Caso clínico: mujer con cuadro clínico de urticaria crónica espontanea
Autora principal: Sara Molina Santa Bárbara
Vol. XIX; nº 7; 189
Clinical case: woman with clinical symptoms of chronic spontaneous urticaria
Fecha de recepción: 26/02/2024
Fecha de aceptación: 02/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 189
Autoras:
1- Sara Molina Santa Bárbara, diplomada en enfermería. Consulta de Alergología. Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2- María del Mar Garrido Merino, grado en enfermería universidad de Zaragoza, HCU Lozano Blesa servicio de Alergología, Zaragoza, España
3- Raquel Aznar Cester, graduada de enfermería, HCU Lozano Blesa consulta Alergología, Zaragoza, España
4- María de las Mercedes Lloro Lancho, graduada en enfermería, CS Valdespartera, Sector II, Zaragoza, España
5- María Eugenia Rodríguez Arto, graduada en enfermería, Hospital Nuestra, Señora de Gracia, Servicio de Medicina Interna, Zaragoza, España
6-María Muñoz Lapeña, graduada de enfermería en universidad de Zaragoza, ESAD Sector 2, Zaragoza, España
7- Cynthia Molés Gascón, graduada en enfermería en universidad Zaragoza, HCU Lozano Blesa, Servicio Medicina Nuclear, Zaragoza, España.
Se presenta y desarrolla el caso clínico de una mujer con cuadro clínico de urticaria crónica espontanea.
Resumen
La urticaria crónica espontánea es una enfermedad que se produce sin previo aviso, dura al menos seis meses, por lo general puede prolongarse de uno a cinco años, y produce habones (ronchas rojas), picor y, en ocasiones, también se acompaña de inflamación del tejido profundo (angioedema). Las urticarias crónicas espontaneas representan cerca del 70% de todas las urticarias crónicas, produciendo un deterioro importante en la calidad de vida del paciente incluyendo alteración del sueño, déficit en el rendimiento laboral, ansiedad, depresión, y aislamiento social debido a su difícil control y difícil manejo terapéutico. Se va a presentar y desarrollar el caso clínico de una mujer con cuadro clínico de urticaria crónica espontanea.
Palabras clave: alergia, urticaria crónica espontanea, omalizumab, enfermería.
Abstract:
Chronic spontaneous urticaria is a disease that occurs without warning, lasts at least six months, generally can last from one to five years, and causes hives (red welts), itching, and is sometimes also accompanied by inflammation. deep tissue (angioedema). Chronic spontaneous urticaria represents about 70% of all chronic urticaria, producing a significant deterioration in the patient’s quality of life, including sleep disturbance, deficit in work performance, anxiety, depression, and social isolation due to its difficult control and difficulty. therapeutic management. The clinical case of a woman with a clinical picture of chronic spontaneous urticaria will be presented and developed.
Keywords: allergy, spontaneus chronic urticaria, omalizumab, nursery
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El término urticaria se refiere a un grupo de alteraciones de la piel que cursan con una erupción cutánea que consiste en ronchas o habones que generalmente se extienden por toda la superficie corporal, y se acompañan de intenso picor.
La urticaria puede tener muchas formas clínicas. La más común es la denominada urticaria aguda, que consiste en la aparición repentina de habones (ronchas) generalizados, y que desaparecen en menos de seis semanas.
El habón es una lesión que consiste en un área de la piel elevada, pálida, con los bordes definidos y rojos, que pierde el enrojecimiento al presionar con el dedo (vitropresión), los habones tienden a desaparecer tras varias horas y no dejan ninguna lesión residual en la piel.
El angioedema es una tumefacción cutánea que obedece a un edema de la dermis profunda y de la hipodermis. No se acompaña de prurito, pero si de una sensación de hormigueo limitada al área de hinchazón. Predomina en labios y párpados. Acompaña al 50% de los casos de urticaria, aunque puede ocurrir de forma aislada.
La urticaria se clasifica en urticaria aguda y crónica; a su vez, la urticaria crónica se divide en crónica espontánea, inducible y urticaria tipo vasculitis.
La urticaria aguda tiene una duración corta, es autolimitada y se considera un fenómeno común. La urticaria crónica es menos frecuente y es más difícil de tratar.
La urticaria crónica espontanea es un tipo de urticaria especialmente molesta para el paciente; consiste en la aparición prácticamente diaria de habones (ronchas) por todo el cuerpo, a veces acompañados de angioedema, cuya duración supera las seis semanas.
Afecta de manera importante a la calidad de vida, y la urticaria crónica es la que más afecta a la esfera psíquica y precisa de un número mayor de visitas a los servicios de urgencias. Esto es debido a que, además del malestar propio que acompaña a esta erupción cutánea como es el intenso picor, escozor, hinchazón, etc.…, al aparecer las lesiones en la piel de forma ininterrumpida en el tiempo, los afectados buscan incesantemente factores desencadenantes sin éxito.
Por este motivo, evitan en la dieta de ciertos alimentos, lo atribuyen a situaciones de estrés o ansiedad en el trabajo, en la familia, lo que les hace recurrir a la toma de ansiolíticos. Estos pacientes inician una búsqueda inútil y descorazonadora de factores desencadenantes y como la enfermedad sigue su curso, puede originarse inestabilidad emocional y angustia por solucionar el problema.
Simultáneamente, al no cesar el proceso, los pacientes pueden llegar a pensar que la urticaria es el reflejo de una enfermedad más seria y grave. Esto los va a llevar a realizar múltiples análisis clínicos, pruebas diagnósticas e interminables visitas a diferentes especialistas de todo tipo, incluso a recurrir a terapias alternativas.
El tratamiento habitual se basa en los antihistamínicos, aunque en algún brote de mucha intensidad, se pueden prescribir corticoides durante unos días, pero no es lo habitual.
Ni los antihistamínicos, ni los corticoides hacen desaparecer la causa de la urticaria, sino que únicamente evitan circunstancialmente la sintomatología, hasta que la enfermedad desaparece de forma espontánea, pero cuando dejan el tratamiento, estos antihistamínicos y corticoides si es así el caso, la erupción cutánea vuelve a aparecer, por lo que este hecho se vive como un fracaso terapéutico y como una vuelta a comenzar otra vez desde el comienzo.
Por el momento se desconoce la causa y el mecanismo desencadenante de la urticaria crónica, pero parecen residir en el propio organismo. Se piensa que no está desencadenada por ningún factor externo. En un 50 % de pacientes se ha podido demostrar que se trata de un mecanismo autoinmune. La urticaria crónica no es reflejo de ninguna patología subyacente; se caracteriza porque los resultados de todas las pruebas a las que se somete el paciente son siempre normales.
El único factor conocido que exacerba a un tercio de los pacientes con urticaria crónica es la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). En las mujeres es característico el empeoramiento perimenstrual.
No existe tratamiento causal para la urticaria crónica; en un porcentaje de casos se controla con dosis terapéuticas de antihistamínicos, en las que se puede cuadruplicar la dosis habitual. Cuando se emplean dosis elevadas se pueden controlar los síntomas hasta en un 60 % de los casos. En estos últimos años se han desarrollado tratamientos biológicos, anticuerpos monoclonales frente a dianas terapéuticas de la cascada inflamatoria, que controlan por completo la urticaria en más de un 85 % de los casos.
En el momento actual el único fármaco aprobado para la urticaria crónica espontanea resistente a antihistamínicos es el omalizumab, y además está financiado por el sistema sanitario actual.
Omalizumab es el único fármaco biológico autorizado para la urticaria crónica a partir de los 12 años de edad. Está recomendado como tercer paso de la terapia en pacientes que han fracasado con la terapia estándar de antihistamínicos de segunda generación a dosis altas.
El omalizumab se trata de un anticuerpo dirigido contra la inmunoglobulina E para inhibir la respuesta del sistema inmunitario a la exposición de alérgenos. Impide la unión de la IgE con su receptor, evitando la liberación de sustancias implicadas en los fenómenos inflamatorios y el consecuente daño tisular.
Se trata de un fármaco seguro y bien tolerado. Aun así se han descrito reacciones anafilácticas o anafilactoides, reacciones locales en el punto de inyección o exantemas cutáneos. El fármaco se debe administrar en un centro hospitalario quedando el paciente en observación para vigilas, si las hubiese, las posibles reacciones inmediatas.
La pauta de administración es de 300 mg cada 28 días, se administra por vía subcutánea y son dos inyecciones.
Los pacientes con respuesta parcial o no respuesta a 300 mg de omalizumab pueden llegar a beneficiarse subiendo la dosis a 450 o 600 mg (3 o 4 jeringas), las cuales siguen siendo eficaces y seguros.
En el grupo de pacientes que no responden se pueden administrar algunos fármacos inmunodepresores.
El diagnóstico de la urticaria crónica espontánea se basa en la exploración clínica, en los síntomas que presenta el paciente, ya que las lesiones cutáneas son fáciles de identificar.
El especialista en Alergia solicitara analítica completa, con estudio de la función tiroidea, estudio completo de autoinmunidad, test cutáneos de trofoalérgenos, puede solicitar si lo considera también test de suero autólogo e incluso test para diagnosticar urticarias físicas como son el test de cubito de hielo, o el test de presión. Y solicitara un diario de síntomas, la escala validada más usada es la UAS7.
La UAS 7 mide el número de ronchas (también llamados habones) y el picor (también llamado prurito).
El número de ronchas es el parámetro más objetivo, ya que es observable, mientras que el picor solo puede ser estimado e informado por el paciente.
La puntuación del número de ronchas refleja cuatro grados: ninguna, menos de 20 ronchas se considera leve, entre 20 y 50 ronchas se considera moderada y más de 50 ronchas se considera intensa.
El picor es estimado y subjetivo, es la propia valoración del paciente y va de ninguno a leve, moderado e intenso.
El UAS7 produce una puntuación numérica que va de 0 a 42, al día se pueden conseguir de 0 a 6 puntos y a la semana de 0 a 42 puntos. De esta forma, un UAS7≤6 se corresponde con un control de la actividad de la enfermedad, una puntuación entre 7 y 15 con una urticaria leve, entre 16 y 27 con una urticaria moderada y si es mayor o igual a 28 con una urticaria grave.
La escala fue validada en 2008 para medir la actividad de la urticaria y la puntuación es semanal.
Presentación del caso
Mujer de 32 años, con una urticaria de 6 meses de evolución, tratada con antihistamínicos y corticoide oral sin ninguna mejoría.
Valorada por otros especialistas previamente que la derivan a la consulta de alergia.
Sin antecedentes patológicos de interés.
Madre de un bebe de 12 meses de edad, continua con lactancia materna. Refiere encontrarse en una situación estresante para ella por tener que compaginar su vida laboral con su nueva faceta como madre.
Al llegar a la consulta fue valorada por especialista de alergología que solicita diferentes pruebas clínicas, los resultados fueron:
Pruebas cutáneas con la batería de trofoalergenos, así como con LTP, profilina, Anisakis, gliadina, látex, artemisia, sésamo: Negativas.
Pruebas cutáneas con la batería de aeroalergenos: ácaros, hongos, pólenes, epitelio de gato y perro): Negativas.
Test del cubito de hielo: Negativo.
Test de presión: negativo.
Prick test con ibuprofeno: Negativo.
Analítica:
– TSH normal.
– Metabolismo del hierro, ácido fólico y VitB12 normales. Acs anti-FI negativos.
– Acs antitransglutaminasa IgA negativos.
– Serologías virales: VHB y VHC negativos.
Exploración física: consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada. TA: 130/80; FC: 84 lpm; Tª: 36,3ºC. No edemas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Presenta urticaria generalizada en cara, tórax, espalda, pubis y mitad superior de extremidades inferiores con grandes habones y ronchas.
Puntuación UAS7: 28 puntos, lo que expresa un grado grave en la escala UAS7.
Después de la valoración clínica por el especialista, evaluación de los resultados clínicos y ausencia de desaparición de los síntomas a pesar de estar con tratamiento con antihistamínicos a dosis elevadas, el alergólogo decide pautar omalizumab.
Tratamiento
La pauta es de 300 mg cada 28 días, dos inyecciones subcutáneas, se inicia el tratamiento manteniendo los antihistamínicos.
Tras 3 meses (3 dosis más) no se consigue mejoría y se aumenta a 450 mg cada 28 días, UAS7 de 28, que se mantiene durante otras 3 nuevas dosis (3 meses más), la paciente refiere gran mejoría y ha conseguido dejar los antihistamínicos paulatinamente.
Se va reevaluando cada tres meses durante un año con mediciones de UAS7 menores de 6 por lo que se decide disminuir dosis a 300 mg cada 28 días. Se mantiene esta pauta durante 9 meses.
Tras este periodo, no hay ninguna recaída, ni aparición de nuevos brotes, con mediciones de UAS7 menores de 6 en este periodo, por lo que se decide aumentar el periodo entre dosis a 6 semanas.
Se reevalúa a los 6 meses y se disminuye la dosis a 150 mg cada 6 semanas.
Nueva reevaluación a los 6 meses, UAS7 menor de 6, dada la gran mejoría se decide administrar 3 dosis más de 150 mg cada 8 semanas y suspender.
En una revisión posterior a los 6 de meses de dejar el tratamiento, la paciente refiere no haber vuelto a presentar ningún brote de urticaria por lo que se le da el alta médica de la consulta.
Conclusiones
La urticaria crónica espontanea es una enfermedad de difícil diagnóstico y para la que cuesta llegar a un tratamiento eficaz, pero una vez que se consigue y con un seguimiento periódico se puede llegar a la remisión.
Bibliografía
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4.José Manuel Zubeldia,M.ª Luisa Baeza,Tomás Chivato,Ignacio Jáuregui y Carlos J. Senent. El libro de las enfermedades alérgicas. Fundación BBVA. Madrid. 2023.