Caso clínico: paciente con melanoma lentigo maligno

Caso clínico: paciente con melanoma lentigo maligno

Autor principal: Rubén García Muñío

Vol. XVII; nº 6; 239

Clinical case of a patient with lentigo maligna melanoma

Fecha de recepción: 13/02/2022

Fecha de aceptación: 15/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 239

AUTORES:

Rubén García Muñío. Enfermero en Centro de Salud Las Fuentes Norte, España.

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Daniel García Muñío. Trabajador social, España.
Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos han participaron en la concepción, diseño del trabajo y elaboración de este artículo. Todos aprobaron su versión final

Se han seguido todos protocolos del centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
Lo expresado en el presente artículo es original y no ha sido publicado previamente ni está enviado ni sometido a consideración a cualquier otra publicación, en su totalidad o en alguna de sus partes.

No tener ningún conflicto de intereses.

RESUMEN

El lentigo maligno (LM) es una variante de melanoma in situ que tiene lugar en áreas de exposición solar crónica, principalmente en pacientes de edad media-avanzada, siendo el pico de edad entre los 65-80 años. Si bien cerca del 10% de todos los casos ocurre en menores de 40 años. Representa alrededor del 79-83% de todos los melanomas in situ y puede tener una evolución muy prolongada, antes de llegar a su forma de melanoma sobre lentigo maligno. De hecho puede transformarse en su forma invasiva en un 5-50% de los casos. Es el melanoma más frecuente en la cabeza y cuello.

Palabras clave: cirugía, melanoma, cuidados, Enfermería.

ABSTRACT

Lentigo maligna (LM) is a variant of melanoma in situ that occurs in areas of chronic sun exposure, mainly in middle-aged patients, with a peak age around 65-80 years. Although about 10% of all cases occur in people under 40 years of age. It represents around 79-83% of all melanomas in situ and can have a very long evolution, before reaching its form of melanoma on lentigo maligna. In fact, it can transform into its invasive form in 5-50% of cases. It is the most frequent melanoma in the head and neck.

Keywords: surgery, melanoma, care, Nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 86 años, jubilado y de profesión anterior, agricultor, que acude a Consulta de Dermatología derivado por su Médico de AP por presentar una mácula de varios años de evolución con crecimiento progresivo en región malar izq.

Antecedentes personales: Sin alergias conocidas hasta la fecha. Arritmia completa por fibrilación auricular (paroxística). Diabetes Mellitus no insulinodependiente. Exfumador. IQ de prótesis de rodilla derecha hace 4 años. Antecedentes familiares: sin datos reseñables.

Tratamiento farmacológico: Apocard 100mg 2 cada 24 horas; Emconcor Cor 2,5mg 1 cada 12 horas; Pradaxa 110mg 1 cada 12 horas y Metformina 850 mg 1 cada 12 horas.

Anamnesis y exploración física: El paciente se encuentra consciente y orientado, normocoloreado y normohidratado. Afebril y eupneico en reposo. Pulsos periféricos palpables y simétricos. Abdomen blando, depresible y sin vosceromegalias. Refiere exposición solar intensa, sin medidas de fotoprotección durante varios años. Tampoco se palpan adenopatías regionales.

Exploración dermatológica: Se observa una lesión macular, de varios años de evolución, pigmentada, heterogénea con distintos tonos de marrón y negro, en región malar izquierda, de características ABCD, asimétrica, de bordes irregulares y mal delimitados, con entrantes y salientes y un patrón abigarrado marrón negruzco. Presenta un diámetro de 20×9 mm aproximadamente y un halo hipocrómico y eritematoso circundante. No refiere prurito

Exploraciones complementarías:

– Dermatoscopio: se observan zonas de pigmentación perifolicular asimétrica y puntos grises

– Biopsia cutánea de la zona abigarrada de la lesión (6 x 5 mm) mediante un PUNCH del nº 6 de zona malar izquierda, correspondiéndose histológicamente con un Melanoma in situ, tipo lentigo maligno, de modo que se incluye en la lista de espera quirúrgica para exéresis con prioridad alta.

– Analítica sanguínea que incluye hemograma, bioquímica y coagulación en el que solo se observa una ligera elevación de la Glucosa 163 mg/dl. El resto de determinaciones se encuentran dentro de la normalidad.

Tratamiento: Bajo anestesia local y tras profilaxis antibiótica con Cefazolina, se lleva a cabo una exéresis quirúrgica total de la lesión cerrando el defecto mediante un colgajo de avance. Se realiza un estudio anatomopatológico de la lesión, que confirma el diagnóstico de Melanoma in situ tipo lentigo maligno de 2 cm de diámetro mayor (Nivel de Clark I). Estadio pTis y márgenes de resección libres, estando el más próximo, aproximadamente, a 1,7 mm.

Se le indica al paciente que debe seguir con su tratamiento farmacológico habitual y tomar Cefalexina 500 mg (1-1-1) durante 5 días y Paracetamol 1 gr. (1-1-1) si dolor. Se recomienda curas diarias de la herida quirúrgica con Povidona yodada y retirada de puntos en su Centro de salud a los 10-15 días así como, la aplicación de fotoprotección con alto FPS, evitando la exposición solar continuada, particularmente en las horas de mayor verticalidad de los rayos solares. Se cita al paciente en la consulta en un mes aproximadamente para revisión.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

2.1 VALORACIÓN

Se llevó a cabo un plan estandarizado de cuidados de Enfermería específico para este paciente, a través de la Taxonomía NANDA¹-NOC²-NIC³, a partir de una primera valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

OXIGENACIÓN: Exfumador, Saturación O2 98 %. TA 128/77 mmHg. FC 98 lpm.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN: Buen autocontrol de la Diabetes.

ELIMINACIÓN: Independiente

MOVERSE Y POSTURA ADECUADA: tiene una vida sedentaria, refiere dolor de articulaciones cuando hace ejercicio físico.

SUEÑO Y DESCANSO: refiere que el sueño es reparador.

VESTIMENTA: Independiente

TERMORREGULACIÓN: Sin fiebre al ingreso

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL: Presenta lesión macular de 6 x 5 mm, de varios años de evolución, pigmentada, heterogénea con distintos tonos de marrón y negro, asimétrica, de bordes irregulares y mal delimitados, correspondiente a un Melanoma in situ, tipo lentigo maligno. Se practica exéresis quirúrgica total de la lesión cerrando el defecto mediante un colgajo de avance.

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES: Consciente y orientado en todo momento. No presenta alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

COMUNICARSE: Sin datos de interés.

VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES: Se considera católico

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Se encuentra jubilado.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Sin datos de interés

APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Le gustaría hacer más ejercicio.

2.2 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se llevó a cabo los posibles diagnósticos de Enfermería, así como los principales resultados e intervenciones a través de la Taxonomía NANDA-NIC-NOC.

NECESIDAD 1: RESPIRAR NORMALMENTE.

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00029 Disminución del gasto cardíaco r/c Alteración del ritmo cardíaco m/p Cambios electrocardiográficos

NOC² (resultado)

1617 Autocontrol: enfermedad cardíaca

Indicadores
- 161708 Controla la gravedad de los síntomas
- 161716 Controla la frecuencia y el ritmo del pulso
- 161717 Controla la presión arterial

NIC³ (intervenciones)

5614 Enseñanza: dieta prescrita

Instruir al paciente acerca de cómo mantener un diario de alimentos, según el cas
Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
Informar al paciente de las posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según el caso.

Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.
Ayudar al paciente a sustituir ingredientes para cumplir las recetas favoritas de la dieta prescrita.
Instruir al paciente sobre cómo leer las etiquetas y elegir los alimentos adecuados

Tener en cuenta la selección del paciente de los alimentos adecuados a la dieta prescrita. y de oxigenación.

6680 Monitorización de los signos vitales

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.

Monitorizar la frecuencia y ritmo respiratorios; y si hay cianosis central y periférica.

4090 Manejo de la arritmia

Observar las actividades asociadas con la aparición de arritmias.

Observar la frecuencia y la duración de la arritmia.
Monitorizar la respuesta hemodinámica a la arritmia.
Determinar si el paciente sufre dolor torácico o síncope asociado con la arritmia.

Enseñar al paciente y a la familia cómo acceder al sistema médico de urgencias.

NECESIDAD 2: COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA.

DIAGNÓSTICO NANDA¹ 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c Diabetes mellitus

NOC² (resultado)

2300 Nivel de glucemia

230001 Concentración sanguínea de glucosa

230004 Hemoglobina glucosilada
230007 Glucosa en orina
Cetonas en orina

1619 Autocontrol: diabetes

161908 Participa en el programa educativo prescrito
161909 Realiza el régimen de tratamiento según lo prescrito

161910 Realiza el procedimiento correcto para el control de la glucemia
161911 Controla la glucemia

NIC³ (intervenciones)

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

Reconocer el conocimiento del paciente sobre las medicaciones.
Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.

Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación, según corresponda.

Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.

NECESIDAD 4: MOVERSE

DIAGNÓSTICO NANDA¹

00168 Estilo de vida sedentario r/c Deterioro de la movilidad física m/p No realiza ejercicio durante el tiempo libre

NOC² (resultado)

1632 Conducta de cumplimiento: actividad prescrita

Indicadores

1632 Conducta de cumplimiento: actividad prescrita
1855 Conocimiento: estilo de vida saludable

2004 Forma física

NIC³ (intervenciones)

5612 Enseñanza: ejercicio prescrito

Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.

Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.

Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible.
Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
Indicar al paciente que notifique los posibles problemas al profesional sanitario.

Observar al paciente mientras realiza el ejercicio prescrito.

0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.

Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos o de amplitud de movimientos.

Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de rango de movimiento.
Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.

Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, resistencia y movilidad articulares.

0226 Terapia de ejercicios: control muscular

Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.

Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
Ayudar o animar al paciente a que practique actividades de precalentamiento y relajación antes y después del protocolo de ejercicios.
Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa, si está indicado

Reorientar al paciente sobre las funciones de movimiento del cuerpo.

NECESIDAD 8: HIGIENE/PIEL

DIAGNÓSTICO NANDA¹

00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c intervención quirúrgica m/p Interrupción de la superficie de la piel

00044 Deterioro de la integridad tisular r/c intervención quirúrgica m/p Deterioro de la integridad cutánea

NOC² (resultado)

1102 Curación de la herida: por primera intención

Indicadores

110208 Eritema cutáneo circundante

110213 Aproximación de los bordes de la herida
110214 Formación de cicatriz

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Indicadores

110101 Temperatura de la piel
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110105 Pigmentación anormal
110113 Integridad de la piel

NIC³ (intervenciones)

3660 Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
Medir el lecho de la herida, según corresponda.
Limpiar con solución salina fisiológica
Colocar la zona afectada en una bañera de hidromasaje, según corresponda.
Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener material.
Enseñar al paciente y a la familia a almacenar y desechar los apósitos y el material de cura.
Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

3620 Sutura

Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave.
Utilizar una técnica estéril para el procedimiento de sutura.
Administrar un anestésico tópico o inyectable en la zona, según corresponda.
Usar la técnica apropiada para retirar las suturas (p. ej., levantarlas suavemente con pinzas, cortarlas, agarrarlas tirando del nudo hacia la línea de sutura).

3590 Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosa
Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay zonas de presión y fricción.

BIBLIOGRAFIA

Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.