Carcinoma vesicular: una revisión sobre el diagnóstico, estadiaje y tratamiento

Carcinoma vesicular: una revisión sobre el diagnóstico, estadiaje y tratamiento

Autora principal: Elena Pascual Pérez

Vol. XIX; nº 4; 113

Gallbladder cancer: review on diagnosis, staging and treatment

Fecha de recepción: 07/01/2024

Fecha de aceptación: 19/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 113

Autores:

1. Elena Pascual Pérez
2. Marcos Berdejo Alloza
3. Elena Sierra Beltrán
4. Paloma Montserrat Briceño Torralba
5. Jorge López Mareca
6. Amalia Aranaz Murillo
7. Paula Bas Alcolea

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El cáncer vesicular, una neoplasia maligna que afecta la vesícula biliar, representa un desafío clínico y epidemiológico significativo en el panorama oncológico actual. Aunque menos común que otros tipos de cáncer gastrointestinal, su diagnóstico suele ser tardío, lo que limita las opciones terapéuticas y reduce la tasa de supervivencia. Este artículo revisa los avances recientes en los factores de riesgo asociados y las estrategias de diagnóstico, incluyendo la ecografía y la tomografía computarizada fundamentalmente. Además, se destaca la importancia de la cirugía como modalidad principal de tratamiento, a menudo complementada con quimioterapia y radioterapia. Aunque se han logrado avances notables, persisten desafíos en la detección temprana y la gestión de casos avanzados, subrayando la necesidad de investigaciones continuas y la implementación de estrategias de prevención efectivas. Este artículo proporciona una visión integral del estado actual del conocimiento sobre el cáncer vesicular y destaca las direcciones futuras en la investigación y el manejo clínico de esta enfermedad.

Palabras clave: cáncer vesicular, vesícula, diagnóstico, tratamiento

SUMMARY

Gallbladder cancer, a malignant neoplasm affecting the gallbladder, poses a significant clinical and epidemiological challenge in the current oncological landscape. While less common than other gastrointestinal cancers, its diagnosis is often delayed, thereby limiting therapeutic options and reducing survival rates. This article reviews recent advances in associated risk factors and diagnostic strategies, including ultrasound and primarily computed tomography. Furthermore, it emphasizes the importance of surgery as the primary treatment modality, often complemented with chemotherapy and radiotherapy. Despite notable progress, challenges persist in early detection and the management of advanced cases, underscoring the need for ongoing research and the implementation of effective prevention strategies. This article provides a comprehensive

overview of the current state of knowledge regarding gallbladder cancer and highlights future directions in the research and clinical management of this disease.

Keywords: gallbladder cancer, gallbladder, diagnosis, treatment

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

EXPOSICIÓN DEL CASO

Nuestro caso trata sobre una mujer de 75 años, sin antecedentes de interés salvo hipertensión arterial, para la cual recibe tratamiento con Losartán/HCT. No tiene hábitos tóxicos, antecedentes quirúrgicos de interés ni alergias medicamentosas. Como únicos antecedentes familiares de interés destaca un tío paterno con cáncer de colon y su padre con cáncer de páncreas.

La paciente acude a urgencias por cólico renal refractario a tratamiento. En la exploración física llama la atención un aumento del perímetro abdominal e hiporexia, así como dolor en flanco y fosa ilíaca derecha con defensa. La analítica muestra aumento de la creatinina como único parámetro patológico.

Se decide comenzar realizando una ecografía abdomino-pélvica. En ella se evidencia un engrosamiento grosero de omento mayor (de hasta 25 mm) de aspecto heterogéneo, con zonas de nodularidad hipoecoica en su seno e incremento de la vascularización, sospechoso de carcinomatosis peritoneal con patrón de omental cake. La vesícula aparece con una litiasis grosera intraluminal, sin signos inflamatorios parietales, aunque mal valorada por la mala transmisión acústica de la paciente. Se observa adicionalmente una leve dilatación de conducto hepático derecho e izquierdo y de la confluencia, con normalización de conducto hepático común y colédoco.

Ante dichos hallazgos se decide ampliar estudio con una TC abdomino-pélvica. Se visualiza una alteración morfológica vesicular con un área de disrupción parietal en su cara anterior e infiltración del parénquima hepático adyacente que presentan aspecto hipodenso con ligera retracción capsular. Adicionalmente, se identifica una oclusión de conducto hepático común por una masa con aumento de captación, de aspecto neoplásico y una ligera dilatación de la vía biliar intrahepática. Estos hallazgos asocian extensos implantes en el omento y líquido ascítico de distribución supra e inframesocólica, lo que en conjunto sugiere carcinoma de origen vesicular con carcinomatosis peritoneal asociada.

Se realiza una biopsia con aguja gruesa del infiltrado peritoneal y se envía a anatomía patológica que evidencia un adenocarcinoma adenocarcinoma moderadamente diferenciado de patrón tubular/ductal compatible con origen biliar. Se comienza tratamiento con cisplatino y gemcitabina, que la paciente continúa a día de hoy.

GENERALIDADES Y RECUERDO ANATÓMICO

La vesícula biliar es un órgano ubicado en la parte inferior del hígado, en el cuadrante superior derecho del abdomen. Mide entre 7-10 cm de longitud y 3-4 cm de diámetro transversal y se comunica con el resto del sistema biliar a través del conducto cístico, permitiendo el drenaje bidireccional de la bilis hacia y desde el conducto hepático común. Macroscópicamente, se divide en tres segmentos (fundus, cuerpo e infundíbulo), y microscópicamente, en cuatro capas (serosa, muscularis propria o externa, lamina propia y mucosa). Su función principal es almacenar y concentrar la bilis producida por el hígado (entre 30 ml y hasta 300 ml), la cual es liberada en el intestino delgado en respuesta a la detección de las grasas ingeridas, para facilitar la digestión de las mismas. La vesícula biliar concentra la bilis mediante un mecanismo de transporte activo de sodio y cloruro, eliminando efectivamente agua y aumentando ligeramente la acidez de la bilis. El resultado neto es un aumento de 10 veces en la concentración de sales biliares durante el almacenamiento (1).

El cáncer de vesícula biliar (CVB) es un tipo de tumor maligno que afecta el sistema biliar y representa aproximadamente dos tercios de todos los tumores en esta área. Su incidencia está en aumento y, aunque no es muy común, se posiciona como el sexto tipo más frecuente de cáncer en el sistema digestivo. Debido a que su inicio suele ser sigiloso, su progresión es rápida y no presenta síntomas en etapas tempranas, el diagnóstico suele confirmarse durante exámenes patológicos realizados durante o después de la cirugía, cuando la enfermedad ya ha avanzado y los efectos terapéuticos son limitados.

La esperanza de vida promedio para pacientes con CVB es de menos de un año, con una tasa de supervivencia global de aproximadamente un 17.8% a un 21.7%. La posibilidad de sobrevivir a cinco años apenas alcanza el 5%. Los tratamientos para el cáncer de vesícula pueden incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia y otras formas de inmunoterapia. A pesar de su alta tendencia a invadir y propagarse, la resección quirúrgica sigue siendo considerada el tratamiento más efectivo. Para pacientes en etapas tempranas de la enfermedad, la tasa de supervivencia a cinco años puede llegar al impresionante rango del 95% al 100%. Sin embargo, para aquellos en etapas más avanzadas, las tasas de supervivencia a cinco años se reducen drásticamente (2).

El 90% de los carcinomas vesiculares son adenocarcinomas, el resto carcinomas escamosos en su gran mayoría. Entre los factores de riesgo más destacados encontramos:

• Mujeres ancianas.
• Colelitiasis, colecistitis aguda, crónica y vesícula en porcelana.
• Enfermedad inflamatoria intestinal, Colangitis esclerosante primaria.
• Pólipos (sésiles, solitarios, >1 cm).

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Encontramos tres formas principales de presentación (3):

1. La principal y más frecuente es encontrarnos con una masa que sustituye la vesícula, que sucede entre el 40-60% de las ocasiones. En este caso, será necesario realizar un diagnóstico diferencial que incluya alternativas como el absceso, en cuyo caso nos encontraremos con un cuadro clínico y unos parámetros analíticos que sugieran infección. También habrá que incluir otras alternativas oncológicas como son el colangiocarcinoma, hepatocarcinoma o metástasis, para lo cual será necesario un estudio anatomopatológico.
2. En segundo lugar, nos encontramos con un engrosamiento parietal focal o difuso en el 20-30% de los Aquí tendremos que diferenciar distintas entidades:

• Adenomiomatosis: la adenomiomatosis es un engrosamiento focal provocado por la proliferación e hipertrofia muscular con invaginaciones mucosas intramurales (senos de Rokitansky-Aschoff). En este caso, debido al contenido colesteroloso, será típico el artefacto en “cola de cometa” en la ecografía. El signo del “collar de perlas” en la RM que muestra focos de alta intensidad parietales y el “signo de la bola de algodón” en la TC por focos de hiperrealce parietales de apariencia moteada, son típicos de esta entidad.
• Colecistitis: la colecistitis aguda produce dolor (Murphy ecográfico positivo), fiebre y leucocitosis entre otros signos de inflamación sistémica. Suele ser debido a la impactación de un cálculo y ecográficamente encontramos una vesícula hidrópica, engrosamiento mural de 4mm o más, líquido libre perivesicular y demás signos inflamatorios En el caso de la colecistitis crónica, el diagnóstico diferencial es más complicado. Nos encontramos con una vesícula de pequeño tamaño, contraída, con paredes irregulares y con presencia o no de colecistitis. En la colecistitis crónica, la captación mucosa es lenta, regular y prolongada, mientras que el cáncer cursará con una captación irregular, temprana y prolongada. Un tipo específico de colecistitis crónica es la colecistitis xantogranulomatosa. Se trata de una entidad caracterizada por la presencia de infiltrado inflamatorio crónico, con fibrosis, formación de granulomas no caseosos, macrófagos con contenido lipídico e histiocitos y en muchas ocasiones es indistinguible del cáncer.

• Problemas sistémicos: Edema vesicular, cirrosis, hepatitis aguda, insuficiencia renal, hipoproteinemia, insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis… Aquí no se verán los cambios inflamatorios perivesiculares y en el TC observaremos un engrosamiento subseroso difuso e hipodenso (4)

3. Finalmente, la forma menos común, en un 15-25% de los casos, es la formación polipoidea. Aquí tendremos que diferenciarla de los pólipos benignos y de los Los pólipos benignos suelen ser de colesterol hasta en un 60% de los casos y se producen por depósitos macrofágicos en la lámina propia. Suelen ser múltiples, pequeños (1-2mm, menos de 10mm), redondeados e intraluminales, de contornos lisos y no producen sombra acústica posterior. Los adenomas son pólipos neoplásicos y tienen potencial de progresión a carcinoma. Son raros y suelen ser únicos, mayores a 1cm y de contornos lisos. Presentan un pedúnculo o son sésiles e hipoecogénicos, con vascularización interna. Los neoplásicos suelen ser únicos, mayores de 1cm, hipoecogénicos con contornos sésiles y loculados, con focos hipoecogénicos internos y core vascularizado (5). La ecografía con contraste puede ser de ayuda para su correcta valoración, ya que evalúa la captación y rápida eliminación de contraste típico del comportamiento maligno. Pueden estar presentes en síndromes sistémicos como el Peutz-Jeghers o síndrome de Gardner. La diferenciación etiológica suele ser difícil, por lo que nos valdremos del algoritmo propuesto por la guía Esgar (6). En resumen, realizaremos colecistectomía ante pólipos de más de 10mm, sintomáticos o de entre 6- 9mm que presenten factores de riesgo (Figura 1).

ESTADIAJE Y TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico es la terapia de primera línea para el cáncer de vesícula en etapas tempranas. Para lograr una supervivencia a largo plazo, la resección radical es la única opción de tratamiento para los pacientes y la confirmación preoperatoria de la etapa clínica es una condición vital para llevar a cabo una resección radical estándar. En la actualidad, la etapificación clínica del CVB se realiza principalmente utilizando el sistema de estadificación TNM (Tabla 1) recomendado por el Comité Conjunto Americano de Cáncer (AJCC). Hay distintos tipos de cirugía a nuestra disposición dependiendo de la agresividad. La resección simple consistirá en una colecistectomía únicamente, mientras que en la resección radical estándar realizaremos además de la colecistectomía, una linfadenectomía regional y una resección en cuña del hígado a 2 cm de distancia del lecho de la vesícula biliar. Por último, la resección radical extendida a los órganos circundantes, la cirugía más radical de todas. A continuación resumimos el tratamiento en función de la etapa en los puntos clave más importantes.

Etapa Tis/T1:

• Para el cáncer vesicular en etapas Tis/T1a, que invade solo la lámina propia de la mucosa de la vesícula biliar, la resección simple consistente en una colecistectomía es un tratamiento efectivo con una tasa de supervivencia a 5 años de prácticamente el 100%.
• Sin embargo, para el T1b, hay debate sobre el tratamiento debido a la mayor incidencia de metástasis ganglionares y tasas de recurrencia postoperatoria.
• Estudios indican que la resección radical mejora la supervivencia en comparación con la resección simple. La extirpación de ganglios linfáticos regionales también se considera esencial.

Etapa T2:

• La etapa T2 se subdivide en dos tipos según la invasión del tumor en la vesícula biliar: etapa T2a (el tumor en el lado peritoneal invade el tejido conectivo perimuscular sin exceder la serosa) y etapa T2b (el tumor en el lado hepático invade el tejido conectivo perimuscular sin exceder la serosa).
• Los pacientes con T2b tienen peor pronóstico que los de T2a debido a una mayor tasa de metástasis y micrometástasis.
• La resección hepática no anatómica (resecando la base de la vesícula) parece ser tan efectiva como la resección anatómica (resecando segmentos específicos del hígado).
• La extirpación de al menos seis ganglios linfáticos es crucial para una estadificación precisa y un pronóstico favorable.

Etapa T3/T4:

• Pacientes en etapas T3/T4 requieren resección radical extendida, incluyendo resección vascular y reconstructiva, hemihepatectomía derecha extendida, linfadenectomía extendida, resección del conducto biliar extrahepático e incluso duodenopancreatectomía.
• Solo un porcentaje limitado de pacientes con T3 puede someterse a una resección A pesar de la eficacia de la resección en algunos casos, sigue habiendo debate debido a la alta incidencia de complicaciones y la mortalidad asociada con procedimientos extensos (7).

En casos de carcinoma localmente avanzado, como el T4, se debe optar por un enfoque de tratamiento multidisciplinario para evitar invasiones excesivas. La terapia neoadyuvante puede beneficiar a ciertos pacientes al reducir el estadio del tumor, permitiendo una cirugía radical y disminuyendo el riesgo de recurrencia postoperatoria. Se necesitan estrategias de tratamiento nuevas y mejoradas para mejorar el pronóstico de los pacientes.

Para pacientes con cáncer de vesícula biliar avanzado e irresecable, el tratamiento es de naturaleza paliativa. Los objetivos son aliviar el dolor, la ictericia y la obstrucción intestinal, así como prolongar la vida. Para ello generalmente se realiza la colocación de un stent mediante enfoque endoscópico o percutáneo, dado que la mayoría de estos pacientes tendrán una enfermedad diseminada e incurable, y la supervivencia media es limitada en pacientes con enfermedad avanzada.

En el caso del tratamiento locorregional para la enfermedad localmente avanzada, no metastásica, se recomienda quimiorradioterapia basada en fluoropirimidinas, ya que la radioterapia sola rara vez logra el control tumoral.

Para pacientes con cáncer localmente avanzado e irresecable y aquellos con enfermedad metastásica a distancia que pueden tolerarla, la quimioterapia paliativa es una opción. No hay un régimen de quimioterapia único definido como estándar de atención, pero se prefieren combinaciones basadas en gemcitabina, sugiriendo la participación en ensayos clínicos cuando sea posible. Opciones de tratamiento incluyen Gemcitabina más cisplatino, cisplatino/durvalumab, oxplatino o capecitabina. Para pacientes con bilirrubina sérica elevada (>1.6 mg/dL), se consideran alternativas que incluyen fluoropirimidinas más oxaliplatino.

Para aquellos pacientes con baja comorbilidad la monoterapia con gemcitabina también sería una opción de tratamiento (8).

CONCLUSIÓN

El cáncer de vesícula biliar es una patología que afecta a un órgano vital ubicado en el abdomen, con una alta tasa de mortalidad. Tiene formas de presentación variadas, para las cuales habrá que realizar un diagnóstico diferencial apoyándonos en la clínica del paciente y los signos radiológicos típicos. Su diagnóstico a menudo es tardío y la progresión es rápida, lo que limita las opciones terapéuticas. La resección quirúrgica es el tratamiento más efectivo, especialmente en etapas tempranas, con tasas de supervivencia notables. Sin embargo, en etapas avanzadas, las opciones son más limitadas y el enfoque se centra en el alivio de síntomas y la mejora de la calidad de vida. Se destaca la importancia de la detección temprana y de la evaluación precisa del estadio para determinar el curso de tratamiento más adecuado. A medida que la investigación avanza, se buscan estrategias innovadoras para mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA.

1. Lindor, , Vargas, H. (2010). Practical Gastroenterology and Hepatology. ISBN: 9781405182751
2. Mao, W., Deng, F., Wang, D., Gao, et al. (2019). Treatment of advanced gallbladder cancer: a SEER-based Cancer Medicine, 9(1), 141-150. https://doi.org/10.1002/cam4.2679

3. Lopes Vendrami, , Magnetta, M. J., Mittal, et al. (2020). Gallbladder Carcinoma and Its Differential Diagnosis at MRI: What Radiologists Should Know. RadioGraphics, 200087. doi:10.1148/rg.2021200087

4. Marin Canete, A., Santos Gómez, I., Simone, A., et al. (2014). Neoplasias malignas de vesícula y vías biliares: un diagnóstico no tan infrecuente en urgencias. Diagnóstico diferencial, complicaciones y diagnóstico por SERAM 2014

5. Mellnick, V. M., Menias, C. O., Sandrasegaran, K., et al (2015). Polypoid Lesions of the Gallbladder: Disease Spectrum with Pathologic Correlation. RadioGraphics, 35(2), 387– doi:10.1148/rg.352140095

6. Wiles, , Thoeni, RF., Barbu, ST., et al. (2017). Management and follow-up of gallbladder polyps: Joint guidelines between the European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR), European Association for Endoscopic Surgery and other Interventional Techniques (EAES), International Society of Digestive Surgery – European Federation (EFISDS) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). EurRadiol;27(9):3856-3866.
7. Zhou, , Yuan, K., Yang, Y., et al. (2023). Gallbladder cancer: current and future treatment options. Frontiers in Pharmacology, 14.  https://doi.org/10.3389/fphar.2023.1183619.
8. Mehrotra, , Bekaii-Saab, T. (2022). Treatment of advanced, unresectable gallbladder cáncer. En S. M Shah (Ed.), UptoDate.