8- Vestirse y desnudarse
Incapacidad de vestirse y desnudarse por la edad.
Se mantiene desnuda en cuna termostatada para poder observar el patrón respiratorio.
9- Seguridad
Utiliza recursos para disminuir el estrés: chupeteo.
Necesidad aumentada por edad.
10- Comunicación
Llanto presente en situación de incomodidad.
11- Distracción/ Participación
La propia de la edad. Una vez estabilizada, el padre se interesa por tocarla y consolarla.
12- Espiritualidad
Desconocida por edad.
13- Sentido a la vida
Desconocida por edad.
14- Aprendizaje
Reflejos arcaicos presentes.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)/ OBJETIVOS (NOC) / INTERVENCIONES (NIC)
- Respiración y circulación
Limpieza ineficaz de las vías aéreas: (00031)
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Factores relacionados:
Obstrucción de las vías aéreas:
– Mucosidad excesiva.
– Retención de secreciones.
– Secreciones bronquiales.
Características:
– Sonidos respiratorios anormales: quejido.
– Taquipnea.
– Cianosis peribucal y de zonas distales en extremidades superiores e inferiores.
– Disnea.
– Agitación.
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Factores relacionados:
– Hiperventilación.
Características:
– Disnea, dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis, quejido, tos, cambios en la profundidad de la respiración, etc.
– Expansión torácica alterada.
– Uso de los músculos accesorios para respirar.
Código NOC 00410
Objetivo:
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
Definición:
Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.
Indicadores:
- Frecuencia respiratoria en rango esperado -> no comprometido.
- Ausencia de ruidos respiratorios patológicos -> no comprometido.
Código NOC 00403
Objetivo:
Estado respiratorio: ventilación.
Definición:
Movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.
Indicadores:
- Ausencia de utilización de los músculos accesorios -> no comprometido.
- Ausencia de ruidos respiratorios patológicos -> no comprometido.
- Ausencia de retracción torácica- > no comprometido.
- Ausencia de respiración forzada- > no comprometido.
- Ausencia de disnea de reposo -> no comprometido.
- Ausencia de dificultad respiratoria -> no comprometido.
Código NIC 3160
Intervención:
Aspiración de las vías aéreas.
Definición:
Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía oral y/o la tráquea del paciente.
Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Disponer precauciones universales: guantes.
- Seleccionar un catéter de aspiración adecuado.
- Disponer de la cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones.
- Observar el estado de oxígeno (niveles de SaO2) y estado hemodinámico (tensión arterial y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la aspiración.
- Ajustar la frecuencia y la duración de la aspiración en función a la necesidad de extraer secreciones y a su tolerancia.
- Código NIC 3140
Intervención:
Manejo de las vías aéreas.
Definición:
Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas.
Actividades:
- Colocar al neonato en la posición anatómica adecuada que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible, facilitando la entrada de aire a la vía aérea y la aspiración de secreciones cuando precise (decúbito supino o lateral con alineación del cuello).
- Eliminar las secreciones mediante la aspiración.
- Realizar la aspiración de la cavidad bucal y nasal según la necesidad.
- Administración de oxígeno humidificado.
- Código NIC 3320
Intervención:
Oxigenoterapia
Definición:
Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Actividades:
- Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante cánulas nasales de tamaño adecuado a través de un sistema calefactado y humidificado.
- Administrar oxígeno suplementario a 1lx’.
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
- Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
- Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial) y registrarlo.
- Fijación adecuada de las cánulas nasales de oxígeno y recolocación cada vez que se extrae el dispositivo.
- Observar la integridad de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
- Observar la necesidad del uso de oxígeno suplementario durante periodos de actividad y/o de sueño y adecuar la cantidad de aporte de oxígeno a sus necesidades.
Código NIC 6680
Intervención:
Monitorización de los signos vitales.
Definición:
Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura de la cuna térmica.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
- Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
- Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Observar si presenta cianosis central y periférica.
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Código NIC 3350
Intervención:
Monitorización respiratoria.
Definición:
Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
Actividades:
- Colocación de electrodos para la monitorización continua cardiorrespiratoria.
- Colocación del sensor de saturación de oxígeno para su monitorización continua.
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Anotar los datos obtenidos tanto en la monitorización como en la observación (movimiento torácico, simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares).
- Controlar y registrar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación.
- Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
Código NIC 5820
Intervención:
Disminución de la ansiedad.
Definición:
Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Controlar estímulos externos (luz, ruidos, temperatura,…).
- Colocar al paciente en posición anatómica adecuada para facilitar la entrada de aire a la vía aérea y la aspiración de secreciones cuando precise.
- Observar si aumenta la intranquilidad o ansiedad por falta de aire.
- Establecer actividades de manipulación agrupadas para respetar periodos de descanso y tranquilidad.
- Controlar los estímulos de las necesidades del paciente.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Toma de contacto de forma progresiva antes de realizar una técnica.
- Proporcionar el uso de técnicas de relajación: contención física.
- Aplicar medidas que reduzcan la ansiedad: succión no nutritiva (chupeteo).
- Alimentación e hidratación
Patrón de alimentación ineficaz del lactante: (00107)
Deterioro de la habilidad para succionar o para coordinar la respuesta de succión y deglución, lo que comporta una nutrición oral inadecuada para las necesidades metabólicas.
Factores relacionados:
– Prematuridad.
– Distrés respiratorio.
Características:
– Incapacidad para iniciar o mantener una succión efectiva.
– Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración.
Código NOC 01008
Objetivo:
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Definición:
Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
Indicadores:
- Ingestión alimentaria oral -> completamente adecuada
NIC
Actividades:
- Administrar las primeras tomas con fórmula infantil de inicio con biberón.
- Valorar el patrón respiratorio al succionar y al deglutir. Registrar las incidencias durante la toma.
- Valorar la tolerancia alimentaria y registrar la cantidad administrada en cada toma.
- Favorecer el inicio de la lactancia materna.
Interrupción de la lactancia materna: (00105)
Interrupción del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad del niño para mamar o la inconveniencia de que lo haga.
Factores relacionados:
– Enfermedad del niño: dificultad respiratoria.
– Prematuridad.
Características:
– Retraso en el inicio de la lactancia materna. El niño no mama en una o más tomas.
– Separación madre/hijo.
– Deseo materno de llegar a proporcionar leche para alimentar a su hijo.
– Deseo materno de mantener la lactancia para alimentar a su hijo.
Código NOC 01000
Objetivo:
Establecimiento de la lactancia materna: lactante -> completamente adecuado.
Código NOC 01001
Objetivo:
Establecimiento de la lactancia materna: madre -> completamente adecuado.
Código NOC 01800
Objetivo:
Conocimiento: lactancia materna -> completamente adecuado.