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Caracterización y manejo del síndrome de secreción vaginal en pacientes del Hospital Universitario de Maracaibo

Este control se hace en ocasiones difícil por una serie de razones entre las que sobresalen:

• La dificultad para cambiar el comportamiento sexual pues son parte de lo que somos, de cómo nos sentimos y por ser tan personal y estar muy arraigado es difícil de cambiar.
• El hablar de las relaciones sexuales da vergüenza, y limita la obtención de información, retrasan la visita al médico y no están dispuestas a hablar con sus parejas, puede resultar para algunos incomodo y hasta un tabú.
• Muchos portadores no presentan o no reconocen los síntomas
• El tratamiento no es siempre simple y efectivo dada en muchos casos por la resistencia microbiana como es el caso del Gonococo. Esta resistencia obliga a cambiar tratamiento de preferencia y usar otros más caros para controlar las Infecciones de Trasmisión Sexual. Para las virales como el VIH, el VPH (Virus del Papiloma Humano) y el herpes no hay tratamientos efectivos y aun no se vislumbra, en un futuro cercano, la posibilidad de vacunas. (15)

1.9 Enfoque Sindrómico para el manejo de Infecciones de Trasmisión Sexual:

Se basa en el diagnóstico, tratamiento precoz y efectivo de una Infección de Trasmisión Sexual basado en los signos y síntomas que presenta el paciente y no requiere del apoyo de laboratorio. Es la piedra angular para el control de las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS), permitiendo la detección y el tratamiento temprano y efectivo de los casos.

Este enfoque permite al personal de salud realizar diagnósticos de Infecciones de Trasmisión Sexual sin pruebas sofisticadas de laboratorios, solo con la identificación de un síndrome o un grupo de síntomas y signos de fácil reconocimiento asociados con un número bien definido de etiologías, brindando tratamiento para la mayoría de los organismos responsables de dicho síndrome. (15, 16)

Las principales características que diferencia el manejo sindrómico de casos del método diagnóstico etiológico y clínico son:

• Clasifica los agentes según los síndromes clínicos a los que da lugar.
• Utiliza flujogramas que le facilitan el diagnostico al personal de salud.
• Da tratamiento al paciente para las causas más frecuentes del Síndrome.
• Incluye atención a los contactos, educación al paciente sobre la forma de reducir los riesgos de infectarse y el uso de condones.

2.0 Flujogramas para el manejo sindrómico.

Los flujogramas, también denominados algoritmos combinan información científica y práctica para la toma de decisiones clínicas, no requiere que el personal tenga conocimientos profundos para su utilización. Un flujograma describe el curso del razonamiento diagnóstico, es una guía lógica, paso por paso y estandarizada para la toma de decisiones médicas. (17, 18)

Flujograma para manejo del Síndrome de Flujo Vaginal (Aplicable también en gestantes).

sindrome_secrecion_vaginal/flujograma_manejo_sindrome

2.1 Infección vaginal o Síndrome de Secreción vaginal.

Es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia, y fetidez vaginal, determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina y como resultado de un disbalance ambiental en el ecosistema vaginal. Se presenta cono infección en la vagina, conocido como vaginitis o en el cuello del útero.

El flujo vaginal anormal es el síntoma que más comúnmente se presenta; sin embargo, es más predictivo para la vaginitis que para la cervicitis. La vaginitis es la causa más probable de que una mujer se queje por flujo vaginal. La cervicitis es una causa de consulta de menor frecuencia que el flujo vaginal, pero las complicaciones de una cervicitis no tratada son mucho más serias.

La Organización Mundial de la Salud recomendó la incorporación de una valoración de riesgo como componente de los flujogramas de diagnóstico en mujeres sintomáticas, si su valoración de riesgo es positiva, ella recibirá tratamiento para la infección gonocócica y clamídica también.

Con el tratamiento sindrómico se curará al paciente de su(s) infección(es). La combinación de más de una infección es bastante frecuente, por lo que el costo del sobretratamiento se equipara con el costo de no tratar a los pacientes contra la combinación de enfermedades o de tratarlas cuando no tienen infección.

En Cuba los expertos recomiendan realizar diagnóstico sindrómico solamente para los síndromes de: secreción uretral (SU), flujo vaginal (FV) y dolor abdominal bajo. En el caso de úlcera genital, causado en nuestro medio básicamente por la Sífilis, se seguirá realizando diagnóstico etiológico, teniendo en cuenta la cobertura existente para el mismo en toda la red del Sistema Nacional de Salud y los logros en el control de la Sífilis congénita.

2.2 Consejería.

Es un diálogo mediante el cual el usuario puede explorar sus sentimientos, expresar sus miedos y temores y además conocer a qué se va enfrentar y qué situaciones difíciles deberá superar, para lo cual recibirá la información necesaria sobre su situación, de manera clara y precisa de manera que le sirva para elaborar alternativas de comportamiento.

Es una herramienta de comunicación por excelencia, favorece en el usuario la toma de decisiones responsable sobre su propio comportamiento, puede ser mediante técnicas verbales y no verbales. (19)

2.3 Consideraciones del autor:

Como autor considero que este tipo de investigación revierte extraordinaria importancia en materia no solo de salud pública, sino también social y política.

Las Infecciones de Trasmisión Sexual están causadas por más de 30 agentes y se ha venido trabajando en el mundo una estrategia para lograr un manejo eficaz, que ofrezca soluciones inmediatas, accesibles, seguras, adaptable a las condiciones particulares de cada región, simple, barato, que disminuya la automedicación, la transmisión o la reinfección, que permita la consejería de los pacientes y el uso racional de los recursos, de tal forma que los pacientes con una Infección de Trasmisión Sexual recuperen la confianza y encuentren en los servicios de salud la satisfacción a sus expectativas (Manejo Sindrómico de las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)).

El Manejo Sindrómico de las Infecciones de Trasmisión Sexual rompe con el paradigma médico de manejo etiológico de las enfermedades.

Este manejo ha sido promulgado por la Organización Mundial de la Salud desde los años setenta y validado en diferentes estudios poblacionales.

Este manejo entonces agrupa las Infecciones de Trasmisión Sexual sintomáticas por síndromes, utiliza flujogramas y aplica tratamientos para los patógenos causales más frecuentes, conocidos o estimados en cada región, medicamentos con una eficacia mayor del 95% y preferiblemente en monodosis para garantizar su cumplimiento. El enfoque sindrómico permite al personal de salud realizar diagnósticos sin pruebas sofisticadas de laboratorio basado en la identificación de un síndrome y brindar tratamiento para la mayoría de los organismos responsables de dicho síndrome.

2.4 Consideraciones finales:

Según los modelos teóricos revisados en este trabajo, se pone de manifiesto la cantidad y diversidad de los determinantes de las conductas sexuales de riesgo. Los factores cognitivos, como los conocimientos sobre la enfermedad y las vías de transmisión, o el balance entre costos y beneficios, junto con la habilidad para negociar y poner en práctica los comportamientos de salud, resultan determinantes.

Durante los últimos años se ha logrado mejorar el conocimiento sobre Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)/SIDA entre los adolescentes y la población en general. No obstante, el hecho de que el sida se haya convertido en una enfermedad crónica, como resultado de los importantes avances en los tratamientos médicos, ha hecho disminuir la percepción de riesgo de infectarse.

Las futuras actuaciones preventivas han de atender a todas las variables que modulan los comportamientos de salud, y en especial a las de carácter cognitivo. El riesgo percibido en la enfermedad influye en la valoración de mantener conductas sexuales seguras y los beneficios de evitar la infección, puede ser determinante para decidir hacia qué lado se inclina la balanza. Es preciso pues, continuar desarrollando programas preventivos dirigidos específicamente a la población femenina y adolescente, especialmente en ámbitos educativos, empleando diseños y técnicas bien establecidas incidiendo sobre el conjunto de variables que determinan las conductas de riesgo antelas Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS), tanto de tipo personal, social, como del entorno.

La mejor política frente a las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) entendemos que sigue siendo aquella que genere las capacidades precisas en la población, siendo la prevención hoy por hoy la única manera de combatir el desarrollo de esta y en este marco la educación para la salud juega un papel primordial para la contención de las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)/SIDA ya que involucra la población cualquiera que sea su condición social o económica poniendo a su alcance toda la información necesaria y el material pertinente para modificar practicas y conductas desfavorables y riesgosas también en este sentido la acción educativa proporciona la base mediante estrategias pedagógicas a la población a la solución de sus problemas en el campo de la salud.

DISEÑO METODOLÓGICO

Investigación de Salud Pública de corte clínico epidemiológico y enfoque cuantitativo.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal para conocer el comportamiento y manejo del enfoque sindrómico en las pacientes con flujo vaginal correspondientes al servicio de ginecología del hospital universitario de Maracaibo, en el 1er semestre del año 2012.

DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

Delimitación Temporal: La investigación se realizó entre los meses de Enero a Junio del año 2012.

Delimitación Espacial: Se realizó en el servicio de ginecología del Hospital Universitario de Maracaibo del estado Zulia.

Delimitación de Persona: Participaron en la investigación las mujeres en edad reproductiva (15-49 años).

POBLACIÓN Y MUESTRA DE ESTUDIO.

El universo estuvo constituido por un total de 690 mujeres en edad fértil y la muestra por 80 pacientes con flujo vaginal notificadas en el servicio de ginecología del Hospital Universitario de Maracaibo, durante el periodo escogido para la investigación.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

 Deseo y consentimiento manifiesto de participar en la investigación.
 Mujeres en edad reproductiva. (15-49 años).
 Mujeres con síntomas de Flujo vaginal.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

 Negativa de participar en la investigación.
 Mujeres menores de 15 y mayores de 49 años de edad.
 Que no cumplan con los demás criterios de inclusión.

BIOÉTICA MÉDICA.

Se solicitó antes de aplicar la encuesta el consentimiento de las pacientes para participar en el estudio. Se les explicó las características del mismo y el objetivo que se perseguía con la investigación. Igualmente fue comunicado al personal médico del área de estudio previa autorización por la Dirección del Hospital Universitario de Maracaibo. Anexo •# 1

METÓDICA

Para dar salida al objetivo # 1 se seleccionaron algunas variables de tipo demográficas que permitieron caracterizar las pacientes objeto de estudio como fueron:

1. Edad.

Se midió en años quinquenales cumplidos, teniendo en cuenta además los rangos de edades reproductivas. (15 a 49 años).

• 15 a 19
• 20 a 24
• 25 a 29
• 30 a 34
• 35 a 39
• 40 a 44 y
• 45 a 49 años

2. Ocupación: Se tuvieron en cuenta las categorías de:

• Estudiante
• Trabajadora
• Ama de casa

3. Escolaridad: Se refirió a estudios por niveles vencidos

• Primaria
• Secundaria
• Preuniversitario
• Universitario
• Otros

4. Estado Civil.

• Soltero
• Casado
• Acompañado

Para dar salida al objetivo # 2 se seleccionaron algunas variables de interés clínico epidemiológicas como las siguientes:

1. Antecedentes de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

SI____ NO____

Si positivo se especificó ¿Cuáles?:

• Sífilis____
• Blenorragia___
• Herpes Simple____
• Condilomas ____
• Tricomonas_____
• Monilias ____

2. Uso de preservativos en las relaciones sexuales

• Siempre______
• En ocasiones____
• Nunca______

3. Antecedente de Flujo Vaginal en las categorías de:

SI____ NO____ cuando resultó positivo se preciso.

A) Recibió tratamiento: SI___ NO_____

4. Diagnóstico realizado en la paciente con Flujo Vaginal: se recogió en las categorías de:

• Cervicitis____
• Vaginitis____

5. Tratamiento recibido

Si____ No_____

A) ¿Dónde se aplicó:

• CMF
• Consulta de Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS)
• Cuerpo de guardia del Hospital
• Otro

6. Pareja sexual actual: se precisó si la paciente en el momento de la notificación tenía o no pareja sexual actual y se recogió en las categorías de:

A) SI____ NO_____ Cuando resultó positivo se precisó además

B) Recibió Tratamiento:

SI__ NO____

7. Promover Condones: Se precisó la promoción de condones por los médicos de familia en el manejo de los casos tanto pacientes como parejas con las variables:

A) Información sobre la importancia del preservativo: Precisar si su médico de familia les habló sobre la importancia del uso del preservativo y sus ventajas, recepcionando las respuestas de:

SI___ NO____

B) Demostración del uso de preservativo: Precisar si su médico de familia les mostró en algún ejercicio práctico como debe usarse el condón respondiendo en las categorías de:

SI____ NO____

Para dar salida al objetivo 3 referente a la competencia de los Médicos de la familia se aplicó por el investigador una encuesta estructurada y diseñada para evaluar de forma puntual el conocimiento que sobre el manejo del Síndrome de Secreción Vaginal tenían los 21 médicos que laboraban en el Hospital Universitario de Maracaibo en el momento del estudio teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Pregunta 1: Conocimiento de los médicos de la familia sobre el nuevo manejo de las Infecciones de transmisión sexual, además del conocimiento de los Síndromes establecidos.

Se considerará correcta cuando al responder positivamente sobre conocer el nuevo manejo sindrómico de las Infecciones de Trasmisión Sexual fue capaz de mencionar los Síndromes de Secreción Vaginal (SSV) ____

Dolor Bajo Abdominal (DBA) ____

Síndrome de Secreción Uretral (SSU) ____

Pregunta 2: Conocimiento de los médicos de la familia (MF) sobre el nuevo manejo de la secreción vaginal, además del conocimiento de los parámetros en que se basa la evaluación del riesgo para Cervicitis.

Se considerará correcta cuando al responder positivamente sobre conocer el manejo del Síndrome de Secreción vaginal fue capaz de mencionar los 4 parámetros en que se basa la evaluación del riesgo con Flujo Vaginal (FV):

1- Nueva pareja en los últimos 3 meses.
2- Edad menor de 21 años.
3- Más de 1 pareja en los últimos 3 meses.
4- Pareja sexual con síntomas de Infección de Trasmisión Sexual.

Pregunta 3: Conocimiento de los Médicos de Familia sobre las acciones a desarrollar según flujograma en el manejo del flujo vaginal.

Se considerará correcta cuando de los 10 incisos sobre las acciones a desarrollar en el manejo de una paciente con flujo vaginal (FV) los médicos marquen los incisos: C, D, G, H y J.

Pregunta 4: Conocimiento de los MF de los medicamentos a usar para el tratamiento de la Cervicitis y Vaginitis.

Se considerará correcta cuando los médicos respondan los medicamentos para cervicitis. Ciprofloxacina, Cefixime, Azitromicina o Eritromicina, y con respecto a Vaginitis respondan: Metronidazol y Clotrimazol o Nistatina.

Pregunta 5: Conocimiento de los Médicos de Familia de la utilización de medicamentos según agente etiológico a eliminar en el tratamiento del Flujo Vaginal y su etiología.

Se considerará correcta la respuesta si enlazan:

1. Metronidazol con Cándida A. y Tricomonas Vaginales
2. Azitromicina con Chlamydia T. y Neisseria Gonorrhoeae
3. Nistatina con Cándida A. y Tricomonas Vaginales
4. Clotrimazol con Cándida A. y Tricomonas Vaginales
5. Rosefin con Chlamydia T. y Neisseria Gonorrhoeae
6. Eritromicina con Clamydia T. y Neisseria Gonorrhoeae

Pregunta 6: Conocimientos de los Médicos de Familia sobre el tratamiento y dosis que se aplica a las parejas de las pacientes con Flujo Vaginal.

Se considerará correcta la respuesta cuando responda que se usa para la pareja sexual de la paciente diagnosticada con Cervicitis:

Rosefin 250 mg Dosis única intramuscular y Azitromicina 1g oral en dosis única o Eritromicina 500mg 4 veces al día por 7 días.

Pregunta 7: Conocimientos de los Médicos de la Familia sobre cuando tratar a las parejas de las pacientes con Flujo Vaginal.

Se considerará correcta si responda que las parejas sexuales de las pacientes tratadas por cualquier causa vaginitis o Cervicitis se tratan siempre (Inciso B).

La encuesta aplicada a los médicos para evaluar el conocimiento se considerará adecuada cuando respondan 5 preguntas correctamente de las 7 planificadas, e inadecuada cuando respondan menos de 5 correctamente.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS:

• De la recolección de la información

Se realizó una amplia revisión bibliográfica sobre el tema de las Infecciones de Trasmisión Sexual en general y en particular su impacto con respecto a la población femenina mediante los sistemas computarizados LILACS y MEDLINE.

Se revisó de manera semanal los reportes estadísticos (Hojas de cargo) de los dos consultorios del área escogidos para el estudio, permitiendo la recepción y recogida del reporte de pacientes con síndrome de secreción vaginal notificadas y se procedió en el termino inmediato a aplicación de encuesta diseñada al respecto, teniendo en cuenta las variables y objetivos propuestos, acciones estas desarrolladas por el propio investigador. En esta planilla de vaciamiento se incluyeron variables demográficas y específicas. (Ver Anexo 2).

• De procesamiento y análisis de la información

Del análisis estadístico:

Una vez obtenido el dato primario se procedió a crear una base de datos en una micro computadora Pentium IV, marca Founder de nacionalidad China, con ambiente Windows XP, los textos se procesaron en Word XP y las tablas y gráficos en Excel XP, utilizando el sistema procesador de encuesta EPINFO-5.

Se presentan los datos en cuadros diseñados al efecto y se utilizó como medida resumen el porciento para variables cualitativas y las cifras absolutas y la media aritmética para las variables cuantitativas. Determinó el porcentaje de variación como medida de comparación y para su significación estadística se aplicó el Test de posibilidades exactas de Mc Nemar para la validación estadística de los datos, considerando su significación cuando p < 0,05 con un 95 % de efectividad.

Porcentaje de variación = Diferencia ente los valores comparados x 100.
Valor Inicial

Se analizó toda la información obtenida y se realizaron comparaciones de nuestros resultados con los de otras investigaciones lo que nos facilitó arribar a conclusiones y emitir recomendaciones.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

El enfoque sindrómico para el manejo de pacientes con Infecciones de Trasmisión Sexual se usa en la actualidad en muchos países en vías de desarrollo, lo cual ha resultado en una atención bastante aceptable y de calidad para las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) en los servicios de atención primaria de salud.

El diagnóstico y tratamiento sindrómico se adapta perfectamente a los servicios de atención primaria de salud porque es simple, rápido, y no depende de pruebas complejas de laboratorio.

Los proveedores de servicios de atención primaria de la salud en los países en vías de desarrollo enfrentan varias limitaciones para el manejo óptimo de los pacientes con Infecciones de Trasmisión Sexual(ITS), desde falta de acceso a la tecnología de laboratorio necesaria para realizar diagnósticos etiológicos de las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS), escasez y ausencia de personal debidamente especializado y capacitado en el manejo, así como alta sobrecarga laboral y disponibilidad de tiempo limitado en el personal por cada paciente. (10, 11)

Las Infecciones de Trasmisión Sexual se han propagado por todo el mundo y afectan a la población sexualmente activa de ambos sexos sin embargo entre los 14 y los 19 años de edad los casos de mujeres son más comunes, por varios factores:

Las hembras comienzan su actividad sexual antes que los varones; tienen compañeros sexuales mayores que ellas, con más experiencias y con mayor probabilidad de tener infecciones así como la vulnerabilidad biológica de las niñas, ya que las características del aparato genital femenino de una joven la hacen especialmente vulnerable a las Infecciones de Trasmisión Sexual. (12)