Caso clínico de un paciente con tromboembolismo pulmonar

Caso clínico de un paciente con tromboembolismo pulmonar

Autor principal: Rubén García Muñío

Vol. XVI; nº 14; 782

Clinical case of a patient with pulmonary embolism

Fecha de recepción: 06/06/2021

Fecha de aceptación: 16/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 782

AUTORES:

• Rubén García Muñío (Enfermero en Centro de Salud Las Fuentes Norte, España)
• Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en Centro de Salud Sagasta-Miraflores, España)
• Ana Isabel Sanz Domingo (Enfermera en Centro de Salud Sagasta-Miraflores, España)
• Daniel Lorente Fernández (Enfermero en Centro de Salud Valdefierro, España)
• Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital de Alcañiz, España)
• Irene Fernández Badía (Enfermera en Centro de Salud Las Fuentes Norte, España)

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la oclusión parcial o completa de una o más arterias pulmonares a causa de trombos originados en el sistema venoso. Clínicamente suele ser bastante inespecífica, si bien la disnea de instauración brusca suele ser el síntoma más frecuente, seguido del dolor torácico de tipo pleurítico y la hemoptisis. Los signos clínicos más característicos son la taquicardia y la taquipnea. El riesgo de mortalidad se asocia fundamentalmente con la sobrecarga del ventrículo derecho. Actualmente el Angio-TC es la técnica de elección ante sospecha de TEP, permitiendo establecer la probabilidad diagnóstica de la enfermedad y por ende la gravedad del paciente.

Palabras clave: tromboembolismo pulmonar, trombolisis, disnea, Enfermería,

ABSTRACT

Pulmonary embolism (PE) is a partial or complete occlusion of one or more pulmonary arteries due to thrombi originating in the deep venous system. Clinically it is generally non-specific, although dyspnea of acute onset is usually the most common symptom, followed by pleuritic chest pain and hemoptysis. The most characteristic clinical signs are tachycardia and tachypnea. The risk of mortality is strongly associated with right ventricular volume overload. Currently, computed tomography angiography is the optimal imaging technique in patients with suspected pulmonary embolism, allowing to establish the diagnostic probability of the disease and therefore the severity of the patient.

Key words: Pulmonary embolism, thrombolysis, dyspnea, Nursing

1. PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 55 años de edad con obesidad y dislipemia que acude a Urgencias por disnea de instauración brusca desde hace 2 horas.

Antecedentes personales, quirúrgicos y familiares: Actualmente trabaja sentado en una oficina como administrativo 8 horas al día. Fumador de 40 cigarrillos de tabaco al día desde los 17 años. No antecedentes quirúrgicos de interés. Su padre falleció por cáncer de colon hace 4 años y su madre se encuentra en tratamiento farmacológico por hipotiroidismo.

Medicación actual: Actualmente en tratamiento con Atorvastatina 20 mg. No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física: En urgencias se encuentra consciente y orientado en tiempo y espacio,  taquicárdico a 118 lpm y taquipneico a 30 rpm, sin fiebre. TA 88/55 mm de Hg. Saturación de O2 de 90 % con 3 L de O2.

Pruebas complementarias: PCR SARS-CoV-2 negativo. Presenta un D-dímero de 12.568 ng/ml. Tiene un PESI (Índice de Severidad del Embolismo Pulmonar) de 159 (clase V, riesgo elevado). En el ECG presenta Taquicardia Sinusal (118 lpm) con Onda S en I y Onda Q y T negativa en III.  Se lleva a cabo una Radiografía de Tórax sin alteraciones significativas y un Angio-TC que confirma el diagnóstico de TEP.

Tratamiento: Se traslada a la sala de Intervencionismo y se lleva a cabo fibrinólisis. Es ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

2. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

2.1 VALORACIÓN

Se llevó a cabo un plan estandarizado de cuidados de Enfermería específico para este paciente, a través de la Taxonomía NANDA¹-NOC²-NIC³, a partir de una primera valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. OXIGENACIÓN: Presenta disnea de instauración brusca desde hace 2 horas .Fumador de 40 cigarrillos de tabaco al día desde los 17 años. Saturación de O2 de 90 % con 3 L de O2. TA 88/55 mm de Hg. Taquicardico a 118 lpm y Taquipneico a 30 rpm

2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: No lleva una alimentación equilibrada, le encanta comer fritos y dulces. Consumo de verduras y fruta ocasional. Obesidad (IMC 36,5)

3. ELIMINACIÓN: Suele padecer estreñimiento

4. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA: tiene una vida sedentaria, no le gusta hacer deporte. Trabaja sentado en una oficina 8 horas.

5. SUEÑO Y DESCANSO: No logra un sueño reparador, se despierta frecuentemente por la noche

6. VESTIMENTA:

7. TERMORREGULACIÓN: Sin fiebre al ingreso

8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Presenta sequedad en la piel.

9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: Consciente y orientado en tiempo y espacio. No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

10. COMUNICARSE: Se considera una persona muy tímida, le cuesta relacionarse con los demás.

11. VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: Se considera Católico

12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Trabaja sentado en una oficina 8 horas. Manifiesta querer cambiar de trabajo pero le da miedo.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Le gusta ir al cine odas las semanas

14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Manifiesta déficit de conocimientos sobre como llevar un estilo de vida saludable.

2.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se llevó a cabo los posibles diagnósticos de Enfermería, así como los principales resultados e intervenciones a través de la Taxonomía NANDA-NIC-NOC.

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p disnea

NOC² (resultado)

0403 Estado respiratorio: ventilación

• Escala: Desviación grave del rango normal, Desviación sustancial del rango normal, Desviación moderada del rango normal, Desviación leve del rango normal y sin Desviación del rango normal (1/2/3/4/5)

• Indicadores
  • 40301 Frecuencia respiratoria
  • 40302 Ritmo respiratorio

• Escala: Grave, sustancial, moderado, leve, ninguno (1/2/3/4/5)

• Indicadores
  • 40313 Disnea de reposo
  • 40314 Disnea de esfuerzo

NIC³ (intervenciones)

3390 Ayuda a la ventilación

• Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
• Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
• Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación
• Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.

 6680 Monitorización de los signos vitales

• Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
• Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
• Monitorizar la presión arterial mientras el paciente está acostado, sentado y de pie antes y después de cambiar de posición, según corresponda.
• Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
• Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
• Monitorizar los tonos cardíacos.
• Monitorizar la frecuencia y ritmo respiratorios; y si hay cianosis central y periférica.

3320 Oxigenoterapia

• Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
• Restringir el fumar.
• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro), según corresponda

4490 Ayuda para dejar de fumar

• Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.
• Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de fumar.
• Controlar la disposición del paciente para intentar abandonar el tabaco.
• Aconsejar al fumador de forma clara y constante que deje de fumar.
• Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.
• Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo.

NANDA¹ 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c interrupción del flujo venoso/arterial m/p fallo cardiaco derecho

NOC² (resultado)

0401 Estado circulatorio

• Escala: Desviación grave del rango normal, Desviación sustancial del rango normal, Desviación moderada del rango normal, Desviación leve del rango normal y sin Desviación del rango norma (1/2/3/4/5)

• Indicadores
  • 40101 Presión arterial sistólica
  • 40102 Presión arterial diastólica
  • 40103 Presión del pulso
  • 40104 Presión arterial media
  • 40105 Presión venosa central
  • 40137 Saturación de oxígeno
  • 40106 Presión pulmonar enclavada

NIC³ (intervenciones)

4106 Cuidados del embolismo: pulmonar

• Preparar la terapia trombolítica (p. ej., estreptocinasa, urocinasa, activasa), según esté indicado.
• Elaborar una historia clínica detallada del paciente para planificar los cuidados preventivos actuales y futuros.
• Evaluar los cambios del estado respiratorio y cardíaco (p. ej., sibilancias de nueva aparición, hemoptisis, disnea, taquipnea, taquicardia, síncope),
• Evaluar todos los episodios de dolor torácico, del hombro, de espalda o pleurítico (es decir, comprobar la intensidad, localización, irradiación, duración y factores precipitantes y calmantes).
• Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (niveles de PaO2, SaO2, hemoglobina y gasto cardíaco).
• Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y relleno capilar lento).
• Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, de PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria).
• Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato, según la política y los protocolos del centro.
• Mantener la tromboprofilaxis después de un émbolo.

4150 Regulación hemodinámica

• Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
• Utilizar múltiples parámetros para determinar el estado clínico del paciente (la presión del pulso proporcional se considera el parámetro definitivo).
• Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico (p. ej., disnea, disminución de la capacidad de realizar ejercicio, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ganancia repentina de peso).
• Determinar el estado de volumen (si el paciente presenta hipervolemia, hipovolemia o normovolemia).

4200 Terapia intravenosa (i.v.)

• Verificar la orden de la terapia i.v.
• Instruir al paciente acerca del procedimiento.
• Realizar una técnica aséptica estricta.
• Examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y características de la solución, y que no haya daños en el envase.
• Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
• Realizar comprobaciones del sitio de punción i.v., según el protocolo del centro.
• Realizar los cuidados del sitio de punción i.v. de acuerdo con el protocolo del centro.
• Monitorizar los signos vitales.
• Observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión e infecciones locales.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA.

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00232 Obesidad r/c Gasto energético inferior al consumo energético m/p índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2

NOC² (resultado)

 1627 Conducta de pérdida de peso

• Escala: Nunca demostrado, Raramente demostrado, A veces demostrado, Frecuentemente demostrado, Siempre demostrado (1/2/3/4/5)

• Indicadores
  • 162704 Selecciona alimentos y líquidos nutritivos
  • 162708 Controla la preocupación por los alimentos
  • 162714 Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy calóricos

1841 Conocimiento: manejo del peso

• Escala: Ningún conocimiento, Conocimiento escaso, Conocimiento moderado, Conocimiento sustancial, Conocimiento extenso (1/2/3/4/5)

• Indicadores
  • 184101 Peso personal óptimo
  • 184102 Índice de masa corporal óptimo
  • 184103 Estrategias para conseguir el peso óptimo
  • 184105 Relación entre dieta, ejercicio y peso

NIC³ (intervenciones)

5246 Asesoramiento nutricional

• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
• Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
• Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

1260 Manejo del peso

• Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo.
• Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
• Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
• Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas a diario.

NECESIDAD 3: ELIMINACIÓN

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00015 Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad

NOC² (resultado)

 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

• Escala: Grave, Sustancial, Moderado, Leve, Ninguno (1/2/3/4/5)

• Indicadores
  • 020418 Trombosis venosa
  • 020424 Estasis venosa
  • 020405 Hipoactividad intestinal
  • 020402 Estreñimiento

NIC³ (intervenciones)

740 Cuidados del paciente encamado

• Explicar las razones del reposo en cama.
• Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
• Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
• Vigilar el estado de la piel.
• Ayudar con las medidas de higiene (p. ej., uso de desodorante o perfume).

840 Cambio de posición

• Proporcionar un colchón firme.
• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
• Colocar el mando de la cama al alcance de la mano.

NECESIDAD 4: MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00085 Deterioro de la movilidad física r/c: dolor m/p: Dificultad para realizar las actividades de autocuidado

NOC² (resultado)

0208 Movilidad

• Escala: Gravemente comprometido, Sustancialmente comprometido, Moderadamente comprometido, Levemente comprometido, No comprometido (1/2/3/4/5)

• Indicadores
• 20802 Mantenimiento de la posición corporal
• 20801 Mantenimiento del equilibrio
• 20806 Ambulación

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

• Escala: Gravemente comprometido, Sustancialmente comprometido, Moderadamente comprometido, Levemente comprometido, No comprometido (1/2/3/4/5)

• Indicadores
• 30001 Come
• 30002 Se viste
• 30003 Uso del inodoro
• 30004 Se baña
• 30005 Se peina
• 30006 Higiene

NIC³ (intervenciones)

0221 Terapia de ejercicios: ambulación

• Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
• Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los ajustes posturale
• Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
• Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.
• Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
• Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación.
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

NIC 1800 Ayuda con el autocuidado

• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

NECESIDAD 5: REPOSO/SUEÑO

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c patrón de sueño no reparador m/p insatisfacción con el sueño

NOC² (resultado)

0004 Sueño

• Escala: Gravemente comprometido, Sustancialmente comprometido, Moderadamente comprometido, Levemente comprometido, No comprometido (1/2/3/4/5)

• Indicadores
• 000401 Horas de sueño
• 000403 Patrón del sueño
• 000404 Calidad del sueño
• 000418 Duerme toda la noche

NIC³ (intervenciones)

1859 Mejorar el sueño

• Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
• Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
• Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el sueño.

NECESIDAD 9: EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO.

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00004 Riesgo de infección r/c Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico)

NOC² (resultado)

1908 Detección del riesgo

• Escala: Nunca demostrado, Raramente demostrado, A veces demostrado, Frecuentemente demostrado, Siempre demostrado (1/2/3/4/5)

• Indicadores
  • 190801 Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
  • 190802 Identifica los posibles riesgos para la salud
  • 190216 Reconoce cambios en el estado general de salud
  • 190206 Se compromete con estrategias de control del riesgo

NIC³ (intervenciones)

NIC 6540 Control de infecciones

·         Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente

·         Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.

·         Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

• Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v

·         Fomentar una ingesta nutricional adecuada.

·         Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.

·         Fomentar el reposo.

• Limitar el número de las visitas, según corresponda

NIC 3590 Vigilancia de la piel

·         Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosa

·         Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

·         Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

·         Observar si hay zonas de presión y fricción.

• Vigilar el color y la temperatura de la piel.

3. BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
2. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
3. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.