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Caso clínico de paciente con colecistitis aguda

Caso clínico de paciente con colecistitis aguda

Autora principal: Patricia Miñés Fernández

Vol. XVIII; nº 6; 327

Clinical case of a patient with acute cholecystitis

Fecha de recepción: 07/02/2023

Fecha de aceptación: 13/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 327

AUTORES:

Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en cuidados paliativos para enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería.

Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Es la hinchazón e irritación repentina de la vesícula biliar. Este fenómeno causa dolor abdominal intenso. La vesícula biliar es un órgano que se encuentra por debajo del hígado. Almacena la bilis, que se produce en el hígado. Su cuerpo la utiliza para digerir las grasas en el intestino delgado.

La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula biliar. A menudo esto sucede porque un cálculo biliar bloquea el conducto cístico, el conducto a través del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula biliar. Cuando un cálculo bloquea este conducto, la bilis se acumula, causando irritación y presión en la vesícula biliar. Esto puede conducir a hinchazón e infección.

Palabra clave: colecistitis, vesícula biliar, cálculos biliares.

ABSTRACT

It is the sudden swelling and irritation of the gallbladder. This phenomenon causes intense abdominal pain. The gallbladder is an organ that lies below the liver. Stores bile, which is produced in the liver. Your body uses it to digest fats in the small intestine.

Acute cholecystitis occurs when bile becomes trapped in the gallbladder. Often this happens because a gallstone blocks the cystic duct, the tube through which bile travels in and out of the gallbladder. When a stone blocks this duct, bile builds up, causing irritation and pressure on the gallbladder. This can lead to swelling and infection.

Keywords: cholecystitis, gallbladder, gallstones.

INTRODUCCION

La colecistitis aguda es sin duda una de las patologías más comunes en el mundo; se considera la segunda causa de abdomen agudo después de la apendicitis. Es frecuente motivo de consulta a diario en los servicios de urgencias. Son múltiples las complicaciones descritas, que incluyen hidrocolecisto y piocolecisto, gangrena y perforación vesicular, absceso y plastrón perivesicular, coledocolitiasis y pancreatitis biliar, fístula e íleo biliar, y otras más infrecuentes, como carcinoma o torsión vesicular. (1)

La manifestación clínica más importante para el diagnóstico de colecistitis aguda es el dolor abdominal presente en hipocondrio derecho y epigastrio (72-93%), seguido en frecuencia por náusea y vómito. No existe estudios de laboratorio específico, sin embargo, el diagnóstico se sustenta en la elevación de la cifra de leucocitos mayores a 10,000/ul o de la PCR mayor a 3 mg/dl, y alteraciones leves en perfil hepático. Las bilirrubinas totales pueden elevarse hasta 4mg/dl en ausencia de complicaciones. Para el diagnóstico de colecistitis aguda la combinación del signo de Murphy ultrasonográfico con PCR elevada tiene una sensibilidad de 95%, especificidad de 76% y valor predictivo positivo de 96%. El ultrasonido es el primer estudio a solicitar, tiene una sensibilidad de 50-88% y una especificidad de 80-88% (2).

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de los pacientes con litiasis biliar. Hace más de 50 años existe un consenso que favorece al tratamiento quirúrgico temprano. Inicialmente la colecistitis aguda se consideraba una contraindicación de la cirugía laparoscópica, pero a medida que los cirujanos dominaron esta técnica y desde 1991, se han comunicado resultados favorables que la convierten en una colecistectomía segura y eficaz. La atención precoz del paciente, durante las primeras 72 h, permite realizar una cirugía técnicamente factible en un terreno donde predominan el edema y las adherencias laxas. (3)

CASO CLÍNICO

Varón de 54 años que acude por dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal, aerofagia dolorosa.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Artritis Reumatoide tipo palindrómico en tratamiento con metotrexato. DLP. Medicación Actual: METOTREXATO 2,5MG 6 cp. semanales; NAPROXENO 500MG si precisa; HIDROFEROL 0,266MG mensual; ACFOL 5MG semanal; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0; ATORVASTATINA 20MG 0-0-1

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 54 años que acude a Urgencias por dolor abdominal intenso de 24 h de evolución. Ayer avisaron por este motivo a 061, con administración de metamizol IM y butilescopolamina IM con mejoría durante 3 h y posterior reaparición de la clínica. Asocia náuseas continuas con tres episodios eméticos de tipo bilioso.

No ha tomado analgesia oral.

Última deposición ayer de características normales, con algo de sangre roja que achacó a hemorroides (habitualmente la presenta).

Afebril en domicilio (un episodio de 37 ºC hoy a mediodía). No clínica respiratoria ni miccional previas.

Refiere episodios previos similares de menor intensidad y duración.

EXPLORACION GENERAL:

Tensión Arterial: 171/110 , Frecuencia Cardiaca: 97 p.m., Temperatura: 36,50 ºC, Cutánea , Saturación de Oxígeno: 100%.

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico en reposo.

  • Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni
  • Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los
  • Abdomen: Blando y depresible, distendido. Doloroso de forma difusa a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No signos de irritación peritoneal. Signos de Blumberg, Rovsing y Murphy No se auscultan soplos abdominales. PPR negativa bilateral.
  • EEII: No hay edemas en extremidades

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Analítica de sangre:

Hemograma: Leucocitos 26100 (N 91.9 %, L 2 %), Hb 15.3, Plaquetas 269000

Bioquímica: Glu 121, Cr 1.15, Bb total 3.3 (Bb directa 1.64), PCR 27.65, GGT 91, GOT 157, GPT

244, Lipasa 19

Coagulación: INR 1.35,Protrombina 65 %

EAB: pH 7.37, pCO2 49.6, Bicarbonato 28.4, Lactato 2.6

  • Analítica de orina: sin alteraciones
  • Rx tórax: Sin alteraciones sugestivas de patología aguda
  • Rx abdomen: Neumatización de asas intestinales y marco cólico dentro de la normalidad, con presencia de gas en la ampolla rectal
  • Ecografía de abdomen: Hígado de tamaño y contornos conservados, de ecogenicidad difusamente aumentada de aspecto esteatósico, sin delimitar lesiones

Eje esplenoportal permeable, de calibre normal y con flujo portal hepatópeto. Vesícula biliar con barro, muy distendida (hidrópica) de paredes engrosadas de estructura trilaminar por la presencia de edema intramural. Se identifica una fina lámina de líquido perivesicular (sin solución de continuidad con el contenido endoluminal), reactivo, así como cambios inflamatorios y trabeculación de la grasa adyacente al fundus. Vía biliar de calibre normal. Páncreas abordado (parte de cuerpo y cabeza) sin alteraciones significativas. Bazo homogéneo de tamaño normal.

Riñones de tamaño, ecoestructura y espesor parenquimatoso conservados. Sin ectasia de vías excretoras. Vejiga replecionada sin alteraciones parietales. Retroperitoneo central abordable sin alteraciones. No se visualiza líquido libre intraperitoneal.

Conclusión:

Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, con cambios inflamatorios en la grasa adyacente, pero sin identificar colecciones ni otros signos de complicación.

  • Hemocultivos:

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

Nolotil IV Primperan IV 500 cc SSF IV

Omeprazol IV

EVOLUCION :

Conclusión:

Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, con cambios inflamatorios en la grasa adyacente, pero sin identificar colecciones ni otros signos de complicación.

PLAN:

Dada alteraciones analítica de enzimas hepática y elevación de Bilirrubina recomendamos valoración por el servicio de digestivo

AS: 26100L, BiT 3.3, Bi D 1.6, GGT 91, GOT 157, GPT 244, PCR 27, AP 65%

ECO: Hallazgos ecográficos sugestivos de colecistitis aguda, con cambios inflamatorios en la grasa adyacente, pero sin identificar colecciones ni otros signos de complicación. Vïa biliar normal.

Exploración: BEG. estable, afebril. Abdomen: dolor y empastamiento en HCD

Resultado del TAC:

Hígado de morfología normal, con quistes biliares subcentimétricos en segmento II. Vesícula distendida, con engrosamiento parietal y marcada afectación del tejido adiposo perivesicular, con colecciones peripancreáticas asociadas.

La vesícula presenta contenido radiodenso, atribuible a barro biliar. Vía biliar no dilatada.

Páncreas de dimensiones y captación de contraste parenquimatoso normales. Sin otras alteraciones a reseñar.

Conclusión: Colecistitis aguda litiásica, sin objetivar coledocolitiasis

CIRUGIA GENERAL

Acudimos a valorar a paciente varón de 54 años, con antecedentes de artritis reumatoide. Acude a urgencias por dolor epigástrico que comienza hace 3-4 días, sin ceder con analgesia. Valorado por cirugía general tras diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda con BT elevada y transaminasas altas.

Exploración abdominal: blando y depresible, sin signos de alarma. Doloroso a la palpación en HCD, con mejoría del dolor desde llegada a urgencias.

AS: PCR 29´93, glucosa 141. BT 1´58, FA 145, GOT 55, GPT 135, leucocitos 17.200

TC: Colecistitis aguda litiásica, sin objetivar coledocolitiasis. PLAN: Ingreso en planta de cirugía para seguir con tratamiento.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VRGINIA HERDENSON

• NECESIDAD DE RESPIRAR: El paciente no presenta alteraciones respiratorias.

• NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Dieta normal en domicilio, en servicio de urgencias se deja al paciente en dieta absoluta.

• NECESIDAD DE ELIMINAR: Sin alteraciones.

• NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Paciente joven, deportista.

• NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: No precisa tratamiento para conciliar el sueño.

• NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: Sin alteraciones.

• NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Febrícula en área de observación.

• NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: Mantiene buena integridad cutánea.

• NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: Sin alterar.

• NECESIDAD DE COMUNICARSE: El paciente NO presenta alteración cognitiva.

• NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: Creyente no practicante.

• NECESIDAD DE RECREARSE: Tiene una buena vida activa y social.

• NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Sin ningún problema.

• NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: Se mantiene auto realizado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA (4,5,6)

Se va a llevar a cabo la realización de los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA y sus correspondientes NOC e NIC para poder desarrollar el plan de cuidados más apto para el desarrollo del paciente.
(00092) Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada.

*NOC:

. (0005) Tolerancia de la actividad.

. (0006) Energía psicomotora.

*NIC:

• (0200) Fomento del ejercicio: Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

• Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
• Explorar experiencias deportivas anteriores.
• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
• Explorar las barreras para el ejercicio.
• Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
• Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
• Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.

(00134) Nausea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas.

*NOC:

• (1619) Severidad de las náuseas.

*NIC:

• (1450) Manejo de las náuseas: Prevención y alivio de las náuseas. Actividades:
• Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como Diario de Autocuidado, Escala Analógica Visual, Escala Descriptiva de Duke e índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
• Conseguir un historial completo pretratamiento.
• Animar a no tolerar las náuseas, pero a ser asertivo con los profesionales sanitarios para obtener un alivio farmacológico y no farmacológico.
. (1570) Manejo del vomito: Prevención y alivio del vómito. Actividades:
• Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.

• Medir o estimar el volumen de la emesis.

• Aconsejar que se lleven bolsas de plástico para recoger la emesis.
• Determinar la frecuencia y la duración del vómito, utilizando escalas como la Escala Descriptiva de Duke, índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.

• Conseguir un historial completo pretratamiento.
(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos).

*NOC:

. (002102) Nivel del dolor.

*NIC:

• (1400) Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.

. (2210) Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicar al paciente, si procede.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipo y la severidad del dolor.

CONCLUSION

El paciente es ingresado en la unidad de cirugía general del hospital, ya que el tratamiento de la colecistitis aguda requiere una estancia hospitalaria para controlar la inflamación de la vesícula. En este caso clínico descrito no ha sido precisa la intervención quirúrgica.

Una vez en planta se realizaron los cuidados del equipo de enfermería como el ayuno, sueros de mantenimiento, antibiótico intravenoso y control del dolor hasta que disminuya la inflamación.

El paciente fue dado de alta por el servicio de cirugía al quinto día de hospitalización sin ninguna incidencia.

BIBLIOGRAFIA

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  5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanaon E,editoras. Clasificacion de resultados de enfermería (NOC).Medicion de resultados en 5ªed. Madrid: Elsevier;2014.
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