Caso clínico. Dolor interescapular secundario a un IAMSEST
Autora principal: María Egea Auría
Vol. XVI; nº 2; 112
Clinical case. Interscapular pain secondary to an Acute ST-segment elevation myocardial infarction
Fecha de recepción: 14/12/2020
Fecha de aceptación: 14/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 112
Autoras:
María Egea Auría. Centro de Salud de Parque Goya. Enfermera especialista Enfermería Familiar y Comunitaria. Graduada en Enfermería (Universidad de Zaragoza, España). Máster Universitario Gerontología Social.
Ana Ledesma Redrado. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza). Diplomada en Enfermería. Máster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermería (Universidad de Zaragoza, España). Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
Sofía Maestro Cebamanos. Centro de Salud San José Norte. Enfermera especialista Enfermería Familiar y Comunitaria. Graduada en Enfermería. (Universidad de Zaragoza, España)
Rocío Herranz La Cruz. Centro de Salud Sabiñánigo (Huesca). Graduada en Enfermería (Universidad de Huesca, España). Enfermera Especialista de Enfermería Familiar y Comunitaria.
Cristina Giral Lemus. Centro de Salud Utebo (Zaragoza). Graduada en Enfermería (Universidad de Zaragoza, España). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
RESUMEN
Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) se puede definir como una afectación isquémica aguda que afecta al miocardio que se observa mediante una serie de datos clínicos, electrocardiográficos, bioquímicos y de imagen. El diagnóstico principal se realiza analizando los biomarcadores séricos cardiológicos (troponinas) con una actividad por encima de los valores de corte aceptados y los cambios electrocardiográficos consistentes en alteraciones isquémicas como la elevación del segmento ST, depresión del segmento ST o alteraciones en la onda T y la presencia de síntomas clínicos sugerentes de IAM.
Metodología
Se presenta el caso clínico de un hombre de 56 años de edad con antecedentes de dislipemia que acudió a su centro de salud por presentar un fuerte dolor interescapular irradiado al cuello. Como antecedentes solo destacaban el tabaquismo y la obesidad.
Resultados
Tras una valoración primaria en el centro de salud se decidió el traslado a un centro hospitalario para poder seguir realizando pruebas diagnósticas. A las 12 horas de su llegada al servicio de Urgencias y tras ingresar de manera preventiva en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital, se estableció un diagnóstico de infarto de miocardio agudo de la cara inferior que terminó en un cateterismo y la colocación de 3 stents farmacoactivos.
Conclusiones
Ante un dolor agudo en zonas como la espalda, epigastrio o cuello de instauración tan brusca siempre debemos sospechar de una lesión isquémica a nivel de miocardio. Nunca debemos tratarlo como una lesión osteomuscular sin descartar mediante las pruebas pertinentes una lesión isquémica.
Palabras clave: dolor interescapular, infarto agudo de miocardio, troponinas, electrocardiograma
ABSTRACT
Introduction
Severe myocardiuminfarct can be defined as a serie of clinical, electrocardiographic, biochemical and pathological characteristics that affect the myocardium. The main diagnosis is made by analyzing cardiology serum biomarkers (troponins) with activity above accepted cut-off values and electrocardiographic changes consisting of ischemic alterations such ST segment elevation, ST segment depression or T wave alterations and the presence of clinical symptoms suggestive of severe myocardium infarct.
Methodology
We present the clinical case of a 56-year-old man with a history of dyslipemia who visited his primary health center due to severe interscapular pain radiating to the neck. As backgrounds, he only presented smoking and obesity.
Results
After a primary evaluation at the primary health center, the pacient was transfered to the emergency hospital center in order to continue performing diagnostic tests. At 12 hours after his arrival at the emergency department and after preventively entering the hospital’s Intensive Care Unit, a diagnosis of acute myocardial infarction of the lower face was established that ended in catheterization and the placement of 3 stents drug agents.
Conclusions
Faced with acute pain in areas such as the back, epigastrium or neck, we must always suspect an ischemic lesion at the myocardial level. We should never treat it as a musculoskeletal injury without ruling out an ischemic injury through the appropriate tests.
Keywords: interscapular pain, severe myocardium infarct., troponins, electrocardiogram
INTRODUCCIÓN
El infarto agudo de miocardio es un síndrome coronario agudo. Se caracteriza por la aparición brusca de un cuadro de sufrimiento isquémico de una parte del miocardio debido a la obstrucción aguda y completa de una de las arterias coronarias que lo irrigan. Es la principal causa de muerte de hombres y mujeres en todo el mundo.
La mortalidad del infarto agudo de miocardio en la fase extrahospitalaria es muy alta, superior al 40%. Una vez que el paciente ingresa en el hospital los tratamientos de los que disponemos actualmente junto con la medicación, permiten una recuperación satisfactoria y las complicaciones son relativamente poco frecuentes.
La enfermedad coronaria es la principal causa individual de muerte en la población española y el síndrome coronario agudo es una de las principales causas de mortalidad, morbilidad y coste sanitario en España.
Los síntomas típicos del infarto consisten en la aparición brusca de: dolor intenso en el pecho, zona precordial, sensación de malestar general, mareo, náuseas y sudoración. El dolor puede extenderse al brazo izquierdo, a la mandíbula, al hombro, a la espalda o al cuello aunque su localización puede ser muy variada.
No debemos focalizarnos solo en estos síntomas típicos porque a veces aparece dolor en otras zonas o síntomas como disnea aislada, debilidad, nauseas o vómitos, palpitaciones, síncope… que también pueden ser sugestivos de un infarto agudo de miocardio.
Hay que advertir que aproximadamente la mitad de los infartos aparecen sin síntomas previos, o sea, que el infarto es la primera manifestación de la cardiopatía isquémica, por eso en cifras de letalidad produce tanta mortalidad este episodio coronario agudo.
Otras veces, en cambio, unos meses antes de tener el infarto el paciente puede presentar molestias precordiales, sensación de malestar, cansancio, mayor irritabilidad… o incluso en ocasiones molestias de estómago, que hacen confundir los síntomas de infarto con los procedentes de otros órganos.
El diagnóstico principal se realiza analizando los biomarcadores séricos cardiológicos (troponinas) con una actividad por encima de los valores de corte aceptados y los cambios electrocardiográficos consistentes en alteraciones isquémicas como la elevación del segmento ST, depresión del segmento ST o alteraciones en la onda T y la presencia de síntomas clínicos sugerentes de IAM.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo, del tipo estudio de caso, con abordaje cuanti y cualitativo, que se fundamenta en el análisis descriptivo de un determinado evento, en el cual el investigador no se implica en la evaluación de los datos obtenidos.
Se buscó describir el caso clínico de un paciente que acudió al centro de atención primaria por un fuerte dolor interescapular de comienzo insidioso de 6 horas de evolución que terminó ingresado en UCI y con la realización de un cateterismo cardiaco.
RESULTADOS
En este trabajo vamos a presentar la evolución de la patología de un hombre de 56 años de edad, que acudió al centro de salud por presentar El siguiente síntomas: dolor intenso interescapular irradiado a cuello de 8 horas de evolución. El dolor le había despertado sobre las 6 am, se había tomado analgésico pero no le había mejorado el dolor, y además este dolor le había impedido dormir.
El paciente presenta los siguientes diagnósticos de salud activos: dislipemia y tabaquismo.
Su tratamiento habitual consistía en un comprimido de simvastatina al día, no tomaba ninguna otra medicación
A su llegada al centro de salud se le realiza toma de tensión arterial y un electrocardiograma. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal sin ninguna alteración significativa con una frecuencia cardiaca de 61 latidos por minuto y una tensión arterial de 108/54.
Durante la toma de constantes en el centro de salud el paciente comienza a presentar sintomatología de carácter vegetativo, comienza con sudoración profusa, palidez y disnea, acompañado de un fuerte dolor interescapular irradiado hacia la zona del cuello. Se le realiza otro electrocardiograma en el momento de la clínica. En este segundo electrocardiograma tampoco se encuentran cambios significativos.
Ante este episodio de dolor agudo y sintomatología vegetativa se decide la derivación al servicio de urgencias para completar estudio y poder descartar patología de carácter isquémico.
Exploración física en urgencias
A su llegada a urgencias, el paciente presenta una intensidad de dolor en la escala EVA de 8. La tensión arterial es de 89/56 y la FC de 60 ppm. El paciente se encuentra consciente, orientado, con palidez cutánea, diaforesis intensa y taquipneico. La auscultación respiratoria es normal, no se aprecian ruidos patológicos. Debido a la situación actual de la pandemia por la enfermedad COVID-19 se decide realizar una prueba PCR con resultado negativo.
Se le realiza de nuevo un electrocardiograma, una analítica sanguínea y un TC torácico-abdominal para descartar patología aórtica aguda.
La AS que se le realizó al paciente a su llegada a urgencias (12:06am) presenta los siguientes valores:
- Hematocrito 45,5%
- Hemoglobina 15,5 gr/dl
- Leucocitos 14,5
- Linfocitos 20%
- Neutrófilos 72,6%
- NT proBNP 53,9 pg/mL
- Troponina T 97,7 ng/L
- Glucosa 128 mg/d
El TC torácico-abdominal es informado sin alteraciones visibles: Aorta torácica y abdominal de diámetros y morfología conservados. No se visualizan aneurismas, dilataciones aneurismáticas ni hiperdensidades parietales. Ateromatosis calcificada fina en cayado aórtico y en segmento abdominal supra-bifurcación. Ramas aorticas principales (TSA, tronco celiaco, AMS, arterias renales) y bifurcación ilíaca sin ateromatosis llamativa en sus orígenes y flujo conservado.
Conclusión: Sin hallazgos patológicos valorables en órganos toracoabdominales visibles.
A la hora de su llegada a urgencias, el paciente presenta de nuevo episodio de carácter vegetativo, por lo que se decide la administración de medicación. Se administra Suero Fisiológico, Enantyum IV, Clexane 80 SC, aspirina 250mg VO y ticagrelor 180 VO. Tras la medicación desaparece el cortejo vegetativo por lo que se decide hablar con UCI debido al dolor típicamente coronario a pesar de no mostrar cambios significativos en el ECG.
A las 15:23h. se decide realizar de nuevo determinación de Troponina T, con un resultado de 208 ng/L.
Media hora más tarde, el paciente comienza de nuevo con dolor interescapular, se le realiza de nuevo ECG que muestra ritmo sinusal a 64 ppm sin alteraciones en el trazado. Se decide administrar 50mg de Solinitrina en bomba de perfusión continua y 3mg de Morfina IV.
Tras este episodio, se vuelve a hablar con UCI y se decide ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
Una vez ingresado en UCI se realiza nuevo ECG al paciente. En este ECG se comienzan a ver cambios patológicos, pudiéndose observar como las ondas T de la cara inferior del corazón (derivadas II,III y AvF) comienzan a negativizarse. Además, comienzan a aparecer ondas Q patológicas sugestivas de necrosis miocárdica aguda.
Tras ingresar en la Unidad, el paciente se muestra asintomático, sin dolor torácico, disnea ni arritmias. Se le realiza de nuevo determinación de Troponina T, que alcanza un valor de 380,5 ng/L a las 20:24h.
Se decide una actitud expectante, el paciente descansa por la noche y no presenta ningún episodio más de dolor. Se realiza una nueva determinación de Troponina a las 23:42 y se obtiene un valor de 884,8 ng/L.
A la mañana siguiente, se realiza nueva AS donde destaca el valor de la Troponina T: 1361 ng/L.
Tras hablar el equipo de UCI con radiología intervencionista, se decide realización de cateterismo cardiaco debido a los signos evidentes de daño miocárdico que muestran tanto el valor de las troponinas como el trazado electrocardiográfico.
Se realiza un cateterismo cardiaco a través de la arteria radial derecha con el siguiente resultado: Oclusión total de la arteria coronaria derecha. La arteria coronaria izquierda no mostraba ninguna lesión así como ninguna de sus ramas (descendente anterior y circunfleja). La coronaria derecha sin embargo presentaba una oclusión total proximal sin flujo anterógrado. También se visualiza otra lesión a nivel de la cruz. Se realizó una ICP (intervención coronaria primaria) y se implantaron 3 stents farmacoactivos solapados. Se mantuvo la bomba de nitroglicerina tras la intervención ya que el paciente presentaba un ligero dolor precordial.
A su regreso a UCI el paciente se mostró asintomático y estable, se le realizó otro electrocardiograma que fue muy similar a electrocardiogramas previos. A las horas de la llegada a la UCI el paciente se encuentra muy bien por lo que se decide retirar la bomba de nitroglicerina y trasladarlo a la planta de cardiología para continuar con el estudio y el tratamiento.
El tratamiento que se pauta para el paciente es:
- Omeprazol 20mg 1/día
- Ácido Acetil Salicílico 100mg 1/día
- Ticagrelor 30mg 2/día
- Atorvastatina 80mg 1/día
- Bisoprolol 2,5mg 2/día
- Lactulosa 15ml 1/día
- Ramipril 2,5mg 2/día
Durante su estancia en planta de hospitalización, el paciente no volvió a presentar sintomatología sugestiva de isquemia miocárdica, estuvo estable y sin dolor, por lo que se decidió dar el alta a los 5 días del cateterismo insistiendo mucho en el cambio de hábitos de vida y en la toma de la medicación pautada para evitar posibles eventos isquémicos posteriores.
CONCLUSIONES
La situación actual por la pandemia COVID 19 esta modificando los sistemas de atención, especialmente está modificando las consultas de Atención Primaria, donde la mayoría de las consultas que se realizan son vía telefónica. Esta atención telemática, a pesar de ser más segura tanto para los profesionales como para los pacientes ante el riesgo de infección por SARS-COV-2 que existe en centros sanitarios que atienden a pacientes, se ve limitada a lo que el paciente nos cuenta y a menudo nos falta una correcta exploración y anamnesis para llegar a un diagnóstico o tratamiento correcto. Quizás si este paciente no hubiese sido visitado de manera presencial, se hubiese pautado un analgésico e indicado control de síntomas, pasándose por alto un infarto tan extenso. Por tanto, sea la situación en la que estemos, siempre que sea necesario derivaremos a los pacientes a los especialistas necesarios para realizar pruebas pertinentes que no podamos llevar a cabo en nuestro ámbito de trabajo.
También es necesario desarrollar la atención telemática para dar un mayor servicio e implantar tecnología más moderna que nos permita realizar una atención más cercana a pesar de tener que ser de manera no presencial.
BIBLIOGRAFÍA
- Enfermedad coronaria aguda y clínica: ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos? Rev Esp Cardiol Supl. 2013; 13(B):29-34.
- Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2006; 114:774-82.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32:2999-3054.
- Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361:1045-57.
- Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2010; 56:1357-65.