Caso clínico. Cirugía de aneurisma aortal abdominal
Autora principal: Laura Aguar Larraz
Vol. XVII; nº 5; 199
Clinical case. Surgery of aortal abdominal aneurysm
Fecha de recepción: 16/02/2022
Fecha de aceptación: 07/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 5; 199
Autores:
Laura Aguar Larraz, administrativo. Centro de Reconocimientos Médicos “Gómez Laguna”. Zaragoza, España
Leticia Civiriain San Miguel. Trabajadora Social, Zaragoza, España
María Isabel Manga González – Enfermera. Centro de salud canal imperial, Zaragoza, España
M Luisa Tabuenca Arce Enfermera Medicina Preventiva Hospital Miguel Servet Zaragoza, España
Sonia Usón Lucea Enfermera Medicina Preventiva Hospital Miguel Servet Zaragoza, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La aorta es una arteria principal que nace en el ventrículo izquierdo del corazón y se extiende hasta el abdomen. Da origen a todas las demás arterias que se encargan de distribuir la sangre y el oxígeno a todas las partes del cuerpo.
Cuando una parte de esta arteria se dilata y alcanza 1,5 veces su tamaño normal, se dice que hay una aneurisma de aorta. Cuando se produce esta dilatación, la pared se debilita y la presión en el interior puede producir una ruptura. (1)
La causa más común de que esto ocurra es el endurecimiento de la arteria debido a niveles de colesterol alto, hipertensión arterial continuada o a ser fumador. (2)
A medida de que la aneurisma se va dilatando, la pared de la aorta se va debilitando cada vez más, por tanto, el riesgo de que se rompa es mayor. Si ésto llega a ocurrir, provoca en la persona una hemorragia interna severa que puede llegar a ser mortal si no se opera con urgencia para repararlo.
Esta dilatación de la arteria es asintomática, por tanto, muchas veces se detectan las aneurismas de forma casual al realizar un examen de rutina como puede ser una ecografía de abdomen o de corazón. Teniendo que poner en marcha casi de forma urgente todo el protocolo a seguir para poder operar la aorta antes de que llegue a romperse.
A continuación se expone el caso clínico de un varón de 58 años que tras varios años sin acudir a su médico de familia, se siente en la obligación de ir, por dolor causado por absceso perianal. Con buen criterio, su doctora decide mandar hacer una ecografía de abdomen de manera rutinaria donde se aprecia un ensanchamiento de aorta. Por tanto de forma preferente es derivado a su especialista de vascular.
Palabras clave: aneurisma, arteria, aorta, cirugía, tabaquismo.
SUMMARY:
The aorta is a main artery that begins in the left ventricle of the heart and extends to the abdomen. It gives rise to all the other arteries that are responsible for distributing blood and oxygen to all parts of the body.
When part of this artery is dilated to 1.5 times its normal size, an aortic aneurysm is said to be present. When this expansion occurs, the wall weakens and the pressure inside can cause a rupture. (1)
The most common cause of this is hardening of the artery due to high cholesterol levels, ongoing high blood pressure, or being a smoker. (2)
As the aneurysm dilates, the wall of the aorta becomes weaker and weaker, therefore, the risk of it rupturing is greater. If this happens, it causes severe internal bleeding that can be fatal if it is not operated urgently to repair it.
This dilation of the artery is asymptomatic, therefore, aneurysms are often detected incidentally when performing a routine examination such as an abdominal or heart ultrasound. Having to implement almost urgently the entire protocol to be followed in order to operate on the aorta before it ruptures.
The following is the clinical case of a 58-year-old man who, after several years without going to his family doctor, feels obliged to go, due to pain caused by a perianal abscess. With good judgment, your doctor decides to routinely order an ultrasound of the abdomen where a widening of the aorta is appreciated. Therefore, he is preferably referred to his vascular specialist.
Keywords: aneurysm, aorta, artery, surgery, smoking.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Paciente varón de 58 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes personales de fumador, diabetes mellitus, hipertensión arterial, poliglobulia con sangrías periódicas, hipertrofia benigna de próstata, dislipemia, intervenido de fisura anal, abscesos perianales y conducto tirogloso, que ingresa en nuestro Servicio procedente de Consultas Externas para intervención quirúrgica de Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Presenta claudicación grado IIa en extremidad inferior derecha.
En la consulta de cirugía vascular se solicita preoperatorio.
Resumen de la historia clínica, exploración física y datos clínicos:
- Alergias: no conocidas hasta la fecha.
- Fumador de más de un paquete diario.
- Medicación: Iscover, Diamben, Pronitol, Zarator.
- Peso: 98 kg.
- Altura: 176 cm.
- Tensión arterial 145/95.
- Frecuencia cardíaca de 69 ppm.
- Resultado del preoperatorio:
- Valoración anestésica que no desaconseja la operación.
- Radiografía torácica normal.
- Analítica sin ninguna anomalía que desaconseje la intervención.
- Antecedentes personales médicos: diabetes mellitus, hipertensión, poliglolubia, hipertrofia benigna de próstata.
- Antecedentes quirúrgicos: intervenido de fisura anal, abscesos perianales y conducto tirogloso.
- Antecedentes familiares:
- Madre: hipertensión, artrosis.
- Padre: fumador, cirrosis hepática, hipertensión.
Resumen de la evolución durante el ingreso:
Al ingreso, se repite el estudio preoperatorio incluida colaboración al Servicio de Anestesia. Se interviene quirúrgicamente el día 9 de agosto de 2007 bajo anestesia general, realizándose resección de saco aneurismático + bypass aorto-aórtico termino-terminal con prótesis de Dacron de 18 mm + bypass aorto-femoral derecho con prótesis de Dacron de 8mm. Durante el acto operatorio se transfunden 3 concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y albumina.
El postoperatorio inmediato en UCI durante 30 horas y a continuación en planta, evoluciona favorablemente sin complicaciones, motivo por el cual, una vez retirado el material de sutura, se decide alta hospitalaria el día 17 de agosto de 2007 para seguimiento ambulatorio.
Pulsos al alta:
Extremidad inferior izquierda: todos presentes excepto tibial posterior.
Extremidad inferior derecha: pulso femoral presente, resto ausentes.
Procedimientos Quirúrgicos y/o Obstétricos:
Resección de saco aneurismático + bypass aorto-aórtico termino-terminal con prótesis de Dacron de 18 mm + bypass aorto-femoral derecho con prótesis de Dacron de 8mm (9/08/07): bajo anestesia general.
Otros Procedimientos Significativos:
- Colaboración al Servicio de Anestesia.
- Transfusión de 3 concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y albúmina.
Diagnóstico Principal:
Aneurisma aorta abdominal intervenido.
Otros diagnósticos:
- Arteriopatía periférica de extremidades inferiores.
- Isquemia arterial crónica grado IIA en extremidad inferior derecha.
- Diabetes mellitus.
- Hipertensión arterial.
- Poliglobulia con sangrías periódicas.
- Hipertrofia benigna de próstata.
Recomendaciones terapéuticas:
- Incorporarse progresivamente a su vida habitual.
- NO FUMAR.
- Dieta baja en grasas y azúcar.
- Caminar diariamente durante mínimo una hora parándose antes de sentir dolor en las piernas.
- Hidratación diaria de las piernas con crema hidratante o aceite de oliva y en las heridas quirúrgicas.
- Control de las glucemias y de la tensión arterial.
- Evitar esfuerzos con el abdomen.
- Medicación:
- Iscover: 1 comprimido cada 24 horas (comida).
- Hemovas 600 mg: 1 comprimido cada 12 horas (desayuno y cena).
- Zarator 20 mg: 1 comprimido cada 24 horas (desayuno).
- Tardyferon: 1 comprimido cada 24 horas (antes del desayuno) durante 1 mes y después supender.
- Pantoprazol: 1 comprimido cada 24 horas (cena).
- Pronitol: 1 comprimido cada 12 horas (desayuno y cena).
- Diamben: 1 comprimido cada 24 horas (comida).
Observaciones:
- Control por su Médico de Atención Primaria de los factores de riesgo cardiovascular.
- Acudir a revisión en Consultas Externas de Cirugía Vascular en el plazo de un mes.
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE:
La recuperación del paciente y la vuelta a la vida cotidiana se realiza de forma muy lenta. De hecho, nunca ha vuelto a poder realizar una vida normal como la que tenía antes de la operación.
En las primeras revisiones en las consultas de Cirugía Vascular, el paciente refiere dolor intenso de larga duración de carácter neuropático, en distribución de nervio femoral derecho.
El dolor es tan intenso que el paciente deambula con 2 muletas. Es derivado a Consultas Externas de Neurocirugía y posteriormente a la Unidad de Dolor.
Durante los siguientes meses, presenta eventración supraumbilical de 5cm de orificio.
Por lo que con fecha 28 de agosto de 2008, es intervenido quirúrgicamente de nuevo para practicarle eventroplastia con malla de polipropileno de 6 por 8 cm fijada con Tisucol y 4 puntos de Prolene. El postoperatorio cursa sin complicaciones, por lo que con fecha 29 de agosto de 2008 se cursa el alta hospitalaria con recomendaciones tales como reposo relativo, dieta y mediación habitual.
El paciente sigue presentando dolor intenso y continuado durante los siguientes meses que no cesa con medicaciones como Adolonta o Lyrica. Se plantea por parte del equipo médico de la Unidad de Dolor un tratamiento farmacológico analgésico y bloqueo de nervio femoral derecho con intención de confirmar diagnóstico y, pronóstico previo a técnica de radiofrecuencia.
Con el bloqueo se consigue mejoría 100%, por lo que se remite a Neurocirugía con la indicación de radiofrecuencia de nervio femoral derecho.
Se valora en las consultas de Neurocirugía por presentar dolor glúteo bilateral sin lumbalgia y parestesias en cara interna de muslo derecho que aumentan con la bipedestación a raíz de la intervención quirúrgica vascular, diagnosticándose de Neuralgia Femoral derecha.
Se decide programar termocoagulación.
Esta técnica se trata de una alternativa terapéutica, utilizada en dolor neuropático que no responde al tratamiento farmacológico, y que tiene la finalidad de ocasionar una denervación por radiofrecuencia con el fin de abolir la función de ese nervio de una forma más prolongada que la que se consigue con el bloqueo anestésico. Está indicada en cuadros severos en los que han fracasados otras alternativas no invasivas o menos invasivas.
La termocoagulación por radiofrecuencia consiste en lesionar mediante una aguja aislante y corriente eléctrica para desactivar el nervio responsable de enviar la señal del dolor al cerebro. El paso de corriente eléctrica a través de la punta de la aguja ocasiona una quemadura eléctrica de 0.5 cm de diámetro aproximadamente. La aguja se coloca sobre el nervio que transmite el dolor, de tal forma que al destruirlo se impide la transmisión del dolor. (3)
Finalmente, el día 16 de julio de 2009 ingresa de forma programada y el 17 de julio, bajo control con eco-doppler para localizar Arteria Femoral se practica termocoagulación del nervio Femoral derecho puncionando en dos puntos. La evolución tras el procedimiento fue positiva por lo que se decide alta hospitalaria el mismo día.
La evolución es tan satisfactoria que le permite disminuir el tratamiento analgésico durante un tiempo aproximado de 8 meses.
Con fecha 11 de marzo de 2010, el paciente de nuevo refiere dolor intenso y una vez más se remite a las consultas de Neurocirugía.
Tras muchos meses de pruebas con tratamientos de analgésicos, el paciente tan solo consigue mitigar el dolor, y realizar una vida cotidiana muy reducida a base de la toma de Effentora, un medicamento que tiene como principio activo el fentanilo (que es un fuerte analgésico opioide, similar a la morfina, pero mucho más potente). En la actualidad el Ministerio de Sanidad, ha pedido a los médicos que regule su prescripción. Con el objetivo de minimizar el riesgo de abuso o dependencia. (4)
En abril de 2010, el paciente recibe la incapacidad permanente absoluta. Debido a que tiene completamente disminuida la capacidad residual laboral, y cualquier otra tarea propia que requiera un mínimo esfuerzo físico o mínima actividad de carga y/o desplazamiento.
CONCLUSIÓN:
El paciente, pese a que se puede decir, que de forma casual y rutinaria se le encontró la aneurisma de aorta y fue operado con éxito, cortando de raíz la posibilidad de ruptura y por tanto de una inesperada posible muerte, su calidad de vida empeoró muchísimo después de dicha cirugía, ya que antes de la operación su vida era totalmente normal, en activo y sin molestia alguna.
Más de 10 años después, sigue en tratamiento por Cirugía Vascular, Traumatología, Neurocirugía, Unidad del Dolor y Médico de Familia, con evolución regresiva y evidente ineficacia terapéutica.
BIBLIOGRAFÍA
1 – Aneurisma aórtico abdominal – Síntomas y causas – Mayo Clinic. (2019, 20 junio). Mayoclinic. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/abdominal-aortic-aneurysm/symptoms-causes/syc-20350688
2- Manuales MSD. (2021). Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA). Manual MSD versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-cardiovasculares/enfermedades-de-la-aorta-y-sus-ramas/aneurismas-de-la-aorta-abdominal-aaa
3- Denervación por radiofrecuencia – Clínica del Dolor – Tel. (55) 5531 2940. (s. f.). Denervación por Radiofrecuencia. https://www.clinicadeldolorycuidadospaliativos.com/radiofrecuencia-para-alivio-del-dolor.html
4- Redacción Médica. (2018, 21 febrero). El Ministerio pide a los médicos que controlen la prescripción de opioides. https://www.redaccionmedica.com/secciones/medicina-familiar-y-comunitaria/el-ministerio-pide-a-los-medicos-que-controlen-la-prescripcion-de-opioides-1898