Caso clínico mujer con hematoma subdural agudo traumático secundario a accidente de tráfico
Autora principal: Alba Rivera Bielsa
Vol. XV; nº 20; 1019
Clinical case of a woman with traumatic acute subdural hematoma secondary to a traffic accident
Fecha de recepción: 25/09/2020
Fecha de aceptación: 20/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1019
AUTORAS:
- Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería. Lugar de trabajo; Hospital de Barbastro, España.
- Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería. Lugar de trabajo: Hospital San Jorge Huesca, España.
Resumen;
Mujer de 63 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia.
Acude a urgencias con ambulancia soporte vital avanzado por accidente de tráfico de alta intensidad con choque frontal con otro vehículo, con fallecimiento del conductor (marido de la paciente). A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente, Glasgow 15, orientada temporoespacialmente, sin focalidad neurológica. Con pequeña herida a nivel frontal, hematomas por el cinturón de seguridad y dolor en parrilla costal izquierda.
Se realiza valoración y plan de cuidados basándose en el modelo de las necesidades básicas de Virginia Henderson.
Tras realizar las pruebas complementarias necesarias y ser diagnosticada de hematoma subdural agudo traumático, mas fracturas múltiples de costillas y clavícula izquierda. Se informa a la paciente y a la familia del diagnóstico y el procedimiento a seguir y decide rechazarlo de manera reiterada a pesar de la insistencia y solicitar el alta voluntaria.
Palabras clave; accidente de tráfico, hematoma subdural, dolor, plan de cuidados.
Abstract;
63- year-old woman with a history of hypertension, diabetes mellitus type 2 and dyslipemia.
She went to the emergency room with advance life support ambulance due to a high intensity traffic accident with a frontal collision with another vehicle, with the death of the driver (the patient´s husband). On arrival, she was hemodynamically stable, Glasgow 15, temporally oriented, without neurological focus. With a small frontal wound, bruises from the seat belt and pain in the left rib cage.
Assessment and care plan performed bassed on the Virginia Henderson Basic Needs Model.
After performing the necessary complementary test and being diagnosed with traumatic acutes subdural hematoma, plus multiple fractures of the ribs and left clavicule. The patient and the family are informed of the diagnosis and the proceddure to follow and decide to repeatedly reject it despite the insistence and request voluntary discharge
Keywords; traffic accident, subdural hematoma, pain, care plan.
INTRODUCCIÓN;
Un hematoma subdural es una situación de emergencia. Es el resultado de un traumatismo craneal grave.
El pronóstico dependerá del tamaño de acumulación de sangre y de la rápidez con la que se inicia el tratamiento.
Las complicaciones pueden ser desde hernia cerebral, a convulsiones, dolor de cabeza, dificultad para hablar…
DESCRIPCIÓN DEL CASO;
Mujer de 63 años con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Intervenciones quirúrgicas previas de cesáreas.
Acude a urgencias con ambulancia de soporte vital avanzado, tras accidente de tráfico de gran intensidad con choque frontal y fallecimiento del conductor (su marido).
A su llegada se encuentra estable hemodinámicamente, eupneica, Glasgow 15, orientada temporoespacialmente, sin focalidad neurológica a la exploración. Lleva collarín cervical rígido.
Presenta pequeña herida puntiforme a nivel frontal izquierdo y hematomas en tronco y abdomen por cinturón de seguridad.
Alergias; Penicilina
Medicación habitual; simvastatina 20mg. 1 cada día, ebastina 20mg. 1 cada día, terbinafina 250mg. 1 cada día, efficib 50/100 1 cada 12 horas, diamicron 30 mg 1 cada día, lormetazepam 2mg. 1 cada día, hidroferol 1 cada 15 días.
Alcohol; ocasional.
Fumar si, drogas no.
Calendario vacunación correcto hasta la fecha.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Signos vitales; TA; 178/103 mmhg.
Pulso; 106 x´
Tª; 36º
Saturación; 93%
Glucosa; 201md/dl.
Frecuencia respiratoria; 18 x´
Exploración física;
Peso; 85 kg.
Talla 1.60 cm.
Prótesis dental; no
Consciente y orientada.
No asimetrías tórax, no enfisema, dolor a la palpación a nivel de la parrilla costal izquierda, no crepitación.
Auscultacióncardiaca- pulmonar; rítmico, normoventilación.
Abdomen; no signos de irritación peritoneal, leve dolor a la palpación a nivel de hipocondrio izquierdo.
EESS y EEII; no asimetrías ni deformidades.
Pruebas complementarias;
Tiempo de protombina; 11.1 sg; actividad de protombina 75-130; tiempo tromboplastina parcial activada 25.8. APTT 0.81, fibrinógeno derivado 438 mg/dl.
Hemograma; hematíes 5.21, Hematocrito; 38.1, Hemoglobina 11.9 g/dl. VCM; 73.1 FL. Leucocitos 15.5 plaquetas 210
Bioquímica; glucosa 187 mg/dl, urea 26 mg/dl. creatinina 0.53 mg/dl.
Proteínas totales 7.54, calcio 9.13, sodio 139.6, potasio 4.3, cloro 102.3, lactato 4.2
Gasometría venosa 7.44
TAC CRANEAL; Hematoma subdural agudo que muestra un grosor máximo de aproximadamente 1cm.
TAC TORACOABDOMINAL; fractura del extremo proximal de la clavícula izquierda. Pequeñas fracturas sin desplazamiento de arcos costales de forma bilateral.
No derrame pleural ni neumotórax. No derrame pericárdico. No líquido libre intraperitoneal.
JUICIO CLÍNICO.
Hematoma subdural agudo traumático.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Hematoma epidural.
Organización datos según Virginia Henderson.
- Necesidad oxigenación; no precisa oxigenterapía por el momento.
- Necesidad nutrición e hidratación; dieta hiposódica, diabética, sin colesterol. No intolerancias alimentarias.
- Necesidad eliminación; no incontinencia urinaria ni fecal.
- Necesidad de mover y mantener postura; hasta ahora independiente, en estos momentos dolor al movimiento.
- Necesidad de dormir y descansar; duerme con medicación (lormetazepam).
- Necesidad de vestirse y desvestirse; independiente.
- Necesidad de mantener temperatura corporal; normotermia.
- Necesidad de mantener higiene corporal; apariencia general e higiene adecuada.
- Necesidad de evitar peligros y entorno; consciente y orientada.
- Necesidad de comunicarse; nacionalidad rumana pero habla y entiende español sin problema.
- Necesidad de vivir según sus creencias y valores; protestante practicante.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado; trabaja en un supermercado.
- Necesidad de participar en actividades recreativas; vida activa.
- Necesidad aprendizaje; ansiedad y preocupación por su estado de salud.
PLAN DE CUIDADOS.
Se realiza un plan de cuidados individualizado mediante taxonomía NANDA, NIC, NOC ajustado a las necesidades y particularidades del paciente.
(00132) Dolor agudo r/c accidente de tráfico alto impacto m/p informe verbal.
NOC;
1605 Control del dolor.
160502 Reconoce comienzo del dolor.
160501 Reconoce factores casuales.
160505 Utilizar analgésicos de forma apropiada.
160513 Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
160508 Utilizar recursos disponibles.
160509 Reconoce síntomas asociados del dolor.
160511 Refiere dolor controlado.
2102 Nivel del dolor.
210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210221 Frotarse el área afectada.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210208 Inquietud.
210224 Muecas de dolor.
2101 Dolor; efectos nocivos.
210101 Relaciones interpersonales alteradas.
210108 Concentración alterada.
210110 Estado de ánimo alterado.
210113 Movilidad física alterada.
210119 Interrupción de la rutina.
NIC;
1400 Manejo del dolor.
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia de dolor y mostrar la aceptación de respuesta de paciente de dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
Enseñar los principios de control de dolor.
Enseñar métodos farmacológicos de alivio de dolor.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia de dolor.
2210 Administración de analgésicos.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto medicamento, dosis y frecuencia de analgésico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba mas de uno.
Controlar los signos vitales antes y después de la administración de analgésicos y observar signos inusuales.
Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos.
Instruir al paciente para que solicite la medicación según necesidades para el dolor antes de que el dolor sea severo.
2380 Manejo de la medicación.
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
Comentar preocupaciones económicas respecto al régimen de medicación.
Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
Observar efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos.
Vigilar niveles de suero en sangre.
(00120) Baja autoestima situacional r/c expresión desesperanza m/p perdida de su marido.
NOC;
1205 Autoestima.
120501 Verbalización de aceptación
120507 Comunicación abierta.
120511 Nivel de confianza.
120515 Voluntad para enfrentarse a los demás.
1305 Adaptación psicosocial; cambio de vida.
130502 Mantenimiento de autoestima.
130504 Expresiones de utilidad.
130505 Expresiones de optimismo sobre el presente.
130506 Expresiones de optimismo sobre el futuro.
130509 Uso de estrategias de superación efectivas.
130513 Expresiones de apoyo social adecuado.
NIC;
5270 Apoyo emocional.
Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Abrazar o tocar el paciente que ha desencadenado las emociones.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos como ansiedad, ira o tristeza.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases de sentimiento de pena.
4470 Ayuda en la modificación de sí mismo.
Animar al paciente a examinar valores y creencias personales y satisfacción.
Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cabio de conducta.
Explicar al paciente la importancia de la automonitorización en el intento de cambio de conducta.
Animar al paciente a desarrollar una medición visual de cambios de conducta.
(00085) Deterioro movilidad física r/c hematoma subdural agudo traumático.
NOC;
2102 Nivel del dolor.
210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210221 Frotarse el área afectada.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210208 Inquietud.
210224 Muecas de dolor.
0208 Movilidad.
020802 Mantenimiento posición corporal.
020806 Ambulación.
020814 Se mueve con facilidad.
NIC;
4310 Terapia de actividad.
Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
Ayudar a adaptar el entorno para acomodarlo a las actividades deseadas.
Enseñar a realizar la actividad prescrita.
EVOLUCIÓN;
Tras realizar las pruebas complementarias necesarias y diagnosticar de hematoma subdural agudo traumático, se elabora un plan de cuidados para un mejor manejo de la paciente.
Se realiza una interconsulta con el Hospital Miguel Servet con Neurocirugía y se acuerda que dadas las características de la lesión y la situación clínica de la paciente no está indicado el tratamiento quirúrgico, si recomendado iniciar tratamiento con dexametasona 2 mg. Cada 8 horas en pauta descendente. Siendo lo recomendado observar 24 horas y realizar nuevo TAC y si es evolución favorable dar de alta con tratamiento y citar para control. En caso contrario avisar de nuevo.
Se realiza analítica de control en la que se observa ligera anemización.
Se realiza un nuevo TAC con resultado de pequeño derrame pleural izquierdo (no presente en TAC anterior) secundario a fracturas costales izquierdas y hematoma en pared torácica izquierda. Saturación 91-92% con gafas nasales.
Auscultación pulmonar; ligera hipoventilación basal izquierda, paciente fumadora habitual.
La fractura de clavícula distal está estable.
Se informa a la paciente y a la familia de los resultados en las nuevas pruebas complementarias, y la necesidad de revaloración por parte de neurocirugía, así como la necesidad de ingreso para vigilar evolución y tratamiento, rechazándolo de manera reiterada a pesar de la insistencia y solicitando el alta voluntaria.
La paciente y familia se encuentran conscientes y orientados y en plenas facultades como para entender los riesgos que asume, aceptando y firmando la paciente finalmente el alta voluntaria.
CONLUSIONES;
El plan de cuidados permite la atención individualizada del paciente y mejor trabajo en equipo para su continuo seguimiento, logrando así un mejor entendimiento para los profesionales en sus turnos de trabajo.
Es importante el abordaje rápido tras el diagnóstico de hematoma subdural agudo traumático para evitar complicaciones y una continua valoración y observación de la paciente.
Bibliografía;
- (American psychological association) : Herdman. T.h. (2012) (Ed.) NANDA International Diágnosticos Enfermeros. Definiciones y clasificación: 2012 -2014 . Barcelona: Elsevier
- Bulechek, GM, Butcher, HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5th ed. Barcelona: Elseiver, España; 2009.
- Moorhead, Johnson, Maas & Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4th ed. Barcelona: Elveiser, España; 2009.