Caso clínico de apoyo en la enseñanza del cuidado de enfermería en el ciclo reproductivo
Autora principal: Marcela del Rayo Zamarripa Cabrera
Vol. XIX; nº 19; 876
Clinical case of support in the teaching of nursing care in the reproductive cycle
Fecha de recepción: 02/09/2024
Fecha de aceptación: 07/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 876
Autoras:
Marcela del Rayo Zamarripa Cabrera, Alicia Alvarez Aguirre
Departamento de Enfermería Clínica, División de Ciencias de la Salud e Ingenierías, Campus Celaya-Salvatierra Sede Salvatierra, Universidad de Guanajuato. Salvatierra/Guanajuato, México.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
A partir de las ventajas del estudio de caso para la enseñanza en el área de la salud, el presente artículo se describe la experiencia que se generó en la unidad de aprendizaje cuidado de enfermería en el ciclo reproductivo del programa de Licenciatura en Enfermería de una Universidad en México con los estudiantes de tercer semestre, en la implementación del estudio de caso que versa sobre el proceso de embarazo y un recién nacido sano. En este estudio de caso el estudiante recupera los contenidos de la unidad de aprendizaje para identificar el cuidado de enfermería a la persona embarazada y a un recién nacido en el ámbito de simulación.
Palabras claves: Cuidado; Enfermería; Caso; Enseñanza; México
ABSTRACT
Based on the advantages of case studies for teaching in the health area, this article describes the experience generated in the learning unit on nursing care in the reproductive cycle of the Bachelor’s Degree in Nursing program at a University in Mexico with third-semester students, in the implementation of the case study that deals with the pregnancy process and a healthy newborn. In this case study, the student recovers the contents of the learning unit to identify nursing care for a pregnant person and a newborn in the simulation environment.
Keywords: Care; Case, Nursing; Mexico, Teaching
INTRODUCCIÓN
En los escenarios de la enseñanza del cuidado de enfermería en el ciclo reproductivo, se utilizan diversas técnicas didácticas dentro de las que resaltan los estudios de casos al ser base fundamental para el desarrollo continuo del razonamiento científico y clínico en los futuros profesionales de enfermería. El estudio de caso también conocido como análisis de caso o método de caso favorece el aprendizaje del estudiante al situarlo en situaciones y experiencias de la vida real profesional o asistencial. El estudio de caso surge desde 1870 en la enseñanza de leyes donde se promovía entre los estudiantes la revisión de casos y en el área de la salud desde 1985 se adopta este método (1). Los autores recomiendan que los casos no deben utilizarse con exclusividad ni de manera universal, sino deben combinarse con otras estrategias, según el modelo educativo, la naturaleza de los propósitos, contenidos de la unidad de aprendizaje (UDA) y necesidades del grupo (2).
Entre las bondades del estudio de caso en él aprendizaje, descritas por diversos autores, sobresalen: a) favorece en los estudiantes la comprensión de información teórica a partir del análisis de una situación práctica; b) el ambiente en el que se trabaja el caso es dinámico y activo, en el que la discusión es guiada y gira alrededor de puntos de vista y posturas diferentes que se manifiesta en un debate grupal que se caracteriza por la colaboración, c) el estudiante se habilita en el juicio clínico que requiere de las habilidades de pensamiento crítico, negociación, manejo y resolución de conflictos, toma inteligente de decisiones y la comunicación efectiva y eficiente; d) el estudio de caso muestra en si la forma en que, en el ámbito clínico, son tomadas las decisiones en situaciones reales de la práctica profesional a partir de analizar y comprender una situación desde una multidimensionalidad (3,4). Bondades que convergen con el modelo educativo y su modelo académico de la Universidad de Guanajuato que resignifica el concepto de competencia referida como integración en complejidad de conocimientos, habilidades, actitudes y valores en los sujetos socio – críticos; movilizándose en las capacidades problematizadoras, las cuales se desarrollan y evalúan de manera gradual a lo largo del trayecto formativo (5).
En el presente artículo se describe la experiencia que se generó en la unidad de aprendizaje cuidado de enfermería en el ciclo reproductivo del programa de Licenciatura en Enfermería y Obstetricia de la Universidad de Guanajuato. México con los estudiantes de tercer semestre, en la implementación del estudio de caso que versa sobre el proceso de embarazo y un recién nacido sano generado en un escenario de un Centro de Atención Integral y Servicios Esenciales en Salud (CAISES), ubicado en la ciudad de Celaya, Guanajuato, México. En este estudio de caso el estudiante recupera los contenidos de la UDA para identificar el cuidado de enfermería a la persona embarazada y a la persona recién nacida en el ámbito de simulación, a través del proceso de enfermería, asimismo se contribuye en el perfil del egreso del programa educativo del cual se suscita la competencia: proporciona cuidado humano a la persona durante el ciclo reproductivo, al niño, adolescente, adulto, adulto mayor y a la familia y comunidad en situaciones de salud y enfermedad, aplicando el proceso de enfermería (6).
Al respecto, el proceso de enfermería es un instrumento metodológico de la disciplina profesional de Enfermería fundamentado en el método científico, a partir del contexto, datos y experiencias se valora una situación de salud, se plantea una problemática que se diagnóstica, se realiza una revisión del tema basado en la evidencia científica, se formula una meta, se realiza una planeación, seguido de la ejecución de acciones, toma de decisiones, análisis y evaluación de los resultados que finalmente se registran (7).
Una vez enunciado lo anterior se presenta el estudio de caso generado en la unidad de aprendizaje cuidado de enfermería en el ciclo reproductivo del programa de Licenciatura en Enfermería y Obstetricia de la Universidad de Guanajuato. México para los estudiantes de tercer semestre, en el proceso de embarazo y persona recién nacida.
MÉTODOS
Previamente se diseñaron los casos clínicos a partir de la experiencia práctica de más de 18 años en una institución de salud y con cuatro años como profesora que imparte la UDA: Cuidado de enfermería en el ciclo reproductivo. A los estudiantes se les dio a conocer la historia clínica durante la clase, se entregaron en físico, así como la guía para el análisis durante el desarrollo del caso, la duración del desarrollo fue de 20 horas aproximadamente, durante las que se realizaron las siguientes actividades: presentación de la valoración, se resaltaron las características presentes, discusión de la guía para el análisis, la profesora dio respuesta a preguntas que surgieron en el análisis y por último la evaluación del proceso de enfermería.
Historia clínica: embarazo
Al servicio de atención prenatal del CAISES de la colonia Lagos, acuden a su consulta la Sra. CM y su esposo; ella tiene 25 años, multigesta y cursa el 2o. trimestre de gestación. Ésta es su 1a. consulta. La enfermera la comienza a interrogar e integra su historia clínica. Comenta que su FUM fue el 26 de junio de 2023 y en ese momento pesaba 50kg aprox.; sus antecedentes obstétricos son los siguientes G:1, P:1, C:0, A:0. Menciona que a veces siente náuseas, que se intensificaron desde que comenzó a tomar el sulfato ferroso en ayunas (por indicación médica). También refiere calambres nocturnos en ambos pies, estreñimiento y consume solamente 5 vasos de agua al día, manifiesta ptialismo, leucorrea, epistaxis, síndrome del túnel carpiano; agrega que camina poco, debido a que trabaja en una ferretería y casi siempre está de pie.
Comenta que en los últimos días ha estado con muchos cambios de humor （a veces muy alegre y luego le dan ganas de llorar. Agrega tener “antojos raros” como lo es comer tierra de la pared. Casi al finalizar la consulta, ella y su esposo preguntan ¿si pueden continuar teniendo relaciones sexuales o si lastimarán al bebé? (debido a pláticas con amigos) y él cuestiona sobre ¿qué posiciones son las más convenientes para ellos? y si al finalizar el embarazo ¿podrán continuar con su vida sexual? Al preguntarle sobre sus vacunas, comenta que se vacunó contra el tétanos hace 3 años (anterior embarazo. Finalmente pregunta ¿si puede viajar?, debido a que está planeando ir a una fiesta familiar a la ciudad de Monterrey dentro de dos semanas y el viaje dura aproximadamente 7 horas.
A la exploración física, se observa cloasma facial y axilar, línea morena en el abdomen, su presión arterial es de 105/70, pesa 56 kg, no existe edema en extremidades inferiores, su pezón se encuentra invertido, por lo que pregunta si podrá lactar a su bebé (porque con el anterior no pudo hacerlo); se le observan ojeras y bosteza frecuentemente, refiriendo que en los últimos días no ha podido conciliar el sueño por la lumbalgia. Al realizarle las maniobras de Leopold se encontró un PUVI, con actividad fetal adecuada, un F.U. de 18 cm, cefálico, libre, anterior, izquierdo, longitudinal, en flexión, con una FCF de128 lpm.
Historia clínica: trabajo de parto
Mireya Gasca López, de 24 años, multigesta de 39.5 SDG. G:3, P:1, C:0, A:1, Ella llega al área de admisión del ISSSTE aproximadamente a las 20 hrs. del día 6 de febrero de 2024, la enfermera en turno la recibe, registra y mide sus signos vitales los cuales son: 36°C, FC 80lpm, 20rpm y T/A de 104/70, sin otro dato relevante y de acuerdo con el Triage obstétrico se le clasifica en color verde. Al interrogatorio la paciente refiere que a las 16:30 pm “se le rompió la bolsa de las aguas” y “arrojo moco color rosita”, iniciándole al mismo tiempo “los dolores en el abdomen y estos se iban hacia abajo” los cuales fueron aumentando poco a poco; comenta que ella en ese momento se encontraba acostada; por lo que decidió ir a la clínica después de rato. Durante el trayecto al ISSSTE logro contar 1 contracción cada 40 min que duraban 35 seg aprox.
Posterior al Triage, 30 min. se realizó exploración física, palpándose PUVI cefálico, derecho, longitudinal, encajado, al tacto vaginal se le identifica anterior, flexión, occipito, dilatación de 4 cm. y borramiento del 40%, FCF de 145 lpm. Por lo que el médico la ingresa al área de labor. A las 22:30 hrs. es valorada nuevamente por el MIP quien identifico una dilatación de 5 cm, borramiento del 50%, el producto se encuentra en el 1er. plano de Hodge, anterior y FCF. de 158 lpm. A las 23:30, la estudiante de enfermería, la valora y tras realizarle el tacto vaginal identificó borramiento del 60% y dilatación del 6 cm. le contabilizo sus contracciones las cuales son 1 cada 5 min. Con duración de 40 seg. aprox. por lo que el médico indica administrar 3 mili unidades de oxitocina por min. Por el momento el producto se encuentra ubicado en la línea imaginaria que va de la cara anterior de la 2ª vertebra sacra al borde inferior de la sínfisis del pubis, FCF de 153 lpm.
No se le ha administrado anestesia. En este momento la paciente refiere tener sueño, estar cansada, se le observa inquieta, por momentos grita. A las 1:00 am, la paciente refiere calambres, “siente que ya no puede más”, se tocan 7 cm de abertura del cérvix, borramiento del 70%, el producto se encuentra a nivel de las espinas ciáticas, anterior y la FCF es de 140 lpm.
Historia clínica: puerperio
Se ingresa paciente a la cama 37 del servicio de Ginecología del ISSSTE, ella es la señora SMT de 30 años, primigesta, quien tuvo un parto eutócico el día 1o. de mayo del presente año a las 16:50 hrs. Al término del turno vespertino (19:00 hrs) el enfermero la interroga sobre alguna molestia que tenga, a lo que ella refiere lo siguiente: mastalgia, miedo al evacuar debido a que le realizaron una episiotomía (en un ángulo de 45 grados), siente un dolor tipo cólico a nivel del abdomen, poliuria, agrega que ya se levantó a caminar hace como 1 hr pero que se mareo un poco.
Al revisar el abdomen, el útero esta globoso, leñoso, localizado 2 traveses arriba de la cicatriz umbilical, sangrado transvaginal (STV) de color rojo brillante, en cantidad moderada (el pañal se encuentra cubierto casi en a la mitad de su tamaño sin coágulos), la herida en periné no presenta datos de infección, se observa edema en extremidades inferiores hasta el nivel de los tobillos, los senos se encuentran turgentes, pezón formado, con salida de secreción amarilla. Pregunta ¿si puede levantarse a caminar o debe esperar porque la primera vez se mareo? Tanto madre como su hija se encuentran juntas en la misma unidad y se le observa a ella pegarse a su recién nacida en diferentes momentos. No ha decido que MPF utilizará, pues desconoce sus opciones. Sus signos vitales son F.C. 68 lpm, F.R. 18 rpm,110/68 mmHg y temperatura de 38°C.
Historia clínica: persona recién nacida
El día 23 de abril del presente año, siendo las 00:51, se recibe en el servicio de tocología de la clínica ISSSTE, una mujer de 25 años, primigesta con 40.4 SDG, de quien se obtiene un PUVI del sexo masculino, el cual se encuentra en posición de rana, respira al nacer (28 rpm), con 105 lpm y que responde a casi todos estímulos que se le realizan, se le observan sus manos y pies cianóticas. La pasante de enfermería que hace las funciones del pediatra brinda los cuidados inmediatos y mediatos, mientras lo valora observa que ambos testículos están descendidos, pene erecto, lanugo en hombros, caput succedaneum anterior, eritema tóxico, beso de ángel, mancha mongólica en parte superior de espalda y acné miliar en barbilla.
En cuanto a la somatometría su peso es de 3825 grs., talla 51 cm, PC:34cm, PT: 32 cm, PA 33 cm, LP: 7.5 cm. Pasados 5 minutos se le contabilizan 46 rpm, 141 lpm, continua muy activo, respondiendo a todos los estímulos, con las 4 extremidades cianóticas y en posición de rana. No se observan ningún dato de dificultad respiratoria. Al aplicar la valoración de Capurro se identifica que el pezón mamario esta sobresaliente y mide de 1 cm, la textura de la piel es gruesa, rígida, descamación superficial, oreja completamente formada y engrosada, los pliegues de sus pies con surcos sobre la mitad anterior y la glándula mamaria mide 1.2 cm.
RESULTADOS
Posterior al análisis de las historias clínicas se obtuvieron los datos objetivos y subjetivos para cada una de ellas
Datos objetivos para historia clínica de embarazo: Multigesta, FUM 26/06/2023, Pezón invertido, linea morena en abdomen, ojeras, bostezos, cloasma facial, 25 años, 56kg, TA 105/70 mmHg, FCF 128 lpm, cursa el 2do trimestre de gestación, estática fetal: cefálico, libre, anterior, izquierdo, longitudinal.
Datos subjetivos para historia clínica de embarazo: Nauseas, calambres nocturnos en ambos pies, estreñimiento, antojos raros, camina poco, casi siempre está de pie, ptialismo, leucorrea, epistaxis, síndrome del túnel carpiano, consumo de 5 vasos de agua al día, cambios de humor, lumbalgia, refiere no conciliar el sueño debido a la lumbalgia, falta de información.
Datos objetivos para historia clínica de trabajo de parto: 39.5 SDG, 7CM dilatación, 70% borramiento, TEM 36, FC 80 lpm, FR 20 rpm, T.A 104/70, Inquieta, Grita, Contracciones 1 cada 5´, PUVI, G:3, P:1, C:0, A:1
Datos subjetivos para historia clínica de trabajo de parto: Dolor abdominal, sueño, cansancio, calambres, ruptura de membranas, arroja moco color rosita.
Datos objetivos para historia clínica de puerperio: FC:68, TA:110/68, TC: 38, 30 años, Primigesta; útero globoso y leñoso, edema de extremidades inferiores hasta los tobillos, parto eutócico, STV, senos turgentes, pezón formado con salida de secreción (amarilla), no presenta datos de infección en la episiotomía, alojamiento conjunto.
Datos subjetivos para historia clínica de puerperio: Mastalgia, entuertos, mareos, poliuria, duda de si puede levantarse a caminar, miedo a evacuar por la episiotomía, desconoce sobre MPF a utilizar.
Datos objetivos para historia clínica de recién nacido: primigesta de 22 años, 40.4 SDG, PUVI sexo masculino, RN en posición de rana, 28 rpm al nacer, 105 lpm, manos y pies cianóticos, testículos descendidos, pene erecto, lanugo en hombro, caput succedaneum anterior, eritema toxico, beso de ángel, marcha mongólica en la parte superior de espalda, acne miliar en barbilla, peso: 3825 grs, Talla: 51 cm, PC: 34 cm, Pt; 32 cm, Pa: 33 cm, LP: 7.5 cm, Capurro: pezón mamario esta sobresaliente y mide de 1cm, la textura de la piel es gruesa, rígida, descamación superficial, oreja completamente formada y engrosada, los pliegues de sus pies con surcos sobre la mitad anterior y la glándula mamaria mide 1.2 cm. La cabeza en gota se levanta más allá de su espalda y al valorar en el signo de la bufanda el codo de su brazo no alcanza a tocar la línea media de su cuerpo
Datos subjetivos para historia clínica de recién nacido: llanto (aquí los alumnos mencionan las causas del llanto)
Se continuó con la organización de datos por dominio y clase de acuerdo con la taxonomía NANDA (8):
Embarazo
Datos significativos: Ingiere cinco vasos de agua al día, presenta calambres nocturnos en ambos MsIs cloasma facial y refiere estreñimiento.
Análisis deductivo: Dominio 2: Nutrición; Clase 2: Hidratación
Tipo de diagnóstico: De riesgo
Etiqueta diagnóstica: 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos: susceptible a sufrir una disminución del volumen de líquido intravascular, intersticial y/o intracelular que puede comprometer la salud.
Factores relacionados: 1) Dificultad para cumplir con un mayor requerimiento de volumen de líquido, 2) Conocimiento inadecuado de la necesidad de liquido y 3) Ingesta insuficiente de líquido.
Datos significativos: Cambio de humor (alegría a llorar), cloasma facial, ojeras, linea morena en abdomen, lumbalgia.
Análisis deductivo: Dominio 4: Autopercepción; Clases: 2: Autoestima
Tipo de diagnóstico: De riesgo
Etiqueta diagnóstica: 00153 Riesgo de baja autoestima situacional: Susceptible de cambiar de percepción positiva a negativa de su autoestima, autoaceptación, autorrespeto, competencia y actitud así si misma en respuesta a su embarazo lo que puede comprometer su salud.
Factores relacionados: dificultad para aceptar la alteración del rol social, trastorno de la imagen corporal, fatiga, bajo nivel de autoeficacia.
Trabajo de parto
Datos significativos: Inquieta, grita, refiere calambres en ambos MsIs, manifiesta sentirse que ya no puede más y cansancio, presenta contracciones 1c/5 minutos 10´´ y dolor en abdomen.
Análisis deductivo: Dominio 12: Confort; Clase 1: Confort físico
Tipo de diagnóstico: Real
Etiqueta diagnóstica: 00214 Disconfort: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y social.
Factores relacionados: control inadecuado de la situación, del entorno, privacidad insuficiente, estímulos ambientales desagradables.
Características definitorias: dificultad para relajarse, expresa disconfort, quejidos, verbaliza ciclo de sueño-vigilia alterado e intranquilidad en la situación.
Puerperio
Datos significativos: edema en ambos MsIs, parto eutócico, duda sobre si puede levantarse a caminar.
Análisis deductivo: Dominio 4: Actividad/reposo; Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Tipo de diagnóstico: De riesgo
Etiqueta diagnóstica: 00291 Riesgo de trombosis: Susceptibilidad a la obstrucción de un vaso sanguíneo por un trombo que puede desprenderse y alojarse en otro vaso, que puede comprometer la salud.
Factores relacionados: Deterioro de la movilidad física, conocimiento inadecuado sobre los factores modificables, mujeres con menos de seis semanas de postparto.
Persona recién nacida
Datos significativos: Nacimiento de PUIV masculino, cambio del entorno intrauterino a la vida extrauterina.
Análisis deductivo: Dominio 11: Seguridad/protección; Clases 6: Termorregulación
Tipo de diagnóstico: De riesgo
Etiqueta diagnóstica: 00274 Riesgo de termorregulación ineficaz: Susceptibilidad a la fluctuación de temperatura entre la hipotermia y la hipertermia que puede comprometer la salud.
Factores relacionados: fluctuaciones en la temperatura ambiental, vestimenta inapropiada para la temperatura ambiente, incremento de la demanda de oxigeno
Finalmente, se diseñaron los planes de cuidado con referencia a las taxonomías NIC (9) y NOC (10) para fines del presente artículo se muestra un extracto de ellos para cada caso clínico, que se encuentran en anexos.
CONCLUSIONES
Los estudios de casos generados exprofeso para la unidad de aprendizaje cuidado de enfermería en el ciclo reproductivo permiten contar con herramientas que favorecen el aprendizaje del estudiante al ubicarlo en situaciones y experiencias de la vida real profesional, cabe referir que en el desarrollo del caso clínico el estudiante se habilita en pensamiento crítico, en comunicación asertiva con el fin de trasladar el conocimiento a su próximo acercamiento con la práctica clínica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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- Erskine J, Leenders M, Mauffette-Leenders L. Teaching with Cases. Ivey Publishig, 1998
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