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Caso clínico: Estrategia terapéutica en paciente con inestabilidad radiocubital distal como secuela de fractura de Galeazzi

Caso clínico: Estrategia terapéutica en paciente con inestabilidad radiocubital distal como secuela de fractura de Galeazzi

Autora principal: Pilar Ruiz de las Morenas

Vol. XVI; nº 4; 151

Clinical case: Therapeutic strategy in a patient with radioulnar instability as a consequence of a Galeazzi fracture

Fecha de recepción: 09/01/202

Fecha de aceptación: 22/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 151

Autores:

Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Raul Lorenzo López. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Eduardo Blanco Baiges. Adjunto Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Resumen: Las fracturas-luxaciones de Galeazzi asocian por definición una inestabilidad de la articulación radiocubital distal (IRCD). En el momento de la lesión aguda hay que evaluar el grado de esta inestabilidad y tratarla adecuadamente. Si la IRCD pasa desaprecibida, el paciente puede desarrollar con el tiempo un síndrome de impactación cubitocarpiano que con el tiempo evolucione a una artrosis cubitocarpiana. El paciente referirá dolor y limitación del movimiento de pronosupinación. Este caso ilustra como realizar un tratamiento dirigido según los factores que condicionen la IRCD. La corrección de la desaxación del radio asociada al procedimiento de Sauvé-Kapandji han llevado a la recuperación de del arco de pronosupinación así como la eliminación del dolor de nuestro paciente.

Palabras clave: Inestabilidad radiocubital distal, Sauve-Kapandji, artrosis cubitocarpiana, fractura-luxación de Galeazzi

Abstract: Galeazzi fractures  associate by definition instability of the distal radioulnar joint (DRUJ). By the time of acute injury grade of instability must be evaluated and adequetly treated. If the DRUJ instability is unseen, the patient may develop ulnocarpal abutment syndrome which may later generate ulnocarpal arthritis. The patient will suffer from pain and restriction in the range of pronosupination movement. This clinical case shows how to perform an addressed treatment according to the factors that contribute to the development of DRUJ instability. The realignment of the radius in association of the Sauve-kapandji procedure has permitted our patient to regain the arc of pronosupination and to eliminate his pain.

Keywords: Galeazzi fracture, DRUJ instability,  Sauve-Kapandji, cubitocarpal arthritis,

Introducción:

Las fracturas diafisarias distales de radio pueden asociar una luxación de la articulación radiocubital distal, comúnmente conocida como fractura-luxación de Galeazzi. Estas fracturas suelen ser consecuencia de caídas sobre la mano extendida.

Según Retting et al. si la fractura de radio distal se sitúa a menos de 7,5cm de la superficie articular distal, ésta asocia a inestabilidad radiocubital distal (IRCD) en un 55% de los casos, mientras que si la fractura acontece a una distancia mayor tan solo un 6% de los casos asocian esta inestabilidad1. La detección de la inestabilidad radiocubital distal en el momento agudo es importante, ya que precisa de estabilización dirigida con o sin reparación  del complejo fibrotriangular del carpo si éste también está dañado 2.

La IRCD puede ser postraumática, lo más frecuente, postquirúrgica o primaria, como consecuencia de , por ejemplo, de una artritis reumatoide o enfermedades del tejido conectivo3.

La alineación adecuada del cúbito y el radio es fundamental para que la articulación radiocubital distal sea congruente. Los estabilizadores estáticos de esta articulación son el complejo fibrotriangular del carpo, los ligamentos radiocubitales dorsales y palmares, la cápsula articular y la vaina del extensor cubital del carpo. Como estabilizadores dinámicos juegan un papel también importante el pronador cuadrado, la banda oblicua de la membrana interósea y el tendón extensor cubital del carpo4. Es importante conocer estas estructuras, identificar cuales están dañadas y realizar un tratamiento dirigido en el momento agudo, así como reducir correctamente el radio y el cubito tras cualquier fractura, con el objetivo de que la articulación radiocubital distal sea congruente.

La sintomatología que produce la IRCD puede abarcar desde el dolor, en reposo o solo con los movimientos, a la limitación del arco de pronosupinación de la muñeca, pasando por pacientes completamente asintomáticos.

El diagnóstico clínico de IRCD en el momento agudo se basa en tests como el “Ballottement-test” o la palpación de una cabeza del cúbito subluxada, y se apoya en pruebas complementarias como la radiografía anteroposterior y lateral de muñeca así como la resonancia magnética. El tratamiento agudo consiste en estabilizar la articulación con agujas de Kirschner y reparar el fibrocartilago triangular si está lesionado.

Si estas lesiones pasan desapercibidas, el paciente puede desarrollar otras patologías que se sumarán a la inestabilidad previa, como el síndrome de impactación cubitocarpiano o incluso condicionar el desarrollo de artrosis si la lesión se cronifica.

Según la literatura, una vez ha aparecido artrosis por una IRCD, sólo serían aplicables técnicas paliativas, como lo son el Sauvé-Kapandji o la técnica de Darrach4,5 . El caso que se presenta a continuación  ilustra la importancia de la detección de IRCD, las consecuencias que ésta puede producir y cómo mediante la combinación de procedimientos terapéuticos y paliativos, no solo se puede aliviar el dolor, sino conseguir un arco funcional de pronosupinación.

Método:

Se presenta a un paciente de 31 años que fue intervenido por una fractura-luxación de Galeazzi de antebrazo derecho realizando una osteosíntesis mediante una placa diafisaria de radio  LC-DCP (imagen nº1).

Siete meses después se objetiva rotura de la placa por una pseudoartrosis hipertrófica del foco de fractura (imagen nº2), por lo que el paciente es reintervenido colocando una placa más larga y autoinjerto. Cuatro meses después se alcanza una consolidación viciosa pero el paciente sigue aquejando dolor en la muñeca así como una grave limitación de la pronosupinación (<10º para ambos movimientos) cuya causa parece la persistencia de una luxación radiocubital distal a pesar de las intervenciones previas.  En las radiografías se objetiva una desaxación radial que impide la correcta reducción de la articulación radiocubital distal así como el desarrollo de una artrosis radiocubital distal y cúbitocarpiana (imagen nº3).

Resultados:

Se reinterviene al paciente realizando una osteotomía de adición en metáfisis de radio distal con cuña de base volar y cubital con aporte de aloinjerto cortical y aplicación de placa volar  de radio distal. Mediante la técnica de Sauvé Kapandji se estabiliza durante el mismo acto quirúrgico la articulación radiocubital distal (imagen nº4).  Existen diferentes técnicas descritas para realizar el procedimiento del Sauve-Kapandji, pero básicamente consiste en la artrodesis del radio y el cubito en su zona distal mediante la aplicación de un tornillo y la creación de una pseusoartrosis del cubito, creando un muñón cubital proximal a la artrodesis6,7,8.

Un año tras la cirugía el paciente no aqueja dolor y ha recuperado el movimiento de pronosupinación casi al completo.

Conclusión y Discusión

De este caso clínico podemos sacar  varias conclusiones. Lo primero es la importancia de la exploración y valoración de la articulación radiocubital distal ante cualquier fractura diafisaria de radio, pues una inestabilidad no detectada puede tener graves consecuencias. Entre éstas, tiene especial relevancia el síndrome de impactación cubitocarpiana, que, a la larga, puede conllevar el desarrollo de artrosis postraumática. Una vez han aparecido estos cambios degenerativos, están indicadas las técnicas de “salvamento” en las que ya no se reparan los estabilizadores capsulo-ligamentosos5. Pero antes de realizar procedimientos distales es preciso corregir desaxaciones proximales, como se ha hecho en este caso con la osteotomía de adición. Si no se hubiese corregido la angulación del radio, el muñón del Sauvé-Kapandji hubiese permanecido luxado. La peculiaridad de este caso es la corrección diafisaria de radio con una osteotomía distal y la asociación de una técnica para la cabeza de cúbito.

Ver anexo

Bibliografía:

  1. Rettig ME, Raskin KB. Galeazzi fracture-dislocation: a new treatment-oriented classification. J Hand Surg Am. 2001 Mar;26(2):228-35. doi: 10.1053/jhsu.2001.21523. PMID: 11279568.
  2. Giannoulis FS, Sotereanos DG. Galeazzi fractures and dislocations. Hand Clin. 2007 May;23(2):153-63, v. doi: 10.1016/j.hcl.2007.03.004. PMID: 17548007.
  3. Zimmerman R.M. and Jupiter J.B. Instability of the distal radioulnar joint. JHS(E).2014;39E,7:727-738.
  4. Marès O. Distal radioulnar joint instability. Hand Surg Rehabil. 2017 Oct;36(5):305-313. doi: 10.1016/j.hansur.2017.08.001. Epub 2017 Aug 31. PMID: 28865983.
  5. Kakar S, Garcia-Elias M. The «Four-Leaf Clover» Treatment Algorithm: A Practical Approach to Manage Disorders of the Distal Radioulnar Joint. J Hand Surg Am. 2016 Apr;41(4):551-64. doi: 10.1016/j.jhsa.2016.01.005. Epub 2016 Mar 2. PMID: 26944032.
  6. Carter PB, Stuart PR. The Sauve-Kapandji procedure for post-traumatic disorders of the distal radio-ulnar joint. J Bone Joint Surg Br. 2000 Sep;82(7):1013-8. doi: 10.1302/0301-620x.82b7.10674. PMID: 11041592.
  7. Strackee SD, Bos KE. Simplified Sauvé-Kapandji procedure. J Hand Surg Am. 1998 Sep;23(5):951-2. doi: 10.1016/S0363-5023(98)80179-2. PMID: 9763278.
  8. 4. Guo Z., Wang Y., Zhang Y. Modified Sauve-Kapandji procedure for patients with old fractures of the distal radius. De Gruyter.2017;12:417-423