Caso clínico. Manejo del ictus en el servicio de urgencias
Autora principal: María Belén Martín Blanco
Vol. XVI; nº 7; 358
Clinical case. Stroke management in the emergency department
Fecha de recepción: 11/02/2021
Fecha de aceptación: 06/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 358
Autores:
María Belén Martín Blanco. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Alba Metola Metola. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Silvia Pérez Orós. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Clara Puig Olivan. Enfermera. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Patricia Viscor Ollero. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Blanca Corthay Aznarez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Rodrigo Domínguez Carrasco. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
El ACV o ICTUS es la denominación que se le da una situación en la que se interrumpe el flujo sanguíneo que en condiciones de normalidad llega hasta el cerebro a través de las arterias mediante el cual se produce el aporte de oxígeno y nutrientes para asegurar la supervivencia celular y tejido cerebral.
La OMS define el ICTUS como “síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y a veces global que persisten más de 24 horas o conducen a la muerte sin otra causa aparente más que la de origen vascular”.
Palabras clave: ICTUS, vascular
ABSTRACT
The CVA or STROKE is the name given to a situation in which the blood flow is interrupted, which under normal conditions reaches the brain through the arteries through which the supply of oxygen and nutrients is produced to ensure survival cell and brain tissue.
The OMS defines STROKE as a “clinical syndrome characterized by the rapid development of symptoms and / or signs, usually corresponding to a focal neurological condition, and sometimes global that persist for more than 24 hours or lead to death with no other cause than the original cause vascular”.
Keywords: stroke, vascular
INTRODUCCIÓN
En cuanto al origen causal del ICTUS lo dividimos en:
ACV isquémico: es el más común (80% de los casos), producido por disminución del riego sanguíneo cerebral debido a la existencia de un coágulo que bloquea un vaso sanguíneo en el cerebro, siendo importante a valorar el grado de obstrucción que se produce (parcial o total) y el calibre del vaso que queda dañado
ACV hemorrágico: (20% de los casos) se produce a consecuencia de la ruptura de un vaso sanguíneo lo que da lugar a una hemorragia cerebral produciendo una muerte celular. A su vez este puede ser intracerebral o HSA, hemorragia subaracnoidea, producida por una hemorragia en el espacio subaracnoideo.
El ICTUS la segunda causa de muerte y la causa más importante de discapacidad en España, el problema se ve agravado teniendo en cuenta que cada día aumenta la esperanza de vida por lo que supone un incremento en la incidencia y prevalencia de esta patología.
De entre las aproximadamente 120000 personas que sufren un ICTUS anualmente el 50% quedan con secuelas discapacitantes o fallecen.
En el ACV isquémico el tiempo es un factor primordial a la hora del pronóstico de esta patología “el tiempo es cerebro”, cuanto antes se actúe mayores probabilidades de recuperación existen minimizando las posible secuelas, para ello se ha desarrollado en distintos servicios de salud la experiencia del sistema código ictus.
Código ictus: cadena de actuación que se activa cuando existe la sospecha clínica de que un paciente ha sufrido un ICTUS. Dicho código pondría en aviso los distintos niveles de asistencia para que el paciente sea trasladado de forma urgente a un centro hospitalario y atendido. Los criterios de activación de dicho código irán dirigidos a mejorar la atención consiguiendo que la mayor parte de los pacientes afectados por ICTUS y que sean susceptibles de poder ser tratados de forma efectiva, lleguen lo antes posible a la atención especializada en ICTUS. Los criterios de activación y de inclusión de los pacientes en el código ICTUS dependerán de cada servicio de salud.
Debemos tener en cuenta, a la hora del tratamiento, además del tiempo de inicio de los síntomas, presentación clínica así como datos dependientes del paciente como son calidad de vida del paciente, toma de anticoagulantes o cirugías recientes.
Existen varias escalas que ayudan al neurólogo a la hora de realizar una valoración al paciente con ICTUS como son NIHSS, escala de Rankin o escala canadiense
Existen dos grandes bastiones a la hora del tratamiento del ACV isquémico
Trombectomía: extracción del coágulo que está produciendo la obstrucción. Esta técnica se considera muy eficaz y segura y aumenta el 60% las posibilidades de recuperación neurológica
Activador tisular de plasminógeno: la fibrinólisis provoca la descomposición del coágulo sanguíneo o administrando el activador tisular de plasminógeno vía endovenosa, mejorando significativamente el pronóstico funcional a medio plazo
EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente de 78 años con AP de DM no insulinodependiente autónomo para AVD, principal cuidador de su esposa que acude al servicio de urgencias traído por ambulancia por presentar desde las 16:00 del día de hoy alteración del lenguaje y debilidad hemicorporal derecha. Buena situación funcional previa.
Se activa código ICTUS a las 17:32 desde el 061, llegada a URG 18:23, se procede a la monitorización del paciente y canalización de dos vías periféricas de calibre 18 G una en cada extremidad superior por parte de enfermería.
Se realiza exploración del paciente y posteriormente se procede a la realización de TAC craneal objetivando en el mismo lesiones isquémicas compatibles con PACI: parcial anterior cerebral infarction o infarto parcial de la circulación
Exploración general:
Desorientado en tiempo y en espacio, orientado en persona
TA: 136/68, FC: 57lpm, Sat O2: 98%, Tº 36,2ºC
Paciente eupneico, coloración normal
Abdomen: blando y depresible, no doloroso
Exploración neurológica:
Ejecuta alguna orden aislada, mutista, desviación oculoencefálica a la izquierda. Hemianopsia homónima derecha, hemiparesia derecha, hemihipoestesia derecha severa
Glasgow: 15
NIHHS: 20
Tras la realización del TAC previo informe por parte del radiólogo se procede a la administración de la fibrinólisis con alteplasa.
Administración alteplasa:
Peso del paciente: 70 kg.
Siguiendo las indicaciones de fibrinólisis el personal de enfermería previa orden médica del neurólogo administra un volumen total de 63 mg de alteplasa de los cuales 6,3 se administran en bolo lento (1/2 minutos de duración) y 56,7 se administran diluidos en 50 cc de suero fisiológico a perfundir durante una hora.
El paciente deberá permanecer monitorizado en todo momento.
Posteriormente al tratamiento será trasladado a la unidad del ICTUS.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón percepción manejo de la salud.
Tiene antecedentes personales de Diabetes Mellitus no insulinodependiente en tratamiento con Diamicrón, intervenido quirúrgicamente de glaucoma en el 2004. No alergias medicamentosas conocidas. Tratamiento domiciliario: Diamicrón, Valium y Enantyum.
Patrón nutricional y metabólico.
El paciente tiene náuseas sin vómitos, normocoloreado y normohidratado. Toma habitualmente dieta de 1.500 calorías, pobre en sal.
Patrón de eliminación.
Patrón normal intestinal y urinario. No sudoración ni aporta drenajes. Ha presentado algún episodio de incontinencia urinaria.
Patrón de actividad y ejercicio.
Administración de oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros/minuto. Pérdida de movilidad en hemicuerpo derecho, además de incoordinación motora. Nivel funcional: 2.
Patrón reposo/sueño.
Alterado debido a la situación dependiente de su esposa
Patrón cognitivo-perceptual.
Presenta dificultad para hablar debido a parestesia en cara. Dificultad de expresión, no de comprensión. Lleva gafas por déficit visual.
Patrón autopercepción-autoconcepto.
Se muestra nervioso debido al desconocimiento que supone verse en ese estado de salud. Preocupado por quien se encargará ahora del cuidado de su esposa
Patrón rol y relaciones.
El paciente es el principal cuidador de su esposa que no es autónoma para AVD. Tienen una hija ingeniera, buen soporte familiar
Patrón sexualidad- reproducción.
No valorable.
Patrón adaptación-tolerancia al estrés.
Efectivo.
Patrón valores y creencias.
No valorable
PLAN DE CUIDADOS. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC y NOC
Riesgo de caídas R/C deterioro de la movilidad física e historia de caídas.
OBJETIVOS NOC
190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda.
190902 Provisión de ayuda personal.
190905 Colocación de pasamanos si es necesario.
190909 Uso apropiado de taburetes y escaleras.
190911 Adaptación de la altura adecuada al WC.
190912 Adaptación de la altura adecuada de la silla.
190913 Adaptación de la altura adecuada de la cama.
190914 Uso de alfombrillas de goma en la bañera o ducha
INTERVENCIONES NIC
– Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos, escaleras sin barandillas, etc.).
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación. – Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable
Ansiedad r/c cambio en el estado de salud y m/p angustia y desesperanza.
OBJETIVOS NOC
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
140202 Elimina precursores de la ansiedad.
140203 Disminuye estímulos ambientales cuando está ansioso.
140204 Busca información para reducir la ansiedad.
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.
Aceptación: estado de salud.
- Reconciliación con las circunstancias de salud.
Indicadores:
130001 Tranquilidad.
130002 Renuncia al concepto previo de salud.
130003 Calma.
130003 Demostración de autorrespeto positivo.
130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud
INTERVENCIONES NIC
– Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen, si está indicado.
– Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
– Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
– Valorar la compresión del paciente del proceso de enfermedad. – Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
– Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
– Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese obtener.
– Animar al paciente a desarrollar relaciones.
Deterioro del patrón del sueño r/c dolor y ansiedad y manifestado por expresiones verbales del paciente y de su familia de no dormir más de dos horas seguidas.
OBJETIVOS NOC
000401 Horas de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas.
000403 Patrón de sueño
000404 Calidad de sueño.
000406 Sueño ininterrumpido
000301 Tiempo de descanso.
000302 Patrón del descanso.
000303 Calidad del descanso.
000304 Consumo de fármacos psicotrópicos
INTERVENCIONES NIC
– Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
– Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño
– Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados
– Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad. – Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
– Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño
– Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
– Instruir al paciente y familia acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de vida,…..) que contribuyan a trastornar las horas de sueño
. – Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
– Comentar con el paciente y la familia medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
Deterioro de la comunicación verbal, R/C parestesia en la cara
OBJETIVOS NOC
090201 Utiliza el lenguaje escrito.
090202 Utiliza el lenguaje hablado.
090205 Utiliza el lenguaje no verbal.
090207 Dirige el mensaje de forma apropiada.
INTERVENCIONES NIC
Solicitar la ayuda del familiar en la compresión del lenguaje del paciente, si procede.
– Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
– Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
– Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.
– Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede.
Deterioro de la movilidad física, r/c deterioro cognitivo, parestesia m/p limitación habitual de las habilidades motoras
OBJETIVOS NOC
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020805 Realización del traslado.
INTERVENCIONES NIC
– Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas. – Proporcionar dispositivos de ayuda.
– Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente.
– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
– Instruir a la paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
– Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
– Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros, si está indicado.
– Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
– Colocar la cama mecánica en la posición más baja. – Responder a la luz de llamada inmediatamente.
– Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
– Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
– Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. Cambio de posición.
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