Caso clínico. Dolor inguinal neuropático postherniorrafia

Caso clínico. Dolor inguinal neuropático postherniorrafia

Autora principal: Laura María Pradal Jarne

Vol. XVI; nº 4; 186

Clinical case. Posttherniorrhaphy neuropathic groin pain

Fecha de recepción: 07/01/2021

Fecha de aceptación: 12/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 186

Autores:

Laura María Pradal Jarne¹, Belén Albericio Gil¹, María Carbonell Romero¹, Lucía Ballarín Naya¹, María Elena Pradal Jarne², María Soria Lozano¹, Javier Peligero Deza³.

1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
2. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
3. Hospital General San Jorge. FEA Anestesiología. Huesca. España.

Resumen.

La hernia inguinal presenta una alta prevalencia en la sociedad. El dolor crónico postintervención es una de las complicaciones que más afecta a la calidad de vida de estos pacientes.

El dolor crónico postherniorrafia inguinal es una condición clínica caracterizada por dolor de predominio neuropático en la ingle, muslo y genitales, incapacitante y de difícil control farmacológico. Tiene una incidencia del 23 al 63 % y genera alteración funcional y/o sexual en un 2 al 10 % de los casos. Esta complicación resulta frecuente, correspondiendo la mitad de ellos a dolor de tipo neuropático que se produce por la lesión de los nervios inguinales ilioinguinal, iliohipogástrico y rama genital del genitocrural. Se origina por sección, atrapamiento, aplastamiento o compresión de los nervios. Sólo el 1 % llega a la consulta especializada de dolor, algunos con poca respuesta al tratamiento convencional. Es aquel dolor que perdura o aparece pasadas 8 semanas de la cirugía y se debe fundamentalmente a la formación de un neuroma. Presentan puntos gatillos desencadenantes del dolor en la cicatriz o zonas próxima. La percusión de neuroma también desencadena dolor. No hay un tratamiento de elección y por ello se aconseja un tratamiento individualizado y multimodal.

Palabras clave: Dolor inguinal postquirúrgico, dolor inguinal postherniorrafia, tratamiento multimodal.

Abstract.

Inguinal hernia has a high prevalence in society. Post-intervention chronic pain is one of the complications that most affects the quality of life of these patients.

Chronic pain after inguinal herniorrhaphy is a clinical condition characterized by predominantly neuropathic pain in the groin, thigh and genitals, disabling and difficult to control pharmacologically. It has an incidence of 23 to 63% and generates functional and / or sexual alteration in 2 to 10% of cases. This complication is frequent, with half of them corresponding to neuropathic pain caused by injury to the ilioinguinal inguinal, iliohypogastric and genital branch of the genitocrural nerves. It originates from section, entrapment, crushing or compression of the nerves. Only 1% reach the specialized pain consultation, some with little response to conventional treatment. It is that pain that lasts or appears 8 weeks after surgery and is mainly due to the formation of a neuroma. They present trigger points that trigger pain in the scar or nearby areas. Percussion of neuroma also triggers pain. There is no treatment of choice and therefore an individualized and multimodal treatment is recommended.

A clinical case is presented and a review of the topic on perioperative management is carried out. We present the case of a 52-year-old woman who suffers from said syndrome, requiring a diagnostic and possibly therapeutic arteriography. During the immediate postoperative period, he presented bleeding as a complication.

Keywords: Postsurgical groin pain, postherniorrhaphy groin pain, multimodal treatment.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción.

La hernia inguinal presenta una alta prevalencia en la sociedad. Se estima que se reparan 20 millones de hernias anualmente en todo el mundo. Se calcula que la incidencia de hernia inguinal en el hombre varía de acuerdo a la edad de 11 por cada 10.000 habitantes entre los16 a 24 años y 200 por cada 10.000 habitantes en mayores de 75 años. El riesgo de presentar una hernia inguinal se calcula en 27% para los hombres y 3% para las mujeres.¹   Algunos estudios reportan tasas que van de 10 por cada 100,000 habitantes en el Reino Unido a 28 por cada 100,000 en Estados Unidos.²

El dolor crónico tras la cirugía de hernia inguinal es una complicación a largo plazo conocida por los cirujanos, pero no se prestaba suficiente atención ya que estaba eclipsada por la complicación de recidiva de hernia inguinal y tal vez, por considerarlo infrecuente, ya que centros dedicados a cirugía herniaria refería una incidencia menor del 1%. Actualmente debido a nuevas técnicas, se ha logrado reducir la recurrencia de recidiva. Debido a este hecho y que actualmente los profesionales están más preocupados en conseguir la excelencia, ha propiciado su interés en otros objetivos como el confort postoperatorio del paciente y mejorar la calidad de vida, por ello el dolor crónico tras cirugía de la hernia inguinal emerge como el nuevo foco de atención.³

Ya en 1962, Mardsen recalcó la elevada frecuencia con que los pacientes sometidos a una herniorrafía desarrollaban una neuritis del nervio ilioinguinal o del iliohipogástrico, caracterizado por dolor inguinal que él atribuyó al atrapamiento de los nervios en la sutura de la herniorrafía.⁴

Un estudio multicéntrico realizado por Cunningham et al.  en Canadá en 1995 arrojó una incidencia de hasta el 63% de dolor crónico al año de la cirugia.⁵ Con esto podemos concluir que si es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes y su incidencia no es despreciable, tiene un impacto sociosanitario elevado.

En los últimos años, el número de trabajos publicados sobre dolor crónico postherniorrafia se ha incrementado de forma notable, incluyendo revisiones sistemáticas de la literatura. ^­6-8

Descripción del caso clínico.

Paciente varón de 66 años intervenido de hernioplastia inguinal hace 2 años presenta dolor neuropático calificado de 10/10 en la escala EVA (Escala Visual Analógica) con alodinia, tratado conservadoramente con analgésicos antidepresivos, antiepilépticos y opioides sin apreciar mejoría clínica. Se realizaron bloqueos nerviosos de los 3 nervios que obtuvieron mejoría parcial con anestésico local y corticoides. Se decidió aplicar capsaicina al 8% y radiofrecuencia pulsada sobre los 3 nervios durante 10 minutos. El dolor mejoró a 2/10 y al mes presentaba 1/10 reintegrándose a su vida laboral. A los 6 y 9 meses continua con la remisión del dolor.

Discusión.

El dolor crónico postherniorrafia inguinal se caracteriza por ser un dolor de predominio neuropático en la ingle, muslo y genitales, incapacitante y de difícil control farmacológico. Tiene una incidencia del 23 al 63 % y genera alteración funcional y/o sexual en un 2 al 10 % de los casos.⁹

El dolor crónico postherniorrafia, se definió en 2008 formalmente como un dolor nuevo o diferente al previo a la cirugía que se origina como consecuencia directa de la lesión del nervio o de una patología que afecta al sistema somatosensitivo después de la reparación de la hernia inguinal¹⁰. Para su diagnóstico se debe realizar un diagnóstico diferencial correcto.  Para definir esta entidad, el dolor debe de persistir más de 3 meses, pero otros expertos defienden que la duración se debe extender hasta 6 meses ya que aseguran que el dolor generado por la inflamación de la malla puede permanecer hasta 6 meses.¹¹

Se han propuesto diferentes causas fisiopatológicas como origen del dolor crónico post herniorrafía.¹² Pueden ser causas neuropáticas y no neuropáticas; dentro de las neuropáticas estarían la fibrosis del perineuro de los nervios que recorren el trayecto inguinal o la compresión de los nervios por material de sutura, grapas o material protésico. También estaría la lesión directa del tracto nervioso de manera completa o incompleta, que se puede producir por tracción, corte directo con bisturí o excesiva termocoagulación.  La lesión nerviosa parece la causa más plausible, dado que en la región inguinal hay 4 nervios (ilioinguinal, iliohipogástrico, rama genital del nervio genitofemoral y nervio femorocutáneo). Dentro de las causas no neuropáticas serían reacciones del periostio del pubis, formación excesiva de tejido cicatricial, presión ejercida por material protésico(malla) doblada o arrugada con posible formación de “meshoma” o posible dolor de origen visceral.¹³

Se han asociado múltiples factores de riesgo relacionados tanto con el paciente como con la técnica quirúrgica. Con mayor frecuencia se asocia edad temprana, los jóvenes presentan dolor crónico, y los más longevos y polimedicados dolor neuropático. Es más frecuente en mujeres. También influye la experiencia del cirujano, y algunos autores relacionan la cirugia abierta, la vía anterior (mayor riesgo de neuropatía cuando el cirujano accede por vía anterior por mayor exposición de los nervios implicados en el dolor) el tipo y la fijación de la malla. Otros factores de riesgo son hernias recidivadas, intervención hace menos de 3 años, existencia de dolor preoperatorio o en el postoperatorio inmediato, personalidad del paciente, la coincidencia con otros síndromes dolorosos crónicos, la cirugía por hernias recidivadas o cirugía previa de abdomen inferior, la incidencia de complicaciones postoperatorias, las retribuciones por incapacidad laboral, etc.¹

Respecto al tratamiento no se ha alcanzado un consenso sobre el tratamiento de elección del dolor inguinal crónico.

Además, en este caso, nos encontramos ante un dolor crónico de características neuropáticas de difícil control. El tratamiento farmacológico del dolor neuropático es complicado y en general no se dispone en la práctica clínica actual de fármacos muy eficaces y precisa de un abordaje multimodal.

 El primer paso sería tratar con analgésicos orales, a los que generalmente son refractarios.  Ningún fármaco ha demostrado beneficio total y exclusivo para el tratamiento del dolor neuropático. Los fármacos que más se utilizan son coadyuvantes del dolor ya que los analgésicos no brindan mayores beneficios. El tratamiento debe ser individualizado seleccionando el fármaco más adecuado para nuestro paciente teniendo en cuenta el tipo de dolor neuropático, la edad, comorbilidades asociadas, etc. En múltiples ocasiones el paciente se beneficiará de la asociación de 2 o más fármacos. Debemos comenzar el tratamiento con la dosis mínima tolerada y aumentar progresivamente hasta llegar al objetivo o a la aparición de efectos adversos. Estos últimos se minimizan con el uso de dosis escalonadas.¹⁴

Los fármacos empleados pertenecen a diferentes grupos farmacológicos, como los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores duales, antiepilépticos, anestésicos locales, opiáceos, clonidina e incluso tratamientos tópicos.

Los fármacos más útiles son los antiepilépticos, especialmente la gabapentina y la carbamazepina, y los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina. El tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa es a menudo frustrante y un reto para los clínicos que se han apoyado en medicamentos antidepresivos tricíclicos cuya efectividad se ha comprobado en ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Sus efectos adversos incluyen síntomas anticolinérgicos, hipertensión ortostática y arritmia, importantes y a tener en cuenta. Por ello están contraindicados en los pacientes con enfermedades cardíacas y deben usarse con precaución en aquellos con hipertensión ortostática. Estudios recientes muestran favorabilidad al empleo de la gabapentina en dosis de 900 a 3.600 mg/d con buena tolerancia y con efectos adversos como somnolencia y mareos. En la práctica clínica la combinación de gabapentina y amitriptilina parece ser benéfica, pero en el caso de nuestro paciente han resultado ineficaces.¹⁵Los opioides como el tramadol y tapentadol han demostrado también su utilidad y pueden usarse en segunda línea.

Los tratamientos farmacológicos no suelen ser efectivos y en la mayor parte de los pacientes se precisa una intervención por la clínica del dolor.

Otras estrategias, podrán ser: capsaicina, bloqueos nerviosos, (la respuesta positiva al mismo es un criterio diagnóstico), radiofrecuencia, crioterapia, TENS (terapia de electroestimulación) y cirugía.

Varios estudios han demostrado mayor efectividad de los parches de capsaicina frente a placebo. Habitualmente se trata de un tratamiento complementario, nunca en monoterapia y se evidencia mejoría clínica en los pacientes tratados con ella como tratamiento complementario a analgésicos, antidepresivos o antiepilépticos. Resulta difícil la realización de ensayos de doble ciego porque produce sensación de quemazón en la zona de aplicación que lo desenmascara.¹

Los bloqueos nerviosos con anestésicos locales asociados a esteroides alivian el dolor durante cortos periodos de tiempo (responden entorno al 87% de las aplicaciones, aproximadamente 1,6 meses) teniendo que repetir dicha técnica e incrementando posibles efectos adversos.¹⁶

La neurolisis por radiofrecuencia muestra buen control del dolor, pero con la destrucción del nervio y probabilidad de formación de neuromas y empeoramiento del dolor.¹⁷

Existe un reporte de 10 casos, con crioablación a -70 °C durante 3 minutos de los nervios ilioinguinal y genitofemoral, con mejoría del dolor de 77,5 % y disminución del uso de analgésicos en 80 %, teniendo en un caso, infección de herida quirúrgica como complicación.¹⁸

En otro reporte de dos casos, propone la utilización de estimulación en médula espinal (EME) a nivel de T7 y T8, limitando el uso de EME para casos de respuesta fallida a otros tratamientos.¹⁹

La aplicación de radiofrecuencia pulsada es un método que todavía no se conoce su mecanismo de acción con exactitud. Este método libera una alta intensidad de corriente en pulsos regulados y alternantes durante 4 y 12 minutos que permiten la disipación del calor y con temperaturas entre 38 y 42 °C; temperatura con la que, el daño tisular generado no alcanza a producir neuromas, descritos por encima de los 45 °C. Se puede realizar a nivel de las raíces nerviosas de T12 a L2 con mejorías del 75 al 100 % y con duración del efecto de 6 a 9 meses o directamente sobre los nervios afectados con mejoría del 70 % a 3 meses de seguimiento.  Constituye una alternativa útil, disponible en nuestro medio, segura y con una escasa incidencia de efectos adversos o complicaciones. No hay estudios de calidad suficientes que avalen esta técnica, pero existen estudios menores y opiniones de expertos que muestran clara mejoría de sus pacientes con radiofrecuencia. Serían necesarios estudios con mayor población y mejor calidad metodológica que muestren buena evidencia.²⁰

En último lugar encontramos la neurectomía inguinal, para algunos considerado el tratamiento de elección, consistente en la triple neurectomía (ilioinguinal, iliohipogástrica y rama genital del nervio genitofemoral).

En pacientes, como en nuestro caso, que responde inicialmente al bloqueo nervioso, pero que recurre el dolor tras los bloqueos, estaría indicada la ablación del nervio o la neurectomía quirúrgica. Así la radiofrecuencia pulsada o la crioabalación serían técnicas alternativas mínimamente invasivas, no causan efectos secundarios significativos y puede probarse primero en pacientes con dolor inguinal postherniorrafia y evitar las potenciales complicaciones de una neurectomía quirúrgica.

Conclusión.

El dolor crónico neuropático iatrogénico, en las intervenciones de hernia por cirugía abierta, es la causa de dolor postoperatorio persistente más frecuente.

Cuando nos encontramos con este tipo de casos, la resolución del dolor, no se puede lograr con un simple fármaco o técnica única, sino que es necesario la acción sinérgica de varias estrategias, lo ideal es aplicar un tratamiento multimodal.

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