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Caso clínico: paciente con artralgia en hombro

Caso clínico: paciente con artralgia en hombro

Autora principal: Cristina Gálvez Rodríguez

Vol. XV; nº 9; 371

Clinical case: patient with pain in the shoulder

Fecha de recepción: 30/03/2020

Fecha de aceptación: 30/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 371

Autores:

Cristina Gálvez Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital San Jorge, Huesca.

RESUMEN

Virgilio, varón de 30 años de edad, acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia por dolor en el hombro izquierdo de dos días de evolución. Refiere que siente un intenso dolor a la movilización del brazo izquierdo y que es incapaz de levantar dicha extremidad. Asegura no haber recibido ningún traumatismo ni haber hecho deporte que haya podido ocasionar esta clínica.

PALABRAS CLAVE

Dolor agudo, dolor de hombro, urgencias médicas.

ABSTRACT

Virgilio, a 30-year-old male, goes to the emergency department of his referral hospital for pain in his left shoulder for two days. He says that he feels intense pain in the mobilization of his left arm and that he is unable to lift said limb. He claims not to have received any trauma or to have played sports that could have caused this clinic.

KEYWORDS

Acute pain, shoulder pain, emergencies.

  • DATOS GENERALES
  • Nombre: Virgilio (nombre ficticio)
  • Sexo: varón
  • Nacimiento: 30/04/1989
  • Estado civil: soltero
  • Situación laboral actual: en activo
  • INTRODUCCIÓN AL CASO

Virgilio, varón de 30 años de edad, acude al servicio de urgencias de su hospital de referencia por dolor en el hombro izquierdo de dos días de evolución. Refiere que siente un intenso dolor a la movilización del brazo izquierdo y que es incapaz de levantar dicha extremidad. Refiere que el día anterior a su visita al servicio de Urgencias sentía ligera molestia a la movilización de dicho hombro, pero podía levantarlo. Explica que antes de venir, se ha tomado un Paracetamol 1 gramo vía oral y que no ha disminuido en absoluto el dolor que padece. Asegura no haber recibido ningún traumatismo ni haber hecho deporte que haya podido ocasionar esta clínica.

  • ANTECEDENTES PERSONALES
  • Diabetes Mellitus tipo I desde los 9 años.
  • Fractura de la cuarta vértebra dorsal tras caída al suelo por hipoglucemia hace un año.
  • Dermatitis atópica.
  • Fumador de un paquete de cigarrillos al día.
  • TRATAMIENTO HABITUAL
  • Levemir 14 unidades antes de acostarse.
  • Novorapid 10 unidades en desayuno y en cena.
  • Novomix 18 unidades en comida.
  • EXPLORACIÓN GENERAL
  • Tensión Arterial: 137/ 77 mmHg
  • Frecuencia Cardiaca: 93 lpm
  • Frecuencia Respiratoria: 19 rpm
  • Temperatura axilar: 37,1ºC
  • Saturación de O2: 98%.
  • Glucemia capilar: 120 mg/dl
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
  • No dolor a la percusión de apófisis espinosas vertebrales.
  • Contractura de la musculatura paracervical bilateral y preescalénica bilateral.
  • Dolor a la palpación a punta de dedo acromio-clavicular izquierda.
  • Dolor a la separación activa del brazo izquierdo.
  • Dolor a la separación pasiva del brazo izquierdo.
  • Dolor en escala visual analógica (EVA): 6 a la palpación, 7 a la separación tanto activa como pasiva del brazo izquierdo.
  • AC: RSCSRS, sin soplos.
  • AP: ventilación bilateralmente, pero existe alargamiento respiratorio en la espiración forzada.
  • EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Se realiza radiografía de columna cervical en proyecciones anteroposterior y lateral, y en radiografía de hombro izquierdo en proyecciones anteroposterior y axial.

No se aprecian imágenes sugestivas de patología de origen traumático.

No hallazgos que indiquen patología pleuroparenquimatosa aguda en tórax.

Se recomienda correlacionar datos clínicos con resultados de las radiografías.

  • JUICIO CLÍNICO

Contractura de musculatura paracervical bilateral y de hombro izquierdo.

Artritis acromioclavicular izquierda.

  • TRATAMIENTO
  • Tratamiento farmacológico recibido en el servicio de Urgencias:
  • Omeprazol 20 mg vía oral.
  • Ketorolaco 1 ampolla vía intramuscular.
  • Lorazepam 1 mg vía sublingual.
  • Tratamiento farmacológico al alta:
  • Ibuprofeno 600 mg vía oral cada 12 horas, durante tres días.
  • Diacepam 5 mg vía oral cada 12 horas, durante tres días.
  • Paracetamol 1 g cada 8 horas durante cinco días.
  • VALORACIÓN DE ENFERMERÍA MODELO VIRGINIA HENDERSON
  1. Necesidad de respirar normalmente.

Ventilación de ambos campos pulmonares. Buena saturación de oxígeno.

  1. Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Sigue una dieta adecuada y equilibrada. Realiza cinco comidas al día. Ingesta diaria de  1,5-2 litros de líquidos.

  1. Eliminar por todas vías corporales.

Patrón de eliminación urinaria y fecal normal.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Contractura de la musculatura paracervical bilateral y preescalénica bilateral. Incapacidad para levantar la extremidad.

  1. Necesidad de dormir y descansar.

Duerme 8 horas diarias y se encuentra descansado.

  1. Necesidad de escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Autónomo para su autocuidado.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Temperatura normal, ligera febrícula.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Autónomo para higiene. Piel íntegra.

  1. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Consciente y orientado a su llegada al servicio. Refiere artralgia de hombro (escala EVA 6-7).

  1. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

No tiene dificultad auditiva ni de lenguaje.

  1. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

Necesidad no valorada.

  1. Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

Situación laboral en activo.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Necesidad no valorada.

  1. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles.

Comprende su situación clínica, así como para qué sirve la medicación que se le administra.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 1, 2, 3

  • 00132 Dolor agudo
    • Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos.
    • Factores relacionados: causas físicas
    • Manifestaciones: informe verbal del dolor, observación de evidencias.
    • Resultados NOC
      • 1605 Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
      • 2102 Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
    • Intervenciones NIC
      • 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
      • 2210 Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
      • 2380 Manejo de la medicación: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
  • 00083 Deterioro de la movilidad física.
  • Definición: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
  • Factores relacionados: malestar o dolor, rigidez o contractura articulares.
  • Características Definitorias: Limitación de la amplitud de movimientos.
  • Resultados NOC:
  • 0206 Movimiento articular activo: rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento autoiniciado.
  • 0208 Nivel de movilidad: capacidad para moverse con resolución.
  • Intervenciones NIC:
  • 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
  • CONCLUSIONES

Virgilio, acude al servicio de Urgencias por presentar dolor intenso en hombro izquierdo tanto a la palpación como a la separación del brazo.

Se realizan radiografías en varias proyecciones que no muestran signos de patología aguda.

Tras recibir tratamiento analgésico y descender la sensación algésica a una puntuación de 2 en la escala EVA, el paciente es dado de alta a domicilio con pauta de tratamiento farmacológico analgésico y relajante muscular.

Se aconseja control por parte del médico de atención primaria si a pesar del tratamiento el dolor persiste, así como si se considera oportuno, derivación del paciente a consultas externas de reumatología.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Luis Rodrigo MT. Los diagnósticos enfermeros: Revisión crítica y guía práctica. 11ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2018.
  2. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  3. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.