Caso clínico de paciente con síndrome constitucional

Caso clínico de paciente con síndrome constitucional

Autora principal: Marta Gimeno Gómez

Vol. XVIII; nº 5; 220

Clinical case of patient with constitutional syndrome

Fecha de recepción: 30/01/2023

Fecha de aceptación: 09/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 220

AUTORES

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Unidad Polivalente. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master Universitario en Enfermedades Tropicales. Master en Atención de enfermería en urgencias y emergencias. Universidad San Jorge. Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Experto en atención en neonatología para Enfermería. Universidad de Zaragoza. UCI pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en Cuidados Paliativos para Enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Manejo del paciente de avanzada edad pluripatológico, plurisintomático y con infección de carácter desconocido, siendo un paciente tipo de ingreso en la planta de Medicina Interna de larga estancia.

En dicha unidad, se atienden a pacientes con los procesos más frecuentes en el entorno hospitalario, personas de edad avanzada con enfermedades agudas o crónicas, enfermos pluripatológicos, atención clínica de enfermedades (infecciosas, autoinmunes, sistémicas, metabólicas, hepática…), pacientes que requieren atención urgente, pacientes quirúrgicos y pacientes con enfermedades raras.

Los objetivos fundamentales que debemos plantearnos ante un anciano con estas características son disminuir la mortalidad y conseguir recuperar la situación funcional previa a la enfermedad procurando conseguir estos logros en el menor tiempo y al menor coste posible, estableciendo las estrategias necesarias para su realización utilizando programas individualizados.

Palabras clave: Anciano, enfermedad, cuidados, educación sanitaria

ABSTRACT

Management of the elderly patients with multiple pathologies, multiple symptoms and with unknown in, being a type of patient admitted to the long-stay Internal Medicine ward.

In this unit, patients with the most frequent processes in the hospital environment are cared for, elderly people with acute or chronic diseases, polypathological patients, clinical care of diseases (infefectious, autoimmune, systemic, metabolic, hepatic…), patients who require urgent care, surgical patients and patients with rare diseases.

The fundamental objectives that we must consider for an elderly person with these characteristics are to reduce mortality and to recover the functional situation prior to the disease, trying to achieve these goals in the shortest time and at the lowest possible cost, establishing the necessary strategies for their realization using individualized programs.

Keywords: elderly, disease, care, health education

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente remitido por su MAP por síndrome constitucional. Según refiere el paciente y la familia, desde hace unos 15 días, presenta cuadro de tiritona sin llegar a evidenciar fiebre en domicilio y sin clínica respiratoria, abdominal ni urinaria acompañante.

De manera paralela a ello, presenta deterioro del estado general, con astenia, hiporexia, pérdida de 4 kgs de peso en este tiempo. No alteraciones en el ritmo deposicional, sin exteriorizar sangrado.

Previamente a dicha clínica, tuvo un episodio puntual de hematuria en relación con el esfuerzo miccional autolimitada y sin escozor ni otra clínica.

En Urgencias se ha constatado fiebre de hasta 38,5ºC extrayéndose hemocultivos y urocultivo.

Además, presencia de dolor en hombro derecho a la movilización en paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Enfermedades: DM tipo 2, estenosis aórtica, paquipleuritis calcificante, pólipos colónicos, colangitis aguda, hepatopatía crónica, hipertrofia benigna de próstata con vejiga de esfuerzo, exéresis de dos melanomas en abdomen.

Intervenciones: exéresis melanomas y hemicolectomía derecha.
Tratamiento actual: Insulina Levemir 10-0-10, Aldactone 25 mg 0-1-0, Duodart 0,5/0,4 0-1-0, Acovil 2,5 mg 1-0-0, Zarator 40 mg 0-0-1, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Januvia 50 mg 1-0-0, Seguril 1-0-0.
Alergias: sin alergias médicas conocidas

EXPLORACIÓN GENERAL:

Constantes: TA: 102/62 mmHg; Temperatura: 37,5ºC; Pulso: 106 pm; Sat 02: 96% basal

Consciente, orientado, ligeramente ictérico/pálido, normohidratado y bien perfundido

Eupneico en reposo

AC: RsCsRs, normofrecuentes, soplo pansistólico de predominio aórtico

AP: Crepitantes secos bibasales

Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa, peristaltismo conservado. No ascitis. Hepatomegalia, no se palpa polo esplénico

EEII: sin edemas ni signos de TVP

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Equilibrio ácido-base: pH 7.43, Pco2 32.5, bicarbonato 21.1.
Bioquímica: PCR 15.80, PCT 1.69, glucosa 263, creatinina 1.57 (previas normales), Na 127 (previo 136), K 5.3, perfil hepático normal.
Hemograma: leucocitos 13.000 (neutrófilos 92.5%), Hb 8, VCM 85.40, ADE 17.10, plaquetas 84.000, INR 1.33, AcP 63%.

Microbiología: Hemocultivos Enterobacter sp (pendiente de sensibilidad). Urocultivo pendiente.
Radiología:
- Rx tórax: Paquipleuritis basal derecha. Ateletasia subsegmentarias basales derechas. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda
- Ecografía de abdomen: Hepatomegalia de contornos lobulados, hipertrofia de LHI y caudado, y ecoestructura heterogénea, en relación con hepatopatía crónica. Porta permeable, de calibre dentro del límite de la normalidad, con flujo hepatópeto. Circulación colateral. Vesícula biliar sin litiasis ni signos de inflamación parietal. Vía biliar de calibre normal. Páncreas no visualizado. Esplenomegalia globulosa de 140 mm, de ecoestructura homogénea. Bazo accesorio de 26 mm perihiliar. Ambos riñones de tamaño normal, con buena diferenciación corticomedular, sin ectasia de vías excretoras. Aorta abdominal abortada de calibre normal. Vejiga replecionada, de pared trabeculada, y con voluminosos divertículos, algunos de ellos con detritus en su interior. Próstata de 55 mm de eje transversal. Líquido libre perihepático, periesplénico e interasas.
- Ecografía hombro derecho: bursitis subacromiosubdeltoidea y rotura amplia del tendón supraespinoso
ECG: ritmo sinusal a 97 lpm, sin alteraciones en la repolarización.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración de enfermería se realiza al ingreso del paciente en planta, después de subir de Urgencias.

1- Respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia: TA: 102/62 mmHg. FC: 106 lpm. Sat O2: 96%. Eupneico en reposo.
Manifestaciones de dependencia: No fumador. Piel y mucosas con buen aspecto. Ausencia de tos/expectoración.

2- Comer y beber adecuadamente:

Manifestaciones de independencia: Ingesta de líquidos entre 1-2 l/día. Ausencia de dificultades para la masticación, deglución y digestión.
Manifestaciones de dependencia: Talla: 173 cm, Peso: 55 kg. IMC: 18.38 (delgadez aceptable), hiporexia y pérdida de 4 kgs de peso en este tiempo. Hiponatremia.
Datos que deben considerarse: Dieta saludable, le gustan prácticamente todos los alimentos y realiza 4 comidas al día. DM tipo 2 de años de evolución controlada con medidas no farmacológicas y en tratamiento con insulina y sitagliptina.

3- Eliminar todas las vías corporales:

Manifestaciones de independencia: No hay alteraciones en ritmos deposicionales.
Manifestaciones de dependencia: Infección del tracto urinario y posible retención urinaria tras palpación. Sudoración excesiva por la presente fiebre.

Datos que deben considerarse: Debido a la valoración de la doctora de la planta, necesitará de un sondaje vesical.

4- Moverse y mantener posturas adecuadas

Manifestaciones de dependencia: El paciente es capaz de realizar sedestación la mayor parte del día y camina con la ayuda de su esposa e hija por el pasillo del hospital.

5- Dormir y descansar

Manifestaciones de independencia: No existe alteración del patrón de sueño excepto cuando el paciente presenta mucho dolor en ESD o presencia de picos de fiebre.
Datos que deben considerarse: El dolor o fiebre cede con paracetamol IV y puede descansar. Comenta que descansa bien, que tiene energías para empezar un nuevo día y ganas de mejorar y poder irse a casa pronto.

6- Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: Aspecto limpio.
Manifestaciones de dependencia: La paciente es dependiente, aunque necesita un poco de ayuda de su esposa o hija para todos los autocuidados de la vida diaria, excepto para la alimentación y eliminación.

7- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa o modificando el ambiente:

Manifestaciones de dependencia: Hipertermia. En este momento, Tª: 38ºC.
Datos que deben considerarse: focalidad de la fiebre de origen desconocido.

8- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: Estado de la piel normohidratado y normocoloreado. Higiene adecuada. Ausencia de UPP.
Manifestaciones de dependencia: Escala de Norton 15 puntos, riesgo mínimo/no-riesgo.

9- Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestaciones de independencia: Su nivel de consciencia es orientada y capta perfectamente las preguntas e ideas, participando activamente en la entrevista, colaborador. En estado de alerta y no tiene dificultades en la toma de decisiones ni problemas con el lenguaje y el aprendizaje. Seguimiento correcto del tratamiento prescrito nombrado anteriormente. Sin alergias medicamentosas conocidas.
Manifestaciones de dependencia: Dolor intenso al intentar la movilización pasiva de la ESD, impotencia funcional. Tras analítica de sangre y síntomas del paciente, se detecta anemia.

Datos que deben considerarse: Portador de una vía venosa periférica nº 20 en miembro superior izquierdo a nivel de la mano (Venoclisis en Urgencias). No presenta flebitis y el punto de pinchazo no está enrojecido. No consumidor de drogas.

10- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Manifestaciones de independencia: Vive con su mujer.

Datos que deben de considerarse: Durante el ingreso el paciente está acompañado de su mujer y de su hija.

11- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Datos que deben considerarse: El paciente se define católico, pero no practicante.

12- Ocuparse de algo de manera que su labor tenga un sentido de realización personal:

No se observan alteraciones en esta necesidad

13- Participar en actividades recreativas:

No se observan alteraciones en esta necesidad

14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

Actualmente, no se observan alteraciones en esta necesidad

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA) Y PLAN DE CUIDADOS:

1.Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades [00002]: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

R/C ingesta diaria insuficiente, dolor agudo y periodos de hipertermia

M/P pérdida de 4 kg de peso e hiponatremia.

NOC (Objetivos)

Estado nutricional: ingestión de nutrientes

NIC (Intervenciones): Actividades

Terapia nutricional

Identificar la dieta prescrita en el hospital según las necesidades del paciente

Comprobar la conveniencia de las órdenes dietéticas para cumplir con las necesidades nutricionales diarias (Diabetes)
Controlar los alimentos/líquidos ingeridos
Elegir suplementos nutricionales si fuera necesario

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento
Comentar con el paciente el significado de las ventajas de una buena alimentación
Animar a su mujer y a su hija a que colaboren y motiven al paciente para comer

Deterioro de la eliminación urinaria [00016]: Disfunción en la eliminación urinaria.

R/C Infección del tracto urinario

M/P retención urinaria, disuria

NOC (Objetivos)

Eliminación urinaria

NIC (Intervenciones): Actividades

Manejo de la eliminación urinaria

Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario

Cuidados de la retención urinaria

Sondaje vesical con sonda de silicona nº16
Control de líquidos ingeridos

Pinzar el catéter con una retención según prescripción
Mantener la permeabilidad de la sonda vesical
Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados

Asegurarse de que la bolsa se sitúa por debajo del nivel de la vejiga
Instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados adecuados del catéter

Hipertermia [00007]: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

R/C Infección

M/P Piel caliente al tacto, fiebre y sudoración excesiva

NOC (Objetivos)

Termorregulación

NIC (Intervenciones): Actividades

Tratamiento de la fiebre

Controlar la temperatura y otros signos vitales
Administrar medicamentos i.v. (p.ej. Antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos)
Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa de cama ligera para las fases de fiebre)

Colocar paños húmedos en los pliegues durante la fiebre
Realizar hemocultivos si presencia de fiebre, preferentemente durante la tiritona

Dolor agudo [00132]: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.

R/C Rotura amplia del tendón supraespinoso

M/P Observación, informe verbal y dificultad para conciliar el sueño

NOC (Objetivos)

Control del dolor

NIC (Intervenciones): Actividades

Administración de analgésicos

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito
Comprobar el historial de alergias medicamentosas

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor
Registro de la medicación administrada

Monitorización de los signos vitales

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado de las respiraciones
Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial
Registro de constantes

Apoyo emocional

Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más dolor

Riesgo de caídas [00155]: Vulnerable a un aumento de la susceptibilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

R/C Dificultades con la marcha, necesidad de ayuda, anemia, mayor de 65 años

NOC (Objetivos)

Ambular

NIC (Intervenciones): Actividades

Terapia de ejercicios: ambulación

Crear un ambiente seguro para el paciente
Observar la habilidad para pasar de la cama a la silla y viceversa
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones
Ayudar al paciente con la deambulación inicial
Proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad (bastón o andador)
Fomentar la deambulación independiente dentro de los límites de seguridad
Animar al paciente a que esté levantado según le apetezca, si es apropiado
Instruir al paciente y a la familia sobre la importancia de los inconvenientes de estar encamado durante su ingreso y sobre la necesidad de deambular
Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados con ayuda de la familia y de las auxiliares de enfermería

EJECUCIÓN:

Explicamos al paciente todos los procedimientos que debemos llevar a cabo, la finalidad de las pruebas, su duración e intentamos resolver todas las dudas que le puedan surgir utilizando un lenguaje que el paciente comprenda, asegurándonos de que se queda tranquilo y comprendiendo que forma parte del proceso de la enfermedad. De esta manera, intentamos averiguar el por qué se ha podido producir este aumento repentino de disnea mientras intentamos disminuir el grado de ansiedad.

Aprovechamos la situación de tranquilidad que hemos creado y le recalcamos que debe llevar una vida tranquila y relajada, intentando eliminar factores de riesgo que puedan alterar el patrón respiratorio como el tabaquismo, ansiedad, depresión y nerviosismo. Le recomendamos que no se sobrepase con comidas muy pesadas, es preferible comidas ligeras y saludables.

Administramos tratamiento pautado según ordenes médicas con la técnica y vía adecuadas e instruimos al paciente sobre el manejo de la terapia inhalatoria, oxigenoterapia y manejo de dispositivos por si fuera preciso de cara al alta.

Incluimos durante la educación sanitaria a la familia para que pueda participar en los cuidados del paciente y ayudar a prevenir reagudizaciones.

Documentamos y registramos la administración de la administración de medicación y la capacidad de respuesta del paciente registrando toda su evolución durante el ingreso.

EVALUACIÓN:

El plan de cuidados elaborado para el paciente que acude a urgencias con reagudización de la enfermedad está orientado a la detección de manifestaciones de dependencia para el conocimiento y manejo de la enfermedad, manejo de dispositivos para la administración de oxígeno, manejo de tratamiento farmacológico y no farmacológico e identificación de problemas y manejo de éstos cuya solución pueda mejorar la calidad de vida del paciente (disnea, aislamiento social, depresión…).

Llevando a cabo el plan de cuidados anteriormente descrito, el paciente ha logrado disminuir considerablemente el nivel de ansiedad que le generaba su situación actual.

Además ahora se siente más preparado para evitar futuras crisis o afrontarlas con otra actitud. Nos da las gracias por todo lo que hemos hecho por él y su familia también se muestra muy agradecida, ya que esa misma tarde le dan el alta, puesto que la dificultad respiratoria que presentaba nada más llegar a urgencias ha cesado, y la tos también ha mejorado después de todo el tratamiento anteriormente descrito ya que se ha logrado estabilizar completamente al paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

Luis Rodrigo M.T. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica. 8ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2008
NNNConsult [Base de Datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
Johnson M., Bulechek G., Butcher H., McCloskey J., Maas M., Moorhead S., Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª edición. Editorial Elsevier Mosby.
Bulechek G., Butcher H., McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Editorial Elsevier Mosby.