Caso clínico de paciente con complicaciones de traqueostomía

Caso clínico de paciente con complicaciones de traqueostomía

Autora principal: Patricia Miñés Fernández.

Vol. XVIII; nº 6; 306

Clinical case of a patient with tracheostomy complications

Fecha de recepción: 07/02/2023

Fecha de aceptación: 17/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 306

AUTORES:

Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en cuidados paliativos para enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España. Email: [email protected]

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Una traqueostomía es una abertura en frente del cuello que se hace durante un procedimiento de emergencia o una cirugía planeada. Forma una vía respiratoria para las personas que no pueden respirar por sí mismas, que no pueden respirar bien, o que tienen una obstrucción que afecta su respiración. Algunas personas que padecen una enfermedad, como cáncer, podrían necesitar una traqueostomía si se espera que esta enfermedad pronto les causará problemas respiratorios.

En este caso clínico descrito, es una traqueostomía permanente se necesita cuando es necesario extirpar parte de la tráquea debido a una enfermedad como el cáncer.

Palabras clave: Traqueostomía, Neoplasia de laringe, Cuidados paciente traqueostomizado.

ABSTRACT

A tracheostomy is an opening in the front of the neck that is made during an emergency procedure or planned surgery. It forms an airway for people who cannot breathe on their own, cannot breathe well, or have an obstruction that affects their breathing. Some people who have a disease, such as cancer, may need a tracheostomy if the disease is expected to cause breathing problems soon.

In this clinical case described, a permanent tracheostomy is needed when it is necessary to remove part of the trachea due to a disease such as cancer.

Keywords: Tracheostomy, Laryngeal neoplasm, Tracheostomized patient care

INTRODUCCION

El cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, estimándose hoy en día un total de 14 millones de casos nuevos al año con 8,2 millones de muertes según la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC). En oncología de cabeza y cuello, los cánceres mucosos más frecuentes son de cavidad oral y orofaringe, seguido por el de laringe.(1)

El tratamiento para la fístula faringo-cutánea es de tipo conservador, el cual es basado en cuidados intensos de higiene y tratamiento de la herida. (2)

La traqueostomía se ha convertido en una de las técnicas más realizadas en las unidades de cuidados intensivos. A este hecho han contribuido la introducción de la técnica percutánea y las teóricas ventajas que tiene: aumento de la comodidad del paciente, disminución del espacio muerto, mejoría de la higiene bronquial y disminución en el requerimiento de sedación. (3)

El punto central del manejo de pacientes con traqueostomía se fundamenta en la frecuencia en que se realiza el procedimiento. La posibilidad de someter a un paciente a traqueostomía se relaciona directamente con el tiempo bajo ventilación mecánica (VM). (4)

El tabaco y el alcohol son los factores de riesgo más frecuentemente asociados con el desarrollo de cáncer laríngeo, lo que unido a una consulta tardía, provoca que más de la mitad de los pacientes sea diagnosticado en una etapa avanzada. El objetivo del tratamiento es la erradicación de la enfermedad con los criterios de terapia conservadora de órganos cuando es posible. (5)

CASO CLÍNICO

Varón de 52 años que acude por complicación en paciente inmunodeprimido por neoplasia de laringe.

Paciente Independiente para las actividades básicas de la vida diaria (IABVD).

Acude a urgencias por dificultad al paso aéreo por la cánula. Exploración muestra múltiples costras dentro del trayecto del traqueostoma que retiramos parcialmente con pinzas.

Se observa tejido de aspecto sospechoso peritraqueostomal derecho.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Neoplasia de laringe. Diabetes Mellitus tipo II.
Laringuectomía más vaciamiento funcional cervical derecho.
Medicación Actual: TRAMADOL 100MG 1-0-1; OMEPRAZOL 20MG 1-0-0; FLUIDASA 150MG 1-1-1; DEXAMETASONA 4MG 1-0-0; PREGABALINA 300MG 1-0-0; METAMIZOL MAGNESICO 575MG /8h si dolor; JANUMET 50MG/1000MG 1-0-1; IBUPROFENO 600MG /8h; ORFIDAL 1MG 0-0-1;
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que acude por dificultad para el paso de aire a través de traqueostomía, junto a sangrado y dolor por la misma.

EXPLORACION GENERAL:
Tensión Arterial: 145/76, Frecuencia Cardiaca: 78 p.m., Temperatura: 36,60 ºC, Saturación de Oxigeno: 97%.

EVOLUCION:

Se valora al paciente con antecedente de ca de Laringe T4aN0 le 7/10/21, en el Comité de tumores se decidió Quimioterapia de inducción y reevaluación previo a QTRT

Fibro: Después de Quimioterapia, persistencia de lesión tumoral en hemilaringe derecha con inmovilidad de la misma, espacio glótico algo más reducido.

11/01/22: LARAINGECTONÍA TOTAL ampliada a hioides y V Funcional Cervical derecho. Salivary. Recibió QT con mala respuesta por lo que no recibió radioterapia. Tp4Np0

PLAN:
Dado el estado del traqueostoma y general del paciente se decide ingreso en planta para tratamiento corticoideo y posterior biopsia de traqueostoma.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VRGINIA HERDENSON

NECESIDAD DE RESPIRAR: El paciente presenta leve disnea, que dificulta por la ansiedad que presenta de no poder respirar bien.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Apetito escaso desde que realizaron la intervención quirúrgica.

NECESIDAD DE ELIMINAR: Independiente para eliminar. Sin alteración.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Independiente para las actividades basicas. Deambula con normalidad, pero se fatiga enseguida y tiene que parar.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Le cuesta conciliar el sueño, pero en estos momentos no está en tratamiento con ansiolíticos.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: Sin alteración.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Sin alteraciones observadas durante su estancia en el hospital.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: Buena integridad cutánea.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: Sin alteración.
NECESIDAD DE COMUNICARSE: Desde que le diagnosticaron el Ca de laringe, se comunica muy poco con su familia, se plantea la intervención de un psicólogo.
NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: Ateo.

NECESIDAD DE RECREARSE: capacitado para recrearse en la vida diaria.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Cada día tiene que aprender cuidados y mejorar el manejo de la enfermedad.
NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: Intenta mantenerse autorealizado, se distrae leyendo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA (6,7,8)

Se va a llevar a cabo la realización de los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA y sus correspondientes NOC e NIC para poder desarrollar el plan de cuidados más apto para el desarrollo del paciente.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía área artificial.

*NOC:

. (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

*NIC:

(3180) Manejo de las vías aéreas artificiales: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de traqueostomía y prevención de complicaciones asociadas con su utilización.

Actividades:

Disponer una vía aérea orofaríngea o una cánula de Guedel para impedir morder el tubo endotraqueal, si procede.

Proporcionar una humidificación del 100 % al gas/air e inspirado.
Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
Inflar el globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía mediante una técnica mínimamente oclusiva

o una técnica de fugas mínimas.
Mantener el inflado del globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía de 15 a 20 mmH g durante la ventilación mecánica y durante y después de la alimentación.
Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo antes de proceder a desinflar el dispositivo.

Comprobar la presión del globo cada 4 u 8 horas durante la espiración mediante una llave de paso de tres vías, jeringa calibrada y un manómetro de mercurio.
Comprobar la presión del globo inmediatamente después del aporte de cualquier tipo de anestesia general.
Cambiar las cintas/sujeción del globo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca.

Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al menos una vez al día, y proporcionar cuidados a la piel de la zona.
Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo endotraqueal/d e traqueostomía.
Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.

Ayudar en el examen radiológico del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo.
Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando los tubos durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.
Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas.

Observar si hay descenso del volumen exhalado y aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica.
Iniciar la aspiración endotraqueal, si está indicado.
Instituir medidas que impidan la desintubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cinta/cuerda ; administrar sedación y relajantes musculares, si procede, y disponer de sujeción en los brazos, si procede.

Preparar un equipo de entubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
Proporcionar cuidados a la tráquea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la cánula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma, y cambiar la sujeción de traqueostomía.
Inspeccionar la piel alrededor del estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento e irritación.

Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
Aislar la traqueostomía del agua.
Proporcionar cuidados bucales y aspirar orofaringe, si procede.

Fijar el obturador de la traqueostomía con cinta al cabecero de la cama.
Fijar el segundo globo de la traqueostomía (mismo tipo y tamaño) y mantener las pinzas al cabecero de la cama.
Realizar fisioterapia torácica, si procede.

(00103) Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica (tubo de traqueostomía).

*NOC:

– (001010) Estado de la deglución.

*NIC:

(1860) Terapia de deglución: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de una deglución defectuosa.

Actividades:

Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, foniatra y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.
Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el aprendizaje/realización de las tareas de ingesta y deglución.
Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.

Disponer intimidad para el paciente, según se desee o se indique.
Colocarse de forma tal que el placiente pueda ver y oír al cuidador.
Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia.

Colaborar con el foniatra para enseñar a la familia del paciente el régimen de ejercicios de deglución.
Proporcionar/usar dispositivos de ayuda, si se precisa.
Evitar el uso de pajas para beber.

Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución («barbilla metida»).
Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de terminar de comer.

Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida.
Enseñar al paciente a no hablar mientras come, si procede.
Guiar al paciente en la fonación «ah» para favorecer la elevación del paladar blando, si corresponde.

Proporcionar un chupachús al paciente para que succione y así fomentar la fortaleza de la lengua, si no existe contraindicación.
Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia adelante sobre la mesa.
Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

Observar si hay signos y/ o síntomas de aspiración.
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
Observar el sellado de los labios al comer, beber y tragar.

Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
Proporcionar un período de descanso antes de comer/hacer ejercicio para evitar una fatiga excesiva.
Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

Enseñar al paciente a alcanzar partículas de comida en los labios o la barbilla con la lengua.
Ayudar a los padres a sacar las partículas de comida de los labios y de la barbilla cuando no se pueden alcanzar con la lengua.
Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.

Enseñar a la familia/cuidador las necesidades nutricionales en colaboración con el dietista y las modificaciones dietéticas.
Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los ahogos.
Enseñar a la familia/cuidador a comprobar si han quedado restos de comida después de comer

(00039) Riesgo de aspiración r/c deterioro de la deglución.

*NOC:

-(1918) Prevención de la deglución.

*NIC:

.(3200) Precauciones para evitar la aspiración: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades:

Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva.
Controlar el estado pulmonar.
Mantener una vía aérea.

Colocación vertical a 90° o lo má s incorporado posible.
Mantener el dispositivo traqueal inflado.
Mantener el equipo de aspiración disponible.

Alimentación en pequeñas cantidades.
Comprobar la colocación de la sonda nasogástrica o de gastrostomía antes de la alimentación.
Comprobar los residuos nasogástricos o de gastrostomía antes de la alimentación.

Evitar la alimentación, si los residuos son abundantes.
Colocar «colorante» en la alimentación nasogástrica.
Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes.

Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar mi bolo antes de la deglución.
Trocear los alimentos en porciones pequeñas.
Usar medicación en forma de elixir.

Romper o desmenuzar las píldoras antes de su administración.
Mantener el cabecero de la cama elevado durante 30 a 45 minutos después de la alimentación.
Sugerir la consulta con foniatría o logopedia, si procede.

Sugerir la ingestión de galletas de bario o una videofluoroscopia, si procede.

(00004) Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas: rotura dela piel y/o procedimientos invasivos.

*NOC:

-(0703) Severidad de la infección.

*NIC:

.(6550) Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados diferenciales.
Seguir las precauciones propias de una neutropenia, si es el caso
Limitar el número de visitas, si procede.
Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades transmisibles.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Fomentar mía ingesta nutricional suficiente.
Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
Facilitar el descanso.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado.
Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.
Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al cuidador.
Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
Eliminar frutas frescas, verduras y pimienta de la dieta en pacientes con neutropenia.
Retirar las flores y plantas de la habitación del paciente, si procede.
Proporcionar una habitación privada, si es necesario.
Garantizar la seguridad del agua mediante hipercloración e hipercalentamiento.
Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones

CONCLUSION

Por valoración médica se decide el ingreso en planta para proceder a la biopsia y esperar resultados de los mismos. El personal facultativo pautará para la siguiente administración a tratar por el equipo de enfermería con tratamiento antibiótico y corticoide vía intravenosa, para evitar las posibles infecciones de la área traqueostomizada. Sera un papel fundamental los cuidados de la herida.

Se dará apoyo psicológico con personal del hospital.

BIBLIOGRAFIA

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