Caso clínico. Fractura de fémur
Autora principal: Silvia Pérez Orós
Vol. XVI; nº 7; 400
Clinical case. Femur fracture
Fecha de recepción: 11/02/2021
Fecha de aceptación: 30/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 400
Autores:
Silvia Pérez Orós. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Clara Puig Olivan. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Blanca Corthay Aznarez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
María Belén Martín Blanco. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alba Metola Metola. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Varón de 89 que tras sufrir caída en la residencia ha sufrido fractura de cadera derecha. Llega al hospital para ser valorado y se sigue el protocolo establecido en el centro hospitalario para este tipo de urgencia. Finalmente es ingresado en planta para proceder a la cirugía programada.
Palabras clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros, fractura de fémur, sonda vesical, herida quirúrgica.
ABSTRACT
89-year-old male who, after falling to the ground at the residence, suffered a right hip fracture. He arrives at the hospital to be assessed and the protocol established in the hospital center for this type of emergency is followed. Finally, he is admitted to the ward to proceed to the scheduled surgery.
Keywords: NANDA, NIC, NOC, nurse care, femur fracture, urinary catheter, surgical wound.
PRESENTACIÓN DEL CASO
F.G.S. es un hombre de 89 años que vive en residencia de ancianos desde hace 2 años. Al ir al comedor para tomar la merienda, en el pasillo ha sufrido un traspiés y ha caído al suelo golpeándose en la cadera derecha con el suelo y en la cabeza con una barandilla, sin perder el conocimiento en ningún momento.
F. se queja de que le duele la cadera, incapacidad para ponerse en pie, y en la cabeza hay una pequeña herida. En la residencia se le proporciona una primera atención por parte del personal de enfermería, donde se le ponen unas gasas y se cubre con una capelina, para parar el sangrado de la cabeza; asimismo se llama a ambulancia para traslado a Urgencias para hacer un chequeo tanto de la cabeza como de la cadera. La residencia avisa a la familia de lo sucedido, una hija acudirá al hospital para acompañar a F.
A su llegada a Urgencias se le cambia de camilla y se le coloca un tablero espinal debajo para prevenir posibles lesiones óseas.
Después de dar los datos en admisión, los celadores lo pasan al triaje donde recibe la primera valoración de enfermería. Se le pregunta lo que le ha ocurrido, F. cuenta como ha sido y la enfermera le toma la tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura obteniendo los siguientes datos:
TA: 158/69 FC: 88 lpm SatO2: 97% Tª: 36.5ºC
Con estos datos obtenidos, junto con la anamnesis realizada se llega a obtener un motivo de consulta que es Traumatismo de cadera y una prioridad que en este caso según el Sistema Español de Triaje (SET) es de nivel II. Se decide su paso a los boxes de trauma para que le vean los compañeros.
A la llegada a estos boxes, según el protocolo del servicio, F. pasa al box de enfermería directamente donde se le retira la ropa y se le pone un camisón del hospital para facilitar la exploración médica.
El médico historia al paciente junto con el familiar para obtener la información más completa posible. F. toma Amlodipino 5 en desayuno para la hipertensión arterial, Simvastatina 40 en cena para el colesterol, Fluoxetina 20 en desayuno por estados depresivos desde que falleció su esposa hace 3 años y Deprax 50 en cena por insomnio. La auscultación pulmonar es normal, la palpación abdominal también es normal. Tras la inspección visual de la pierna derecha se observa rotación externa y acortamiento de la extremidad inferior derecha. A la palpación del trocánter mayor derecho F. aqueja dolor. Al pedirle que suba la pierna, es incapaz. Respecto al golpe en la cabeza, el doctor realiza una valoración neurológica en la que no se aprecia ningún déficit neurológico. Se retira la capelina que llevaba puesta y se observa una herida de unos 3cm de largo que se limpia con suero fisiológico y agua oxigenada para retirar la sangre del pelo y se sutura con grapas.
La sospecha clínica es de una fractura de fémur y traumatismo craneoencefálico leve.
Se solicita prueba radiológica donde se confirma la sospecha, fractura pertrocantérea de fémur derecho. Así pues se solicita extracción sanguínea de analítica para preoperatorio dejando catéter intravenoso. Se realiza también electrocardiograma y se pone medicación pautada para calmar el dolor (Paracetamol 1gr y Metamizol 2gr IV). Además se le realiza la prueba PCR pre-ingreso, obligatoria en el centro.
Una vez ya conocido el diagnóstico se coloca a F. en una cama, retirando cuidadosamente el tablero espinal y colocándole en decúbito supino con el cabecero a 20º y la pierna en la posición que le resulte más antiálgica.
Se informa al paciente y al familiar, en este caso la hija de las opciones de tratamiento, que son conservadora (en la cual el paciente quedaría encamado) o una cirugía en la cual se colocaría un clavo gamma para sujetar la cabeza del fémur con el resto del hueso (gracias al cual volvería a poder ponerse en pie y caminar). Se les informa de los pros y contras de cada intervención, de los riesgos de la anestesia y del procedimiento postoperatorio.
Se les deja unos momentos para decidir y deciden ingreso y cirugía.
Así pues el personal de enfermería dispone todo lo necesario para el ingreso tras el resultado negativo de la PCR.
Al llegar a la planta de Traumatología, la enfermera de la planta le da la bienvenida, informa acerca del funcionamiento de la planta (horarios, pases médicos…) y realiza una valoración enfermera de las 14 necesidades de Virginia Henderson.
A la mañana siguiente F. es incluido en el parte de quirófano, siendo intervenido con anestesia raquídea (Bupivacaina) y sedación (Midazolam). Se monitoriza al paciente, se coloca sondaje vesical para el control de la diuresis y se pincha el anestésico. Una vez ha hecho el efecto deseado se coloca en posición para iniciar la intervención quirúrgica.
Además de la anestesia raquídea, se administra por vía intravenosa al paciente Omeprazol 40 mg, Fentanilo 0.15mg, Paracetamol 1 gr y 500 cc de Ringer Lactato.
Durante la operación la saturación de oxígeno baja a 90% y por ellos se le administra O2 mediante gafas nasales a 3 lpm. También se objetiva hipotensión arterial de 80/40, atribuible al sangrado que se está ocasionando. Es por esto que el anestesista solicita la transfusión de un concentrado de hematíes y 1000cc suero fisiológico. Posteriormente la TA sube a 105/50.
Al finalizar la intervención se traslada a F. a la Unidad de Recuperación Post-Anestésica (URPA) donde mantiene tensiones y sube SatO2 a 98% por lo que se retira la oxigenoterapia.
Se traslada entonces a la planta y se informa al paciente y a los familiares del resultado de la operación y de los próximos objetivos.
CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.
- Respiración y Circulación:
El paciente, previo a la caída y después, respira con normalidad y las constantes están dentro de la normalidad.
En el quirófano sufre episodio de:
Desaturación a 90% (que se controla con gafas nasales a 3 lpm, recuperando hasta 98% y pudiendo ser retiradas en la URPA).
Hipotensión a 80/40 (que se controla administrando 1000 cc de suero fisiológico y transfusión de un concentrado de hematíes, así recupera cifras de 105/50 en URPA y cifras normales en planta).
El paciente también portará medias de compresión para favorecer el retorno sanguíneo de la pierna operada y previniendo la formación de trombos.
- Alimentación e Hidratación:
F. en la residencia llevaba una dieta blanda para facilitar la masticación ya que le faltan algunas piezas dentales. Es parcialmente dependiente, ya que come solo pero necesita que el personal auxiliar le corte la comida en trozos.
Aparentemente se ve hidratado y bien alimentado.
El día de la intervención se mantiene en dieta absoluta.
Después de subir de la URPA se mantiene en dieta absoluta con Ringer Lactato 500cc/8h y analgesia para control del dolor.
En la cena se introduce dieta líquida, y si lo tolera bien al día siguiente se puede iniciar ya dieta blanda.
- Eliminación:
En la residencia F. era autónomo para la eliminación durante el día, pero por la noche se ponía pañal para evitar levantarse varias veces por la noche, disminuyendo el riesgo de caídas.
Antes de la operación se le coloca pañal, pero el pide la botella y la torva cuando necesita.
Tras la intervención F. porta sonda vesical y pañal. La sonda es retirada al día siguiente, siguiendo el protocolo de pinzar-despinzar hasta que la vejiga recupera el tono.
- Movimiento:
Antes de la caída F. era un señor que caminaba solo, con el apoyo de un bastón.
Al caerse pasa a ser dependiente para la necesidad de movimiento, se mantiene encamado.
Al día siguiente de la operación se inicia una movilización temprana, pasando de la cama al sillón. El segundo día ya comienza a caminar con apoyo de andador y del personal, ayudándole a quitarse el miedo. Cuanto antes comience la deambulación, mejor irá la recuperación.
- Reposo-sueño:
Antes del accidente F. ya tenía algunos problemas para dormir, relacionados con episodios depresivos tras el fallecimiento de su esposa. Es por ello que tomaba Deprax 100mg en la cena.
Durante el ingreso se deja pautado Lorazepam 1mg a las 23h para ayudar a conciliar mejor el sueño en el hospital.
- Vestirse y desvestirse:
En la residencia las auxiliares de enfermería dejaban cada mañana la ropa preparada encima de la mesilla para que él se vistiera de forma autónoma.
Mientras está ingresado, lleva camisón hospitalario que se cambia diariamente.
- Termorregulación:
Tras comprobarse la temperatura cada 8 horas, esta no ha sufrido variaciones y se mantiene estable durante todo el ingreso.
- Higiene y estado de la piel:
Antes de la caída F. no tenía ninguna herida ni úlcera que hubiera que tratar.
En el hospital el personal auxiliar le realiza la higiene diaria en la cama.
Al caerse ha sufrido una herida en cuero cabelludo (de unos 3cm) que inicialmente ha sangrado pero se ha conseguido controlar con compresión y posteriormente con la aplicación de unas grapas.
En la zona de la cadera inicialmente no había ninguna herida ya que era una fractura cerrada, pero tras la operación queda una herida quirúrgica cerrada con puntos de sutura. La herida se revisa cada día por la mañana para ver que no haya signos de infección, se cura con Povidona Yodada y se vuelve a tapar. Los puntos se quitarán a las 2 semanas.
- Seguridad:
Hay riesgo de infección de la herida quirúrgica y por la sonda vesical.
- Comunicación:
F. es independiente para esta necesidad.
- Creencias y valores:
No valorable.
- Realización personal y autoestima:
Por lo que se aprecia durante la entrevista con F. desde que falleció su esposa no ha vuelto a ser el mismo, no disfruta igual de las cosas.
- Actividades recreativas:
En la residencia tiene un grupo de compañeros con los que juega al guiñote después de comer. También le gusta hacer sopas de letras, su familia le trae un cuadernillo para que se entretenga en el hospital.
Su familia también está pendiente, van varios días a la semana a la residencia para pasear y estar con él. Así como en el hospital que hacen turnos para que no esté solo.
- Aprendizaje:
F. muestra interés por los ejercicios que tiene que hacer para la rehabilitación, así como se muestra motivado para volver a andar.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA-NOC-NIC.
Riesgo de infección (00004). Relacionado con herida quirúrgica y sondaje vesical.
NOC:
- Conocimiento control de la infección.
- 180704 Descripción de signos y síntomas.
- 180709 Descripción del seguimiento de la infección diagnosticada.
- 180708 Descripción del tratamiento de la infección diagnosticada.
NIC:
- 1876 Cuidados del catéter urinario.
- 187608 Extraer el catéter lo antes posible.
- 187610 Anotar las características del líquido drenado.
- 187611 Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
- 187616 Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
- 187617 Observar si hay distensión de la vejiga.
- 187618 Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
- 3360 Cuidados de las heridas.
- 336001 Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- 336004 Anotar las características de la herida.
Deterioro de la integridad cutánea (00046). Relacionado con herida quirúrgica manifestado por supuración en drenaje e inflamación.
NOC:
- 1102 Curación de la herida: por primera intención.
- 110202 Resolución de la supuración purulenta.
- 110206 Resolución de la secreción sanguínea del drenaje.
- 110208 Resolución del eritema cutáneo circundante.
NIC:
- 3440 Cuidados del sitio de incisión.
- 344002 Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- 344003 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- 344004 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
- 344007 Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- 344013 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- 3660 Cuidados de las heridas.
- 366001 Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- 366003 Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- 366004 Anotar las características de la herida.
Deterioro del patrón de sueño (00095). Relacionado con ansiedad y miedo a la intervención y postoperatorio manifestado por comunicación verbal de la paciente.
NOC:
- 0003 Descanso.
- 000303 Calidad del descanso.
- 000301 Tiempo del descanso.
- 000305 Descansado mentalmente.
- 000304 Descansado físicamente.
- 0004 Sueño.
- 000404 Calidad del sueño.
- 000401 Horas de sueño.
- 000405 Eficiencia de sueño.
NIC:
- 1850 Fomentar el sueño.
- 185004 Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
- 185020 Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM.
Baja autoestima crónica (00119). Relacionado con adaptación ineficaz a una pérdida manifestado por conformismo.
Déficit de autocuidado: Baño/Higiene (00108). Relacionados con deterioro músculo esquelético manifestado por incapacidad para entrar y salir del baño.
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación)
180401 Quitar la ropa esencial para la eliminación.
180402 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/orinal a intervalos específicos.
180405 Facilitar la higiene de aseo después de terminar con la eliminación.
Deterioro de la movilidad física (00085). Relacionado con trastorno músculo esquelético manifestado por rango de movimiento limitado y disminución de la fuerza, el control y/o masa muscular.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal.
180203 Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno.
180204 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
180218 Estimular el arreglo personal del paciente.
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene
180102 Proporcionar los objetos personales deseados (cepillo de dientes y jabón de baño).
180103 Facilitar que el paciente se bañe a sí mismo.
180109 Ayudar con el cuidado perineal.
180112 Realizar arreglo de la cama. Cama ocupada.
180113 Observar el estado de la piel durante el baño.
5612 Enseñanza de actividad / ejercicio prescrito.
561202 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
561203 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito.
561207 Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad / ejercicio.
561214 Observar al paciente mientras realiza la actividad / ejercicio.
561220 Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
561221 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.
0221 Terapia de ejercicio: deambulación.
022102 Aconsejar al paciente que se use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
022113 Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
022114 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
022115 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado y deambulación seguras.
022119 Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.
1400 Manejo del dolor
140003 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
140006 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
140012 Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
140029 Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Disposición para mejorar el afrontamiento (00158). Manifestado por busca el conocimiento de nuevas estrategias.
Riesgo de caídas (00155). Relacionado con historia de caídas, edad igual o superior a los 65 años, prótesis en las extremidades inferiores y Estados postoperatorios.
6490 Prevención de caídas.
649003 Controlar la marcha, equilibrio y cansancio en la deambulación.
649004 Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
649005 Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación estable.
649043 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025). Relacionado con lesión traumática (fractura de cadera).
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). Relacionado con factores mecánicos (presión, fuerzas de cizallamiento), inmovilización física, extremos de edad, prominencias óseas.
EVALUACIÓN.
Tras la intervención quirúrgica le trasladaron a la sala del despertar donde estuvo dos horas hasta que la llevaron a su habitación, hemodinámicamente estable. Una vez en la planta comprobaron constantes vitales, vía periférica y sonda vesical, que ambas funcionaban correctamente, y apósitos de herida quirúrgica, estaban limpios. El paciente refería dolor que controlaron con la analgesia pautada.
Los dos primeros días, el paciente estaba en dieta absoluta con fluidoterapia, continuo con sorbos de agua los cuales fueron bien tolerados y así pasó a dieta blanda progresando hasta dieta baja basal hiposódica. Durante el postoperatorio ingresado en planta controlaron su tensión arterial, sin incidencias y sin colaboración de otras especialidades.
En cuanto a las curas, si hubo incidencias, ya que la herida quirúrgica supuraba y había que realizar dos curas cada 24 horas. Retiraron una grapa, limpiaron bien la zona y realizaron curas con cierre por segunda intención.
Además el paciente refería escozor y prurito en la zona genital, por lo que se le retiró la sonda y se hizo un urocultivo, con resultado positivo por lo que le trataron con antibiótico endovenoso.
Tras una semana de postoperatorio, los médicos evaluaron al paciente y observaron que todo estaba correctamente por lo que le dieron el alta médica. Con tratamiento analgésico para su domicilio (Iuprofeno 600mg/8h y Paracetamol 1gr/8h si dolor) y con curas cada 48 horas en la consulta de enfermería de su centro de salud.
BIBLIOGRAFÍA.
- Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Instrumentación quirúrgica. Teoría, técnicas y procedimientos. 4ª edición. Panamericana, 2007. Madrid.
- Azagraa R, López-Expósito F, Martin-Sánchez J, Aguyé-Batista A, Gabriel-Escoda P, Zwart M., Díaz-Herrera M et al. Incidence of hip fracture in Spain (1997–2010). Med Clin (Barc). 2015; 145(11): 465–470.