Jefe del SAIH, Servicio de Atención a pacientes con VIH/SIDA-ITS-Hepatitis C. Hospital Básico Comunitario, Cintalapa, Chiapas, México. Instituto de Salud del Estado. Médico Especialista en Medicina Integrada del Adulto. Maestro en Ciencias en Enfermedades Transmisibles y ©Dr. en Salud Pública y Gestión Sanitaria por el Instituto de Estudios Superiores de Chiapas, IESCH. México.
  2. Docente-Investigador de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Autónoma de Chiapas, en San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, México. Doctora y Maestra en Ciencias por El Colegio de la Frontera Sur. Miembro del Cuerpo Académico Sociedad, Cultura y Educación. Presidente de la Red de Investigación en Salud Pública y Atención a problemas del Desarrollo. México.

Resumen. Con la finalidad de determinar el comportamiento de la epidemia por VIH/Sida en el contexto local, realizamos la caracterización socio epidemiológica de la Población con VIH/SIDA: el caso del Servicio de Atención Integral Hospitalaria, SAIH, del Hospital Básico Comunitario, HBC, Cintalapa. Metodología: fueron consideradas a personas que viven con VIH (PVV), en control ACTIVO, registradas en la plataforma oficial de CENSIDA (SALVAR). Se revisaron los expedientes y formatos de notificación, para obtener las variables epidemiológicas y sociales propuestas. Resultados: fueron elegibles 132 PVV, por grupo atareo, la población en edad productiva, reproductiva, económicamente activa fue la más prevalente (25-44 años), la razón hombre mujer es 2:1, respectivamente, la ocupación de todas las mujeres, fue ama de casa; catolicismo, religión predominante  (41.66 %), el nivel escolar   primaria básica (39.9 %),  contacto sexual sin protección adecuada (62.12%), con más de 2 parejas sexuales (64%). Acuden a los servicios de salud en estadios avanzados (SIDA C3, CDC. 1993), presencia de comorbilidades (80%, SIDA, 20 % seropositivos); el mecanismo de contagio más frecuente, heterosexual (60.6 %), seguida de HSH (27.7%). La retención de pacientes prevalece los de 1 a 5 años de ser diagnosticados (65%). El 84.6 % tiene Carga viral indetectable, cercano a las metas 90-90-90, ONUSIDA, para el 2030. Conclusiones: el comportamiento de la epidemia, social y epidemiológico a nivel local, es similar a la Nacional, y a Países de Latinoamérica, con pequeñas diferencias en variables de tipo social.

Palabras clave: VIH/SIDA, caracterización social del VIH, caracterización epidemiológica del VIH.

Abstract: In order to determine the behavior of the HIV/AIDS epidemic in the local context, we perform the socio-epidemiological characterization of the Population with HIV/AIDS: the case of the Hospital Comprehensive Care Service, SAIH, of the Basic Community Hospital, HBC, Cintalapa. Methodology: people living with HIV (PVV), in ACTIVE control, were considered registered on the official PLATFORM of CENSIDA (SALVAR). The notification dossiers and formats were reviewed to obtain the proposed epidemiological and social variables. Results: 132 PVV were eligible, by age group, the population of productive age, reproductive, economically active was the most prevalent (25-44 years), the ratio male to female is 2: 1, respectively, the occupation of all women, she was a housewife; Catholicism, predominant religion (41.66%), basic elementary school level (39.9%), sexual contact without adequate protection (62.12%), with more than 2 sexual partners (64%). They go to health services in advanced stages (AIDS C3, CDC. 1993), presence of comorbidities (80%, AIDS, 20% seropositive); the most frequent transmission mechanism, heterosexual (60.6%), followed by MSM (27.7%). Patient retention prevails from 1 to 5 years of being diagnosed (65%). 84.6% have undetectable viral load, close to the 90-90-90 goals, UNAIDS, by 2030. Conclusions: the behavior of the epidemic, social and epidemiological at the local level, is like that of the National and Latin American countries, with small differences in social variables.

Keywords: HIV/AIDS, social characterization of HIV, epidemiological characterization of HIV.

Introducción

La región geográfica sur sureste de México, aporta el 13 % del total de casos nacionales de VIH/SIDA. Yucatán (159.4), es el estado de la región con mayor número de casos, seguido de Quintana Roo (135.7), Campeche (118.8), Oaxaca (112.9), Chiapas (97.6) y Tabasco (98.8). A nivel regional, Chiapas ocupa el penúltimo lugar y Tabasco es el estado de la región con menor número de casos (1, 2).

Chiapas es la frontera sur de México, colinda con centro América. Belice y Honduras, presentan la mayor prevalencia de casos de esta región de las américas. Chiapas es el corredor natural migratorio; considerando el constante y cada vez más en aumento del fenómeno de la migración, durante todo el recorrido de los migrantes para alcanzar el sueño americano y su destino final hacia los EE. UU.  Permanecen por estancias cortas en algunas regiones del estado, ejerciendo algunas veces la prostitución sin regulación, sin protección, para obtener recursos y continuar su viaje. Esto, aunado a usos y costumbres de la población chiapaneca, se generan condiciones de riesgo para favorecer el aumento de pacientes con VIH/SIDA.

El comportamiento de la Pandemia en Chiapas pasa también por el subregistro, dado que no son captados todos los casos y menos los seropositivos, por diversos causas y factores dignos de analizar. Por un lado, el estigma y la discriminación presente en todo el mundo y que, en Chiapas no es la excepción, si una persona se enferma por el virus de inmunodeficiencia humana, o muere por SIDA, seguramente sus familiares ocultan que murió a causa del VIH, por temor al rechazo, estigma y discriminación.

Los certificados de defunción llenados por médicos particulares optan por no registrar VIH/SIDA como causa directa o agregada. Por otro lado, la falta de acciones de detección y la falta de cultura de la población para acudir a realizarse una prueba rápida totalmente gratuita, por miedo, desconocimiento o desinformación, pero también por falta de adecuada difusión y promoción de estas, por los mecanismos correctos y asertivos.

Los mecanismos reconocidos de transmisión del VIH/SIDA son: por vía sexual, transmisión vertical y sanguínea. La vía más frecuente de transmisión es la sexual, en todas sus variedades, tanto homosexual, bisexual y heterosexual.

La transmisión vertical comprende tres escenarios, durante la concepción y desarrollo intrauterino, durante el parto o resolución de este y finalmente durante la lactancia materna, siendo ésta la vía de mayor riesgo de adquirir la enfermedad por parte del recién nacido.

En relación con la transmisión por vía sanguínea, con el uso de sangre segura a partir de los 80´s, disminuyeron considerablemente los casos, sin embargo, con el resurgimiento cada vez más de pandillas, uso y abuso de drogas donde comparten agujas, jeringas contaminadas, ha ocasionado el resurgimiento de esta vía.

La transmisión por vía sanguínea en Norteamérica, en usuarios de drogas intravenosas (UDI), particularmente en centros de readaptación social, ocupa el 34 % de los casos; en el cono sur presenta un 24% de los casos. En México, el mecanismo de transmisión más frecuente es la vía sexual en todas sus variedades. Básicamente es la vía sexual, la encargada de aportar la mayor parte de los casos de VIH/SIDA (3).

Según el CENSIDA (1), la razón hombre mujer de la pandemia era de 5 a 1, respectivamente; sin embargo, se ha observado un acortamiento en esta brecha, acercándose cada vez hasta en una relación 3 a 1, e incluso 2 a 1, en algunas entidades del País, más prevalentes.

Las prácticas de riesgos y el resurgimiento de la igualdad de derechos entre los hombres y las mujeres, la lucha por la equidad de género se ha utilizado por algunas poblaciones como herramienta legal o socialmente permitida para disfrutar de su sexualidad con libertinaje, sin ningún tipo de prevención, cuidado o control; las poblaciones expuestas siguen siendo los jóvenes en edad reproductiva. No tienen percepción real del riesgo, por inmadurez. Lo anterior, condiciona una posición francamente vulnerable frente a la enfermedad, que aunado al consumo cada vez más en aumento de drogas y alcohol, sustancias aditivas, que generan éxtasis y potencializan la baja percepción del riesgo, ha ocasionado que se disparen el número de pacientes seropositivos; dicho sea de paso, son los que básicamente no permiten controlar la pandemia, por no lograr cortar la cadena de transmisión de la enfermedad. Finalmente, tanto hombres como mujeres son por igual motivos de exposición, y se concurren las prácticas del riesgo.

A nivel nacional, CENSIDA nos presenta datos preocupantes del comportamiento de la pandemia: los casos notificados de VIH y sida que se encuentran vivos representan 116,936 (52.2% del total), el Porcentaje de casos que corresponden a mujeres: 19.8 %, porcentaje de casos en jóvenes de 15-29 años: 33.5 %, porcentaje de casos que se producen por vía sexual. 95.1 %, tasa nacional de incidencia acumulada por 100 habitantes: 186. 7 (4).

El 95.1 % de los casos de VIH, son resultado de relaciones no protegidas, el 2.9 % se produjeron por vía sanguínea y el 2% por transmisión perinatal, como ya comentamos, la vía sexual es la más frecuente (1).

Por otro lado, se ha estimado que únicamente el 33 % de las personas con VIH, tiene carga viral indetectable (1).La tendencia de la mortalidad varía por condición de derecho habiencia, sexo, edad y entre las entidades federativas (2).

Es también conocido y ampliamente estudiada las comorbilidades que se asocian al VIH/SIDA, e incluso algunas de ellas, son consideradas como definitorios de SIDA (5). Sin embargo, la asociación de comorbilidades varía dependiendo de la región que estemos analizando y el contexto epidemiológico; por ejemplo, en Chiapas, la tuberculosis es considerada una enfermedad reemergente y altamente prevalente.  Es esperado encontrar a la tuberculosis, asociada al VIH/SIDA, y no así en el norte del País, donde la Histoplasmosis puede encontrarse más vinculada.

Por lo tanto, me parece de suma importancia caracterizar socio epidemiológicamente a la población con VIH/SIDA, en control y tratamiento en el SAIH del HBC Cintalapa, para así determinar si la epidemia, representa el mismo comportamiento que el resto del País. En todo caso, estar en condiciones de generar una respuesta efectiva al VIH/SIDA, de acuerdo con las metas internacionales para el 2020, y las estrategias de ONUSIDA del 90-90-90 (6-14).

 

Metodología

Se tomó como Universo de trabajo a todos los pacientes que se encuentran con estatus ACTIVO en la Plataforma SALVAR (Sistema de Administración y Logística de Antirretrovirales), del Centro Nacional para la Prevención y control del VIH/SIDA (CENSIDA), adscritos al Servicio de Atención Integral Hospitalaria, del Hospital Básico Comunitario de Cintalapa, Chiapas, México.

Se realizó una consulta a la plataforma SALVAR el 09 de junio de 2019, para obtener el listado de todos los pacientes con estatus activo. La fecha de diagnóstico reportada en formato de notificación de caso y en Plataforma SALVAR, hasta la fecha de corte señalada en este estudio, nos permitió conocer el tiempo de evolución.

Criterios de inclusión

  1. Pacientes registrados en plataforma SALVAR, con estatus ACTIVO a la fecha de corte del estudio: 09 de junio de 2019.
  2. Pacientes que contaban con expediente clínico completo
  3. Formatos de notificación completo

Criterio de exclusión

  1. Pacientes registrados en plataforma SALVAR, con estatus reportados como INACTIVOS o BAJA, a la fecha de corte del estudio: 09 de junio de 2019.
  2. Expedientes clínicos incompletos
  3. Formatos de notificación incompletos o inexistentes

Criterio de eliminación

  1. Pacientes que no aparecieron registrados en la plataforma SALVAR.

Instrumentos para la recolección de datos:

  1. Expedientes médicos completos de los pacientes que cumplan con la NOM-004-SSA2.
  2. Formatos de notificación de casos oficiales de reporte al SUIVE (Sistema único de vigilancia Epidemiológica) de la Unidad.
  3. Plataforma SALVAR (sistema de administración, vigilancia y logística de antirretrovirales), que contiene el registro de todos los pacientes bajo control del Servicio de Atención Integral a pacientes con VIH/SIDA.

Proceso para recolección de la información: Se realizó una consulta oficial a la plataforma SALVAR, donde se encuentran registrados todos los pacientes en control con VIH/sida del Servicio de Atención Integral Hospitalaria (SAIH); esta plataforma es una herramienta probada y auditada, creada por CENSIDA (Centro Nacional para la vigilancia y control del VIH/SIDA), que tiene como finalidad, el conocimiento de la población en tratamiento antirretroviral, control y logística de tratamiento antirretroviral, monitoreo de carga viral y CD4, para la toma de decisiones.

En dicha plataforma, se encuentra un registro histórico de la población con VIH/sida asignada por centros de adscripción. La población que falleció emigró o dejó de asistir más de 3 meses a la Unidad de asignación, en automático aparece con estatus en baja, en dicha plataforma. Por lo anterior, realizamos una búsqueda dirigida a los pacientes que mantenían estatus ACTIVO; dicha consulta se realizó por única ocasión el día 09 de junio de 2019. Una vez emitido el listado de pacientes ACTIVOS, por consulta directa al SALVAR, fueron localizados los expedientes de cada uno de los pacientes.

Con el listado de pacientes con estatus activo consultado, se buscaron de igual forma, los formatos de notificación que se encuentran en el área de epidemiología del SAIH, para obtener las variables propuestas en este estudio.

Una vez recabados los datos requeridos, se procedió al análisis de la información a través de software estadístico. Así, caracterizamos desde el punto de vista social y epidemiológico, a la población en tratamiento y control del SAIH.

Resultados

Encontramos un total de 132 personas que viven con VIH/SIDA (PVV) ACTIVOS, que cumplieron con los requisitos metodológicos: expediente completo, con estudio de notificación de caso requisitado correctamente, dados de alta en la Plataforma SALVAR.

Analizando variables sociales, encontramos que el grupo etario más prevalente corresponde al de 25 a 44 años, seguido por el de 45-49 años; el usuario más longevo tiene 81 años, y lleva 6 años en el programa, con tratamiento antirretroviral. La población económicamente activa y reproductiva de la sociedad, continúa siendo la más afectada por la pandemia del VIH/SIDA, mantiene el mismo comportamiento estatal, Nacional y a Nivel mundial.

La razón hombre-mujer es 2 a 1 respectivamente, en la población estudiada; manteniéndose un comportamiento similar al Estatal.  Sin embargo, es realmente preocupante, que el sexo femenino se encuentre cada vez más comprometido en el caso del VIH/SIDA, trae consigo otro enorme problema de salud pública, que tiene que ver con la Transmisión materno infantil del VIH, donde el estado de Chiapas se encuentra en los primeros lugares, y es una amenaza constante a la salud pública.

Escolaridad. En relación con el nivel escolar, encontramos a 10 PVV de la población estudiada, sin escolaridad. Si bien es cierto que representan únicamente el 7 % del total, llama notablemente la atención que la mayoría de ellos son adultos jóvenes, ya ubicados en este estudio, a quienes se gestionaran estrategias para acercar la posibilidad de que aprendan a leer y escribir, dado que, toman medicamentos antirretrovirales y es conveniente para garantizar la adecuada adherencia.

La religión  es importante investigar en las PVV, dado que la mayoría de ellos, son diagnosticados en etapa avanzada de la enfermedad, es decir, en estado de SIDA, o con enfermedades definitorias de SIDA, como es el síndrome de desgaste y/o consultivo, con síndrome retroviral agudo, afección a órganos hematopoyéticos; cursando con anemias severas que ameritan transfusión de hemoderivados, los cuales no se pueden transfundir en pacientes con creencia religiosa que les prohíbe esta posibilidad, como el caso de los Testigos de Jehová, y representan una limitante en el manejo médico. La religión preponderante es la católica, sin embargo, los testigos de Jehová están aumentando considerablemente, en el SAIH y representan el 30 % de la población atendida, sobre todo, ubicada en localidades.

La Pandemia del VIH/SIDA, en sus inicios, se caracterizó porque afectaba a la comunidad homosexual, de hecho, la estigmatizaban como algo que identificaba a la comunidad gay. Con el paso de los años y la evolución de la enfermedad, y sobre todo por el comportamiento social, se fueron detectando en heterosexuales, e incluso en personas que no eran sexo servidores. En el SAIH, como se muestra en la tabla 9, los heterosexuales representan el 60% del total, y el 36% corresponde a HSH (hombres que tienen sexo con hombres), seguramente puede ser más alto este dato, dado que, en muchas ocasiones por pena o vergüenza, las PVV no comunican su verdadera preferencia sexual y requieren de la empatía del entrevistador para obtener información confiable.

El VIH/SIDA no respeta profesión ni ocupación. Es decir, basta con tener prácticas de riesgo, para verse involucrados. En los últimos años ha llamado notablemente la atención, el aumento de las mujeres que se dedican a labores del hogar realizando actividades domésticas, con un repunte en la casuística. En el SAIH Cintalapa, todas las mujeres en control activas, se dedican a labores del hogar, y es en la mayoría de ellas, el esposo quien adquirió la infección cuando se desplazó a trabajar al extranjero, o a zonas de mayor prevalencia.

El factor de riesgo más importante en una sociedad promiscua como la nuestra, es no utilizar protección en las relaciones sexuales, y no basta con utilizarla alguna vez, debe ser siempre, para minimizar las probabilidades de contagio.

En relación con lo anterior, el ítem “a veces utilizo condón” es el más representativo. El 62 % de la población usó el condón alguna vez; pero no siempre; sobre todo en comunidades rurales, donde no acostumbran a utilizar el condón porque les resta “hombría” o “no se siente lo mismo” en las relaciones sexuales.

Enel caso de los pacientes de este estudio, 30% definitivamente nunca uso condón en sus relaciones sexuales y únicamente el 7 % afirmó utilizarlo siempre. Paradójicamente, en el 100% de la población atendida en el SAIH, el mecanismo de transmisión fue sexual.

Múltiples parejas, es también un factor de riesgo para el contagio del VIH/SIDA, se potencializa cuando además no existe uso correcto del condón. Si bien es cierto que esta información es difícil de obtener por las reservas de los usuarios en el momento de la entrevista, considerando que se están enterando de la noticia de padecer VIH/sida, en muchas ocasiones, no son completamente honestos al responder; aún con esta limitante de origen, todos los pacientes en control han tenido pareja sexual, esto respalda la naturaleza de que todos adquirieron el Vih/Sida por vía sexual. El 48 %, es decir, casi la mitad, refieren haber tenido 2 parejas, el 22 % 3 o más parejas.

El comportamiento de la Pandemia en Países sub desarrollados y/o en vías de desarrollado, tiene la característica de que las PVV son diagnosticados en estadios muy avanzado de la enfermedad, es decir, en etapa de SIDA. Este comportamiento, es también parecido en el SAIH Cintalapa, como se muestra en la tabla 13, el 80 % de las PVV, fueron ingresados con diagnóstico de SIDA, llegaron al Hospital por una infección oportunistas, en estado de salud muy grave, comprometiendo su vida e incluso falleciendo por las comorbilidades.

Este panorama ha cambiado gradualmente gracias a la aplicación y campañas de pruebas rápidas a población abierta, donde se han detectado los seropositivos. La detección de los seropositivos y el tratamiento con antirretrovirales, hasta alcanzar la indetectabilidad, es una estrategia que permitirá cortar la cadena de la transmisión.

Existe otro componente de alto peso en el impacto de la epidemia, el estigma y la discriminación, conocidas como “la otra pandemia”, es igual de lacerante que la misma enfermedad, en muchas ocasiones, los pacientes diagnosticados, no desean salir de sus comunidades por el miedo al rechazo de sus propios familiares y amigos, entre otras muchas cosas, retrasan la oportunidad de la atención médica, alcanzando estadios avanzados de la misma.

En cuanto al mecanismo de transmisión de la enfermedad, el 100 % de la población estudiada lo adquirió por vía sexual.

Uno de los problemas observados en áreas de atención a pacientes con Vih/Sida, tiene que ver con la retención del usuario en el servicio. Lo anterior obedece a muchas causas, pero termina impactando en la adherencia al tratamiento antirretroviral. El abandono al tratamiento antirretroviral, no solo acarrea perpetuar exponencialmente las posibilidades de contagio, si no también, la generación de mutaciones acumuladas y resistencia al tratamiento antirretroviral de primera línea, generando mutaciones primarias en pacientes vírgenes a tratamiento.

Las PVV que tienen más de 17 años en control ACTIVO, el SAIH ingresa un promedio de 20 a 25 pacientes nuevos por año, conforme pasa el tiempo, la permanencia de estos va cambiando por múltiples factores, ya sea defunción, migración, cambio de servicio de atención, abandono, entre otras causas probables que bien serían motivo de una investigación aparte.

Encontramos un 86.36 % de PVV con carga viral indetectable, como se aprecia en la tabla 15, muy cerca de las metas 90-90-90 que dicta ONUSIDA, para el 2020 (15).

Alcanzar metas de indetectabilidad, es de suma importancia, porque INDETECTABLE=INTRANSMISIBLE (12), permitirá frenar la epidemia del VIH/SIDA, desde lo local, con alto impacto sobre la salud pública de la región.

En el SAIH, se tiene en control a 4 parejas serodiscordantes, es decir, uno de ellos tiene la enfermedad y el otro no la tienes. Si se logran niveles de indetectabilidad de la carga viral, el riesgo de contagio de la pareja serodiscordantes es igual a CERO.

Mantener carga vial indetectable, y el tratamiento antirretroviral, permite que las PVV puedan pensar en la concepción con la oportunidad de que puedan procrear hijos sanos, si se toman todas las medidas necesarias, cuando anteriormente, esto solo era posible por técnicas de fertilización in vitro, muy caras y poco accesibles para la población general.

Las PVV, acuden al servicio médico, en fase de SIDA con enfermedades definitorias de la enfermedad, asociada a comorbilidades e infecciones oportunistas. Dentro de las principales comorbilidades asociadas al momento del diagnóstico de VIH/Sida, están las infecciones oportunistas que causan diarreicos y procesos infecciosos de vías respiratorias, que acompañan al síndrome de desgaste y/o consultivo, son los más frecuentes en la población atendida en el SAIH.

Sin embargo, se han atendido cuadros graves de neuroinfección por Tuberculosis extrapulmonar, ocasionando meningitis tuberculosa, toxoplasmosis cerebral, cuadro de encefalitis por Citomegalovirus, herpes, Criptococosis meníngea.

Además de los procesos infecciosos agregados al VIH/Sida, encontramos cada vez más frecuentes, los procesos crónico-degenerativos como DM tipo 2, Hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, síndrome mielo proliferativo.

Existe la concurrencia de dos o más infecciones oportunistas al momento del diagnóstico, por ejemplo. Candidiasis esofágica y Neumonía Jiroveci. La diabetes asociada a Hipertensión arterial, o asociada a dislipidemia y síndrome metabólico.

Los procesos oncológicos también se ven asociados al VIH/Sida, sobre todo ocasionados por el virus del papiloma Humano en mujeres; en otros centros de tratamiento con mayor población femenina, se observa frecuentemente. En la población estudiada documentamos dos casos de LIEBG (lesión intraepitelial de bajo grado), así como un caso de Sarcoma de kapossi, asociado al Herpes virus tipo 8.

Discusión de los resultados

Grupo etario: encontramos que, de acuerdo con los grupos etarios estudiados, la población de 25 a 44 años (58.33 %), seguidos del grupo de 45-49 años (11.36 %), representan el mayor número de casos de VIH/SIDA en control en la unidad del Saih. En el reporte histórico realizado por Censida de 1983 al 2018, una recopilación del comportamiento nacional de la epidemia por grupo etáreo, la población prevalente corresponde al grupo de 20 a 34 años, seguida de 35 a 44 añoS (16).

El comportamiento histórico de la epidemia es similar a lo que encontramos en los pacientes tratados en el Saih, y también a lo reportado por Ramírez y cols (17) en su estudio realizado con población mexicana derechohabientes al IMSS en la ciudad de México, donde la media de edad de los pacientes fue de 37 años. Una teoría al respecto podría ser que el mecanismo de transmisión más frecuente es la vía Sexual, como se observa en las tablas de referencia histórica, en comparación con los otros mecanismos, considerando que la población sexualmente más activa, corresponde al grueso de estos grupos etarios (18).

En un estudio realizado en la Unidad de Infectología del Hospital Clínico San Boja Arriairán, FA, Santiago de Chile (19), evaluaron características clínicas y epidemiológicas de la infección por Vih, en inmigrantes latinoamericanos versus Chilenos: estudio comparativo en un centro  de atención de Santiago, a partir de registros de 2003-2013;  estudiaron entre los años 2003 y 2013, a 174 pacientes extranjeros de origen latinoamericano, un total de 14 países (México, Perú, Colombia, Cuba, Ecuador, Argentina, Brasil, Haití, Venezuela, República Dominicana, Bolivia, Paraguay, Panamá, Uruguay), comparados con 174 pacientes nacionales: encontraron que la media de edad de ingreso a tratamiento antirretroviral, fue de 33,8+/- 0.67 años para extranjeros y de 35,2 +/- 0.86 años para nacionales, sin diferencias estadísticamente significativas. Este reporte, es similar al comportamiento histórico Nacional en México, y al encontrado en la población estudiada en el SAIH de Cintalapa.

Sexo:  de las 230,000 personas viviendo con VIH, el 61 % estuvo en tratamiento antirretroviral en el 2017. El informe GAM (20). reporta la distribución por sexo en adultos: 63 % de los hombres y el 55 % mujeres, con una razón M/H de 0.87, esto en concordancia con el reporte histórico del 2013 al 2018. El mismo análisis por grandes grupos de edad, muestra una razón de 1.1 entre cobertura de tratamiento antirretroviral entre menores de 15 años y personas de 15 años ó más.

Carlos Magis (12), en el reporte de CENSIDA, reflexionaba sobre el papel de la mujer en la epidemia del VIH/SIDA, y reportaba una relación de masculinidad en los años noventa de contagio de una mujer por cada 6 hombres, esta razón se acoró para el 2007, a 3:1. En el estudio chileno, realizado por Fernanda R y colaboradores (21), comparando población chilena con migrantes de 14 países, la distribución por sexo mostró diferencias estadísticamente significativas. Para pacientes extranjeros, 26% correspondió a sexo femenino, mientras que los chilenos presentaron 9% de sexo femenino (p < 0,0001). En el Estado de Chiapas25, la razón H/M es de 2:1, los mismos datos fueron encontrados en esta investigación, la relevancia del hallazgo estriba en que se acorta la brecha de presentación en ambos sexos, retomando cada vez más importancia, el papel de la mujer en la pandemia, junto con ello, el aumento de la transmisión vertical (17).

Escolaridad: en el estudio comparativo de población chilena, reportado por Fernanda R y colaboradores (21), con migrantes latinoamericanos de 14 países, caracterizando clínica y epidemiológicamente el VIH/sida, encontraron que, en cuanto a escolaridad, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos (chilenos vs población extranjera). Este dato no se objetivó en alrededor de 30% en ambos grupos. Entre los pacientes en que sí se consignó este dato, el grado de escolaridad más frecuente correspondió a “enseñanza media” (45% para extranjeros y 31% para nacionales). El resto se distribuyó entre educación técnica y superior. El 10% de los extranjeros y 15% de nacionales reportaron sólo educación básica. En esta investigación encontramos que el 39.39 %, tiene educación básica, con un comportamiento similar a la población latinoamericana reportada por la cohorte chilena.

Religión: encontramos diversidad religiosa en el estudio, predominando en un 41.66 la religión católica, un comportamiento similar a lo reportado por García-Mora y colaboradores (22), en su estudio evaluando conocimientos y prácticas de riesgo ante el VIH/SIDA en adolescentes, en la ciudad de México, encontrando que el 79 % son católicos y la menor proporción, 0.5 % son testigos de Jehová.

Este dato es importante, porque como observamos, la mayor parte de los pacientes acuden a solicitar consulta en estados avanzados de la enfermedad, con infecciones oportunistas y en ocasiones con anemia importante que requieren de transfusión de hemoderivados, los testigos de Jehová no aceptan transfusiones de ningún componente hemático y esto significa una limitante y riesgo potencial de muerte en los pacientes graves.

Desde el enfoque de la espiritualidad, la visión social y el estigma, Leonardo y cols27, abordaron un estudio sobre “Religión y espiritualidad, una mirada del estigma frente al VIH/Sida: Revisión literaria”, recalcan que en la actualidad al gunas religiones interpretan la pandemia por VIH como un castigo de Dios, al considerar que deriva de transgresiones a nivel sexual, surgida de un acto inmoral o que ocurre por comportamientos inapropiados, contrario a normas religiosas (23), por lo que algunas religiones o sus líderes, no están haciendo esfuerzos adecuados para combatir la pandemia social del VIH/SIDA, aumentando el estigma y la discriminación contra hacia los pacientes que viven con VIH/Sida (24-30), pero también sucede lo contrario, que el fanatismo religioso también es mal influenciado, dado que algunos Pastores instruyen a los pacientes que profesan en su iglesia, a NO tomar los medicamentos antirretrovirales, porque su Fe y solo su Fe, les dará la curación absoluta de la enfermedad y que si no se curan es por falta de Fe.

Preferencia sexual: en relación con la preferencia u orientación sexual de la población estudiada, encontramos que los heterosexuales representan el 60 % del total, y el 36 % corresponde a HSH. En el reporte realizado por Magis (8), del histórico acumulado 1983 a 2007, el 40 % corresponde a heterosexuales y 32 % población homosexual.

En contraste, en el estudio comparativo Población latina (21), se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El porcentaje de pacientes con conducta heterosexual reportada correspondió a 37% de los pacientes extranjeros y 22% de los nacionales, mientras que para HSH fue de 62% para extranjeros y 72% para nacionales, considerando a todo el universo de pacientes, sin diferenciar por sexo (p < 0,0055). Al desagregar por sexo ambos grupos, presentan 15% de HSH para pacientes de sexo masculino. Estas diferencias entre la población latina, con una epidemia francamente concentrada, y la población mexicana, puede obedecer a diversos factores, una de ellas puede deberse a fatores culturales (31-35) como el machismo, fatores sociales como la homofobia, dignas de profundizar y analizar.

Mecanismo de contagio: en esta investigación, en el 100% de los pacientes evaluados, el mecanismo de transmisión fue la vía sexual, conservando concordancia al comportamiento nacional y estatal, según datos de CENSIDA (12). En el estudio realizado por Ramírez Sandoval y su grupo de trabajo (17) caracterizando a 151 pacientes en la Unidad Hospitalaria del IMSS Zona 32, México, encontraron que el mecanismo probable de transmisión fue 100% sexual: heterosexual 4%, homosexual 90% y bisexual 6%.

Para la población Latinoamericana en el estudio comparativo realizado por Fernanda en población chilena y Migrantes latinoamericano (21) también reportaron que el mecanismo de transmisión prevalente es por vía sexual, en el 99% de la población estudiada.

Ocupación: con relación a la ocupación de los pacientes en control, en el sexo masculino no existen diferencias significativas, es variada desde albañil, comerciantes y el 15.15% desempleados. En el sexo femenino, la ocupación dominante es ama de casa, representa el 35.6 % del total estudiado y el 100 % del sexo femenino.

En los últimos años, la participación de la mujer va en aumento en el comportamiento de la epidemia local. CENSIDA (12), analizó el comportamiento epidemiológico de las amas de casa, como ocupación cada vez más frecuente en el VIH. La razón obedece a que culturalmente, en las comunidades rurales, las mujeres se quedan en casa al cuidado de los hijos y los hombres viajaban a E.U. u otros lugares del País con fines laborales. Los hombres sostenían relaciones sexuales sin protección y regresaban a casa enfermos, sin avisarle a sus parejas, finalmente enfermándolas. Este es el caso de muchas pacientes en control en el SAIH, a quienes sus esposos las contagiaron, e incluso mucha de ellas son viudas, que además de la enfermedad, guardan resentimiento a su pareja por no haberlas cuidado adecuadamente.

Prácticas de riesgo: en la epidemia de SIDA, donde la transmisión sexual es la vía de contagio más frecuente, se hace imprescindible conocer los comportamientos sexuales de los diferentes sectores de la población. Esta conducta de riesgo se encuentra relacionada con la infección. En estudios internacionales (21) se ha documentado que no utilizar condón durante la primera relación sexual es, en sí mismo, un predictor de subsecuentes conductas de alto riesgo.

En los últimos 20 años, diversas encuestas han señalado el crecimiento del uso del concón entre jóvenes. Magis (8), encontró que, considerando la primera relación sexual, solo el 43.7% y 19.8 % de hombres y mujeres respectivamente lo utilizaron. En esta investigación encontramos que el 62.12% utiliza a veces, el condón;  pero no en todas sus relaciones sexuales, únicamente el 7.57 % reportó que siempre utiliza el condón.

Número de parejas sexuales: según estudios realizado por Magis (21), la población estudiada con factores de riesgo para enfermar por VIH/SIDA, presentó más de un contacto sexual con un asola pareja, es decir, mantienen relaciones con múltiples parejas sexuales, sin uso de protección. Culturalmente en las comunidades rurales es más común la vida sexual fuera de lo marital e incluso estigmatizan el uso del condón como falta de masculinidad, o disminución de la sensación de placer. En la población adolescente que inicio vida sexual, en un 65 % utilizó protección.

Estatus serológicos: encontramos que los pacientes en control estudiados acudieron a solicitar la atención médica en estados avanzados de la enfermedad, es decir en estadio de SIDA, en el 80 % de los casos y únicamente el 20 % fueron seropositivos. Estos datos son similares a lo encontrado en el Hospital del IMSS zona 32 de la ciudad de México, por Ramírez y colaboradores (17), donde encontraron que el 81 %, se encontraban en estadio C3 de Sida. Acudir en estadios avanzados, aumenta el riesgo de infecciones oportunistas, alguna de ellas potencialmente mortales, disminuye las probabilidades de éxito y la restitución inmunológica es menor por el grave daño ocasiones al sistema inmune.

Tiempo de evolución: la retención en la terapia antirretroviral, es importante porque nos da la oportunidad de que la carga viral pueda indetectabilizar con tratamiento antirretroviral y disminuir la cadena de transmisión; sin embargo, retención no es igual a adherencia; pero reconozco que, a pesar de no ser adherente, el acudir a los servicios de salud e informarse, en algo puede impactar en las medidas, de prevención.

En esta investigación, el 67 % de los pacientes en control tienen de 1 a 5 años de haber sido diagnosticado y un caso que se encuentra con 17 años de estar bajo tratamiento y vigilancia médica, indetectable. Este resultado, coincide con lo reportado por Ramírez Sandoval y cols (17), el mayor número de pacientes tienen 1 a 5 años de haber ingresado, de los pacientes estudiados, que corresponde al 67.2 %. Según el reporte GAM 22, la retención a nivel nacional a un año, es del 82.8 %, muy cercana a las metas 90-90-90.

Así mismo, en el indicador 1.2 del GAM (36) “Personas que viven con el VIH que reciben terapia antirretroviral “, es del 61 % como reporte a nivel nacional, también muy lejos de la meta comprometida con ONUSIDA, para el año 2030. Con la modificación a la guía de práctica Clínica del manejo de personas que viven con VIH/SIDA, donde recomiendan iniciar terapia antirretroviral a todos los pacientes, independientemente de la cuenta de células Cd4, todos los pacientes estudiados, como criterio de conclusión de esta investigación, condicionó que se encontraran activos, y aunque no fue un criterio de selección estar en tratamiento antirretroviral, todos los pacientes se encuentran en tratamiento antirretroviral en el SAIH Cintalapa, podemos hablar de un 100 % de control en este apartado.

Las guías de práctica clínica y los diversos Comités internacionales y nacionales, recomiendan tratar a todos los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA, bajo la premisa del último CROI (12) (Conferencia Anual de retrovirus e infecciones oportunistas relacionadas al VIH/SIDA, 2019), que todo paciente INDETECTBALE=INTRANSMISIBLE, evitará potencialmente nuevos contagios y se frenará la cadena de transmisión. Aún con todo lo comentado, el paciente tiene derecho a iniciar o retrasar el inicio de la terapia antirretroviral, previa consejería e información completa, y por este motivo, es posible que, en algunos centros, no toda la población en control se encuentre en tratamiento antirretroviral.

Carga viral indetectable: cuando hablamos de carga viral suprimida, nos referimos a indetectabilidad y asumimos intransmisibilidad, que es uno de los puntos torales de las metas de tratamiento y de los compromisos internacionales adquiridos ante ONUSIDA. Censida a través del GAM (36), reporta en su indicador 1.4, “personas que viven con el VIH que han suprimido su carga viral”, considerando el corte de CV:39 copias/mm3, el 88.4 %, muy cercana a la meta 90-90-90.

En el SAIH Cintalapa, el porcentaje de indetectabilidad es del 80 %, muy parecido a lo reportado por los otros SAIH del estado de Chiapas y los 2 CAPASITS con presencia en Tuxtla y Tapachula, respectivamente. La razón de estar por debajo de la meta (90%), tiene que ver entre otras cosas a la idiosincrasia de la población, baja adherencia (37) en algunos casos, la dispersión de las comunidades, el bajo aporte económico que no les permite viajar periódicamente a sus consultas e incluso viajar a la capital del estado para la toma de CV en el Laboratorio Estatal de Salud Pública cada 4 meses, y mantener actualizado este indicador. Observamos que existen pacientes que no tienen actualizada el reporte de CV porque no acudieron al estudio, pero que son adherentes al Tratamiento antirretroviral y que posiblemente continúen indetectable; dentro de las variables sociales estudiadas, se encuentra el nivel de escolaridad, que ameritaría realizar un análisis multivariado para correlacionar estas variables, sin embargo, no parece ser un factor que impacte al menos en la supresión de la carga viral, según lo observado.

Comorbilidades: en población latinoamericana, el estudio comparativo realizado por Fernanda (21), reportan un 49 % de población asintomático contra 33.9 % en el resto de los países estudiados. En etapa B de la enfermedad, el síndrome de desgaste y en etapas más avanzadas (etapa C, del CDC), la emaciación y la neumonía jiroveci, con un comportamiento muy similar a lo reportado en esta investigación. La aparición de casos de tuberculosis se relaciona con baja cuenta de células de Cd4, es decir etapas muy avanzadas de la enfermedad (17).

En el reporte enviado a ONUSIDA, por CENSIDA (GAM, 36), los casos nuevos de tuberculosis: 2,364 personas han recibido TAR y han empezado el tratamiento para la tuberculosis, de los cuales 78% son hombres, 19% mujeres y 3% son menores de 15 años y 97% de 15 años y más.

El informe GAM (36), indicador 1.1 “Personas que viven con el VIH que conocen su estado serológico respecto al VIH”, reportan que el 64.4 % está enterado, muy lejos de la meta propuesta para los objetivos 90-90-90 (38).

Conclusiones

En el presente estudio, se caracterizaron, desde el enfoque epidemiológico y social, a las PVV en control médico activo en el SAIH (Servicio de atención Integral a pacientes con VIH/SIDA) del Hospital de Cintalapa, Chiapas, Mex., que nos permite puntualizar:

  • A pesar de estar ubicados geográficamente en una comunidad distante del centro del País, y fuera de la zona metropolitana del estado de Chiapas, encontramos un comportamiento clínico epidemiológico y social, en lo general muy semejante a la media nacional.
  • Esta investigación se realizó con fines descriptivos y de análisis, pero al socializar los resultados con el personal responsable de brindar la atención médica en el SAIH, nos permitió evaluar el avance desde el ámbito local, en relación a los compromisos Internacionales de alcanzar las metas 90-90-90, para el 2030 ante ONUSIDA. Así pues, en variables como pacientes en control indetectables, encontramos un 88.4 % de PVV con carga viral indetectable, muy cerca de la meta 90 %, que es el indicador objetivo de alcanzar.
  • Respecto a las variables sociales analizadas, mantienen concordancia con el resto del País, entendiendo que por grupos de edad, la más afectada representa a la población económicamente activa, productiva y reproductiva. Este mismo comportamiento se encontró para países de Latinoamérica y el resto del mundo.
  • La preferencia sexual, se afirma como mecanismo de transmisión de la enfermedad en el 100 % de los casos en este estudio. En la población latina los HSH, representan un porcentaje elevado, en comparación con la vía Heterosexual más prevalente en nuestra población, con un aumento de la vía Bisexual, que puede ser motivo de mayor análisis, dado que la información se recogió a través de los instrumentos de notificación de caso y expediente médico, donde es posible que el paciente en la primera entrevista no confíe completamente informar sobre su preferencia sexual y prefiera ocultarlo.
  • Analizando el comportamiento histórico de la epidemia en el País, el involucramiento del sexo femenino es cada vez más frecuente, pasando de una razón hombre:mujer, 10:1, en los inicios de la epidemia hasta 3:1 en algunas zonas del País. En nuestra Población la razón encontrada es aún más pareja 2:1 respectivamente, donde todas las mujeres en control son amas de casa.
  • La religión es otro factor importante, ya que impacta con acciones como no permitir tomar medicamentos antirretrovirales argumentando que la oración y la fe los curará. Tampoco permiten la transfusión de componentes hemáticos y la atención médica misma. Generan sentimiento de culpa por prácticas de riesgos no permitidas y que la enfermedad es un castigo del mal comportamiento.
  • Dentro de los factores de riesgo, múltiples parejas y no utilizar siempre y todas las veces condón en las relaciones sexuales, aún entre parejas sero discordantes o ambos viviendo con VIH/SIDA, fue lo más dominante, lo cual impacta en mayor cadena de transmisión y en el óptimo control virológico de los pacientes en tratamiento antirretroviral.
  • Desde el enfoque clínico epidemiológico, se comprobó que los pacientes acuden a solicitar atención médica en estadios avanzados de la enfermedad, en estadio de SIDA C3 (CDC), con una conducta similar a lo observado en el resto del País y para Latinoamérica.
  • Las comorbilidades encontradas y las infecciones oportunistas asociadas al diagnóstico son similares a las reportadas por otros estudios. Sin embargo, enfermedades como la Tuberculosis (Tb), requieren de especial interés por ser una región considerada endémica, con la limitante diagnostica de no poder realizar su discriminación al 100 % en pacientes potencialmente con Tb latente.

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