Caso clínico de un paciente con leishmaniasis cutánea

Caso clínico de un paciente con leishmaniasis cutánea

Autora principal: Clara Ansó Jaraute

Vol. XVIII; nº 5; 244

Clinical case of a patient with cutaneous leishmaniasis

Fecha de recepción: 30/01/2023

Fecha de aceptación: 03/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 244

Autores:

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Máster Universitario en Enfermedades Tropicales. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Servicio de Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentados de Tráfico. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto en Atención en Neonatología para Enfermería Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de Tráfico. Máster en cuidados paliativos para enfermería. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

El género de protozoos Leishmania son los responsables etiológicos de la leishmaniasis. Esta enfermedad se caracteriza por un conjunto de manifestaciones clínicas diversas que dependen de numerosos factores entre los que se encuentran las características inmunológicas del huésped y las intrínsecas al parásito. En rasgos generales, se pueden diferenciar tres tipos de leishmaniasis: cutánea, mucocutánea y visceral.

La leishmaniasis pertenece al grupo de las enfermedades desatendidas, a pesar de ser una enfermedad endémica en todo el mundo, ya que la distribución de su vector Phlebotomus (mosca de la arena) es capaz de habitar en gran variedad de ecosistemas (en España tuvo lugar un gran brote de leishmania cutánea y visceral en el año 2010).

En este artículo se presenta un caso de una paciente inmunocompetente con leishmaniasis cutánea importada, en el que los cuidados de enfermería se destinan principalmente a ofrecer confort psicológico mejorando el afrontamiento ante una posible consecuencia de la enfermedad. La leishmaniasis es responsable de formas de discapacidad y deformidades en los pacientes que la padecen, por lo que el tratamiento precoz es clave para evitar estas consecuencias.

Palabras clave: Leishmaniasis, enfermería, cuidados.

Abstract:

The Leishmania genus of protozoa are the etiological cause of leishmaniasis. This disease is characterized by a set of diverse clinical manifestations that depend on numerous factors, among which are the immunological characteristics of the host and those intrinsic to the parasite. In general terms, three types of leishmaniasis can be distinguished: cutaneous, mucocutaneous and visceral.

Leishmaniasis belongs to the group of neglected diseases, despite being an endemic disease throughout the world, since the distribution of its vector Phlebotomus (sand fly) is capable of inhabiting a wide variety of ecosystems (in Spain it took place a large outbreak of cutaneous and visceral leishmania in 2010).

This article presents a case of an immunocompetent patient with imported cutaneous leishmaniasis, in which nursing care is mainly intended to offer psychological comfort, improving coping with a possible consequence of the disease. Leishmaniasis is responsible for forms of disability and deformities in patients who suffer from it, so early treatment is key to avoiding these consequences.

Keywords: Leishmaniasis, nursing, care.

INTRODUCCIÓN:

La leishmaniasis es un conjunto de manifestaciones clínicas producidas por el género de protozoos Leishmania. Se transmite por la picadura de su vector Phlebotomus, conocido como la mosca de la arena. Este vector está distribuido mundialmente, pero en función del área geográfica en la que se encuentre, distintas especies de Leishmania pueden infectar al humano y provocar diversas enfermedades, que van desde la enfermedad cutánea, mucocutánea y visceral.^{1, 2}

La leishmaniasis se encuentra dentro de las enfermedades zoonóticas, cuyo reservorio son los roedores, perros y gatos (entre otros). ³

Cuando el vector inocula la forma infectante (promastigote) al ser humano, se pueden dar varias situaciones en función de la cantidad de promastigotes inoculados, el sistema inmune de la persona, la especie de Leishmania… pudiendo ocurrir: la muerte de los parásitos, infección local o diseminación de los parásitos a través de la piel, la mucosa oral o por vía sanguínea.⁴ Así pues, se dan las diferentes formas de leishmaniasis nombradas anteriormente (cutánea, mucocutánea y visceral, también llamada kala-azar, siendo esta más frecuente en personas VIH inmunodeprimidas y la forma más grave).

España se considera zona endémica de esta afección, siendo la mayoría de los casos reportados de leishmaniasis viscerales, principalmente en personas VIH.⁵

Existe un abanico de posibles tratamientos para cada caso individualizado. Actualmente no hay disponibilidad de una vacuna para prevenir la enfermedad, por lo que es de suma importancia formarse en las medidas preventivas, que radican en el control vectorial y control de reservorios animales.⁶

El diagnóstico y tratamiento precoz es de vital importancia, ya que así se evitarían las discapacidades, deformaciones y mortalidad tan altas que presenta la leishmaniasis.⁷

CASO CLÍNICO:

Acude al servicio de urgencias una paciente de 25 años de edad, cuyo motivo de consulta es la presencia de una herida en el brazo izquierdo de tres meses de evolución. Estos últimos cinco días se ha estado encontrando con una sensación de falta de energía, lo cual lo relaciona con la presencia de esta herida de larga evolución. También menciona una ligera pérdida de peso no intencionada asociada a una hiporexia de un mes de duración.

La paciente comenta que hace tres meses viajó por ocio a Marrakech y que en el transcurso del viaje le picó un mosquito justo donde tiene la herida. Se lo ha estado curando ella misma con povidona yodada desde entonces. No ha consultado con ningún médico ni enfermera porque ‘pensaba que simplemente era una picadura sin importancia’. Estos últimos días al ver que el aspecto de la herida había empeorado considerablemente y que era más grande, es cuando ha decidido venir a urgencias.

No ha tenido fiebre ni ningún otro síntoma.

Exploración general:

Paciente consciente, orientada y colaboradora. Autónoma para las ABVD. No alergias conocidas.

La paciente presenta buen estado general. TA: 105/65 mmHg, FC: 94 ppm, sato2 99%, Tª 37.0ºC.

AC: rítmica sin soplos. AP: normoventilación bilateral, eupneica en reposo.

En la exploración general se observó una leve linfadenopatía axilar derecha. La herida se presenta en el brazo derecho de 5x3cm, el aspecto es ulcerativo sobre todo en el centro de la lesión, con el borde bien delimitado, definido, sobreelevado e hiperpigmentado. El exudado es escaso. La lesión es indolora. No presenta más heridas de este tipo.

ECG normal y radiografía de tórax normal. Serología VIH negativa.

Se decide cursar ecografía urgente en la que no se observa nada anormal. También se cursa un TC cervico-torácico-abdomino-pélvico urgente, donde no se observa ningún hallazgo.

Se extrae analítica sanguínea. No llama la atención ninguna cifra. Se realiza un frotis y una punción con aguja fina para aspiración de contenido de la lesión que se manda a anatomía patológica y a microbiología. Se realiza una interconsulta a dermatología y a infecciosos.

Tras la exploración física, las características de la lesión, la anamnesis realizada y el viaje a zona endémica se decide alta sospecha de leishmaniasis cutánea, por lo que se decide ingreso a cargo de infecciosos.

Tratamiento y evolución:

El tratamiento recibido en urgencias fue suero glucosalino y paracetamol IV. Se mantuvo a la paciente en ayunas para la realización de todas pruebas pertinentes.

A su llegada a planta, la paciente se encuentra con buen estado general y buenas CV y afebril. Durante la valoración de enfermería, llama la atención lo asustada que se encuentra. Comenta sentirse muy preocupada, ya que ella pensaba que solamente iban a realizarse la cura de la lesión y se iba a poder ir a casa. Se encuentra confundida porque tomó todas precauciones posibles en el viaje y se informó (repelentes, vacunas).

Muestra gran ansiedad relacionada con su aspecto físico cuando cure la herida, le preocupa quedar ‘deformada’, ya que se ha metido en internet y ha leído que es posible que quede una cicatriz para siempre o que tenga alguna complicación asociada y su evolución vaya desfavorablemente. Confiesa ser supersticiosa, piensa que esto le ha pasado porque ha hecho algo malo, pide permiso para poder realizar meditación y actividades alternativas (reiki) para poder complementar el tratamiento médico. Se habla con el equipo médico, no muestran problema siempre y cuando no interfiera en el tratamiento farmacológico.

Durante su estancia en el ingreso, el desasosiego le impide comer y dormir normal. Se realiza educación para la salud y se intenta tranquilizar a la paciente con información veraz y objetiva. Se muestra una actitud empática y comprensiva con ella.

El informe microbiológico y anatomopatológico de la aspiración y el frotis de la lesión confirma la leishmaniasis, con la visualización de amastigotes. Se empieza con el tratamiento antimonial intralesional lo antes posible. Se intenta aportar el mayor confort posible durante la duración del tratamiento.

La lesión responde favorablemente al tratamiento, deja una cicatriz deformante en el brazo pero la paciente no presenta ninguna discapacidad asociada a la enfermedad ni limitación de movimientos del brazo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON ⁸:

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE: no presenta alteración de esta necesidad.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: es autónoma para la realización de este campo.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN DE DESECHOS CORPORALES: necesidad no alterada, la paciente es autónoma.
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: necesidad no alterada, la paciente es autónoma, se encuentra cansada.
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: necesidad alterada, necesita ayuda farmacológica.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: necesidad no alterada, la paciente es autónoma.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: necesidad no alterada, la paciente es autónoma.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: la paciente necesita ayuda para tratar y curar la lesión provocada por Leishmania spp, es capaz de mantener la higiene ella misma.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: la paciente es capaz de mantenerse fuera de los peligros (DOWNTON ⁹: 0 no riesgo de caídas), es capaz de mantenerse informada sobre las medidas preventivas cuando se viaja a zonas endémicas.
NECESIDAD DE COMUNICARSE: necesidad no alterada.
NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: la paciente es supersticiosa, piensa que esto le ha pasado por algo que ha hecho que no esté

NECESIDAD DE RECREARSE: no presenta alteración de esta necesidad.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE: no presenta alteración de este campo.
NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: no presenta alteración.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ¹⁰:

Desequilibrio del campo energético (00273): alteración en el fluido vital de energía humana, que habitualmente es un todo continuo, que es único, dinámico, creativo y no lineal.

Características definitorias: bloqueo del fluido de energía.

Factores relacionados: ansiedad.
NOC:

2002 – Bienestar personal.

3011 – Control de los síntomas.

NIC:

1320 – Acupresión.

5465 – Toque terapéutico

Actividades a realizar:

Enfocar la conciencia en el yo interior.

Enfocarse en la intención de facilitar la plenitud y la sanación a todos los niveles de conciencia.

Centrar la intención en facilitar la simetría y la sanación en las áreas perturbadas.

Aplicar contacto físico y masaje real, según sea necesario.

Determinar contraindicaciones, como contusiones, tejidos con úlceras, infección, estado cardíaco grave y niños pequeños.

Aplicar una presión uniforme sobre el tejido muscular hipertónico buscando el dolor hasta que sienta relajación o se observe la disminución del dolor, normalmente de 10 a 15 segundos.

Comenzar con movimientos muy suaves de las manos hacia abajo en el campo de energía del paciente, pensando en él como un todo y facilitando un flujo de energía abierto y equilibrado.

Terminar cuando se considere que ya se ha dado la cantidad de cambio adecuada (es decir, entre uno y dos minutos para un lactante, y entre cinco y siete minutos para un adulto), teniendo en mente la importancia de la suavidad.

Baja autoestima situacional (00120): Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (leishmania cutánea).

Características definitorias: verbalizaciones autonegativas.

Factores relacionados: alteración de la imagen corporal, rechazo.
NOC:

1304 – Resolución de la aflicción.

NIC:

5210 – Orientación anticipatoria.

5240 – Asesoramiento.

Actividades a realizar:

Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.

Desaconsejar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un estrés severo.

Ayudar al paciente a identificar los recursos y opciones disponibles, según corresponda.

Ensayar las técnicas necesarias para afrontar la aparición de crisis de desarrollo o circunstancial con el paciente, si resulta adecuado.

Determinar los métodos habituales de solución de problemas del paciente.

Trastorno de la imagen corporal (00118): estado en que el individuo experimenta una alteración en la percepción de su propia imagen mental del yo físico, una percepción negativa o distorsionada de su propio cuerpo.

Características definitorias: conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo, expresión de sentimientos o percepciones que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función, no mirar y no tocar una parte corporal, cambio real en la estructura o funcionamiento, preocupación con el cambio o la pérdida.
Factores relacionados: traumatismo, lesión y cirugía, culturales y espirituales.

NOC:

1200 – Imagen corporal.

1205 – Autoestima.

NIC:

5220 – Potenciación de la imagen corporal.

5400 – Potenciación de la autoestima.

Actividades a realizar:

Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas sobre sí mismo.

Facilitar o recomendar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

Utilizar una guía previsora en la preparación del paciente para los cambios de imagen corporal que sean previsibles.

Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su funcionamiento.

Determinar las percepciones del paciente sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad.

Sufrimiento espiritual (00066): deterioro de la capacidad para experimentar e interpretar el significado y propósito de la vida mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la naturaleza, o un poder superior al propio yo.

Características definitorias: culpa, mal afrontamiento.
Factores relacionados: cambios vitales
NOC:

2001 – Salud espiritual.

NIC:

5420 – Apoyo espiritual.

5426 – Facilitar el crecimiento espiritual.

Actividades a realizar:

Fomentar la exploración del paciente sobre su compromiso espiritual, según sus creencias, en relación con la curación del cuerpo, la mente y el espíritu.

Ayudarle a identificar las barreras y las actitudes que dificultan su crecimiento espiritual.

Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada.

Facilitar y/o remitir al asesor espiritual o proporcionarle libros, películas,…de acuerdo con sus preferencias.

Disposición para mejorar el afrontamiento (00158): situación en la que la persona hace frente a las situaciones vitales de manera adaptada, manteniendo su bienestar, y su conducta puede ser reforzada.

Características definitorias: está al tanto de posibles cambios en el entorno, reconoce su capacidad, utiliza recursos espirituales, utiliza una amplia gama de estrategias orientadas al problema y a las emociones.
NOC:

1302 – Afrontamiento.

NIC:

8340 – Promoción de la resiliencia.

5230 – Mejora del afrontamiento.

Actividades a realizar:

Valorar la influencia de la situación vital del paciente sobre los roles y las relaciones.

Explorar con el paciente métodos anteriores de afrontar problemas de la vida.

Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

Ayudar al paciente a aclarar ideas erróneas.

Concentrarse en las fortalezas del paciente y reforzarlas.

Reforzar la responsabilidad personal en decisiones y acciones.

Deterioro de la integridad tisular (00044): Estado en que el individuo experimenta una lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o del tejido subcutáneo. Es una situación en la que está alterado un tejido corporal.

Características definitorias: lesión por destrucción tisular.
Factores relacionados: exposición a microorganismos patógenos.
NOC:

1101 – Integridad tisular: piel y mucosas.

NIC:

3660 – Cuidados de las heridas.

3590 – Vigilancia de la piel.

Actividades a realizar:

Realizar cura específica según protocolo.

Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.

Comprobar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Anotar las características de la herida.

Observar si hay fuentes de presión y fricción.

Observar si hay infecciones.

Vigilar el color de la piel.

Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Riesgo de infección (00004): estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

Factores de riesgo: solución de continuidad cutánea.
NOC:

0702 – Estado inmune.

1924 – Control del riesgo: proceso infeccioso.

NIC:

6540 – Control de las infecciones.

6550 – Protección contra las infecciones.

Actividades a realizar:

Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

Enseñar al paciente a evitar infecciones.

Instruir al paciente acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informarse de ellos.

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

CONCLUSIÓN:

Aunque la leishmaniasis se encuentre dentro del grupo de enfermedades desatendidas, esta se distribuye mundialmente, ya que su vector transmisor tiene presencia global. Este caso clínico presenta una paciente con leishmaniasis cutánea importada de su viaje a Marrakech, pero es importante tener en cuenta que en España se han dado casos de leishmaniasis autóctona.

Los profesionales de enfermería deben aprender a reconocer el tipo de lesión característica para poder reportarlo rápidamente y aplicar el tratamiento necesario, ya que un diagnóstico y tratamiento precoz ayuda a reducir la prevalencia de la discapacidad y la mortalidad que presenta.

El control vectorial (fumigación de insecticidas, manejo del entorno, protección personal mediante educación de la salud) también es de suma importancia para reducir la transmisión de Leishmania, reduciendo el número de Phlebotomus, así como control de reservorios animales.

En pacientes inmunodeprimidos por VIH se pondrá especial atención a la coinfección con Leishmania ante cualquier manifestación clínica que experimenten.

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