Caso clínico: paciente en situación de dependencia con deterioro general del estado de salud
Autor principal: Esther Cruz Solas
Vol. XVII; nº 18; 736
Clinical case: patient in a dependent situation with a general deterioration of the state of health
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 21/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 736
Autora: Esther Cruz Solas, graduada en enfermería en la facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Coautores:
Patricia Blasco Serrano, graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Javier Jesús Júdez Pérez, graduado en enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Cristina Seijas Malavé, graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Belén Faci Gracia, graduada en enfermería en la Universidad de San Jorge de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Raquel Pérez Navarro, graduada en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
Alberto Espeso Izquierdo, graduado en enfermería en la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
RESUMEN
Mujer de 82 años totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria y deterioro cognitivo severo. Se decide su ingreso en la Residencia Caridad y Consolación de Jaén para realizar un control más exhaustivo.
El caso se presenta debido a que la paciente se encuentra hemodinámicamente inestable e hipertérmica, sufriendo hipotensiones de repetición y fiebre elevada. Además, tiene una úlcera por presión en estadío IV que requiere cuidados especializados.
La utilidad de este caso clínico, es que presenta un esquema común y comparable al de muchas otras personas en estado de dependencia con consecuencias de salud derivadas del mismo.
PALABRAS CLAVE
Cuidados de enfermería, dependencia.
ABSTRACT
An 82-year-old woman totally dependent for basic activities of daily living and severe cognitive impairment. It was decided that he be admitted to the Caridad y Consolación Residence in Jaén to carry out a more exhaustive control.
The case is presented because the patient is hemodynamically unstable and hyperthermic, suffering repeated hypotension and high fever. In addition, he has a stage IV pressure ulcer that requires specialized care.
The usefulness of this clinical case is that it presents a common scheme comparable to that of many other people in a state of dependency with health consequences derived from it.
KEYWORDS
Nursing care, dependency.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
La paciente es una mujer de 82 años totalmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria y, además, un descenso general de las capacidades cognitivas superiores (orientación, memoria, lenguaje, percepción, concentración, cálculo…).
Sus familiares y amigos suponen un gran apoyo emocional para ella, por ello, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de la paciente y satisfacer sus necesidades, deciden ingresarla en la Residencia Caridad y Consolación de Jaén.
En la actualidad, la paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, sufriendo hipotensiones de repetición en consecuencia a una deshidratación severa de difícil recuperación. Además, presenta HTA, DM II, bloqueo de la rama derecha del fascículo, demencia severa, insuficiencia renal, osteoporosis, insuficiencia venosa periférica y un hematoma protuberencial-mesencefálico izquierdo. Por último, en su ingreso en la residencia se ha descubierto un deterioro de la integridad cutánea grave, provisto de una úlcera por presión en estadío IV localizada en la región sacra.
Medicación habitual:
- Enalapril 25 mg 1 0 0 (No tomándolo por su estado clínico)
- Metformina 850 mg 5 0 0.5
- Omeprazol 20 mg 1 0 0
- Paracetamol 1 g 1 1 1
- Sintrom 0 0 1 (según pauta)
- Ácido fólico Lunes por la mañana
- Movicol 1 0 0
- Calcio carbonatado 2.5 mg 1 0 1
- Valium 5 mg Si agitación
- Dolalgial 25 mg Si fiebre
- Nolotil Si dolor
- Trazodona 50 mg Si agitación
VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN (Necesidad alterada)
Peso: 45 kg
Capacidad funcional para la alimentación e hidratación: Dependiente.
Observaciones: Antes de su ingreso en la residencia, la familia refiere que la paciente solía tener problemas en la deglución y que siempre digería mal la comida que ingería. Por ello, su equilibrio y hábitos nutricionales son muy pobres.
Una vez en la residencia, y en consenso con todo el equipo multidisciplinar, se decide una dieta personalizada de fácil masticación, de manera que salvemos el deterioro en la deglución. Además, por desnutrición mixta, tomará batidos hipercalóricos e hiperproteicos (Glucerna protein) y suplementos de arginina, ambos espesados; con el objetivo de mantener un buen estado nutricional y fomentar la cicatrización de su úlcera sacra en estadío IV.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN (Necesidad alterada)
Uso del WC: Dependiente.
Observaciones: La paciente tiene episodios de estreñimiento frecuentes, la familia comenta que siempre los ha tenido. El problema se comenta con la médico de la residencia, que pauta Movicol oral todos los días en el desayuno, de manera que se ayude a ablandar las heces y se consiga la deposición.
Por otro lado, presenta incontinencia funcional urinaria y fecal, por lo que la paciente debe usar absorbente tanto de día como de noche.
NECESIDAD MOVILIZACIÓN (Necesidad alterada)
Nivel funcional para la actividad-movilidad: Dependiente.
Observaciones: Con anterioridad al ingreso, la familia refiere que la paciente hacía vida cama-sillón y que era dependiente para el traslado. Una vez ingresa en la residencia, se decide encamar debido al estado de salud actual. Fiebre, hipotensión y una úlcera sacra bastante evolucionada. Se programa con el equipo de la residencia, la realización de cambios posturales cada dos horas, para favorecer la cicatrización y liberar la presión del cuerpo de la paciente. Además, se aplicarán en cada cambio postural ácidos grasos hiperoxigenados y se valorará la aparición de nuevas lesiones en la piel.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVERTIRSE. (Necesidad alterada)
Dependiente.
Observaciones: La familia comenta que antes de su ingreso en la residencia, la solían vestir con ropa cómoda adaptada a su rutina cama-sillón. Generalmente camisones.
Una vez en la residencia, se decide vestir con camisón corporativo, de manera que esté adaptada a la temperatura del ambiente, esté cómoda y tenga rango de movilidad dentro de sus limitaciones.
NECESIDAD DE TERMOREGULACIÓN
Actualmente, la paciente se encuentra en estado febril, teniendo temperaturas de hasta 39.5ºC que difícilmente ceden al administrar antipiréticos. Por prescripción médica, toma paracetamol 1 gramo tres veces al día; si aun así no cesa la fiebre, se le administra dolalgial 125 mg oral.
Además, debido a su deterioro cognitivo, no es capaz de transmitir si siente frío o calor; por tanto, las posibles alteraciones de su termorregulación han de ser percibidas por características extrínsecas: pelos de punta, escalofríos, piloerección, frialdad en la piel.
En la residencia, se controla su temperatura cada 8 horas, coincidiendo con los horarios de toma del antipirético.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL (Necesidad alterada)
Es totalmente dependiente para asearse.
Estado de Piel y Mucosas: piel y mucosas secas, deshidratadas. Disminución de la turgencia de la piel.
UPP: Sí. Presencia de úlcera por presión grado IV en sacro. Úlcera cavitada, con claros signos de infección, tejido esfacelado y exudado abundante. Medidas: 4.5 cm altura, 6 cm ancho y1.5 cm de profundidad. Para su curación, se ha establecido un plan de curación que consiste en la aplicación de Urgoclean, de manera que se desbrida y controla la infección por esfacelos; Acticoad, que aportará la plata que confrontará la infección; Pomada de zinc en los bordes de la herida, de manera que esté protegida de la humedad y los bordes del lecho no maceren debido a la aplicación de productos sanitarios; Apósito de carbón, para controlar el olor que genera la infección; Y, por último, un apósito de poliuretano que ofrezca que la úlcera esté acolchada, de manera que no se favorezca la presión sobre la misma.
Generalmente, se ha de controlar que la cura dure 72h, debido a que es el tiempo durante el que actúa la plata. Por lo que se ha de cuidar el apósito de las posibles deposiciones que haga la paciente.
Para el resto de piel sana, se aplicarán ácidos grasos hiperoxigenados y se valorará durante cada cambio postural que la piel permanezca sana y sin nuevas lesiones.
Además, la paciente lleva colocado un colchón anti-escaras con presión alternante del aire, de manera que las zonas de presión van cambiando.
Escala de Norton (Riesgo de UPP): 0 Riesgo muy alto.
NECESIDAD DE SEGURIDAD (Necesidad alterada)
Nivel de consciencia: Consciente y alerta. Apertura de ojos espontánea. Pupilas isocóricas y normoreactivas.
Nivel de orientación: Desorientada por demencia.
Escala de Pfeiffer: 10 errores, 0 aciertos. Demencia severa.
Alergias: Codeína.
Observaciones: Como la paciente permanece encamada, se mantendrán subidas las barandillas completas para evitar caídas por accidente.
NECESIDAD DE COMUNICACIÓN (Necesidad alterada)
Es capaz, funcionalmente, de comunicarse con el personal sanitario y sus familiares, sin embargo, su deterioro cognitivo le impide tener una conversación fluida y con pleno sentido.
PLAN DE CUIDADOS
NANDA
Déficit de volumen de líquidos r/c fracaso de los mecanismos reguladores m/p disminución de la tensión arterial, disminución de la turgencia de la piel y debilidad.
NOC
Hidratación. Indicadores:
- Turgencia cutánea: Gravemente comprometido.
- Disminución de la tensión arterial: Grave.
NIC
Manejo de líquidos/electrolitos. Actividades:
- Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración, taquipnea…).
- Toma de constantes vitales.
- Aumentar la ingesta hídrica vía oral y subcutánea.
NANDA
Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento y presión) e inmovilización m/p alteración de la superficie de la piel.
NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indicadores:
- Integridad de la piel: Gravemente comprometido.
- Eritema: Gravemente comprometido.
- Necrosis: Levemente comprometido.
- Perfusión tisular: Gravemente comprometido.
NIC
Manejo de presiones. Actividades:
- Colocar al residente sobre un colchón anti-escaras.
- Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.
- Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Manejo de la nutrición. Actividades:
- Ajustar la dieta según sea necesario (batidos hiperproteicos + suplementos de arginina).
Cuidados de las úlceras por presión. Actividades:
- Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I al IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
- Controlar el color, la tª, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante.
- Realizar curación de herida, respetando principios de asepsia.
- Desbridar la úlcera, si es necesario.
- Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
- Aplicar ungüentos, si procede.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
- Administrar antibiótico por orden médica: tobramicina IM c/ 24 h 0 0 1
NANDA
Hipertermia r/c UPP sacra grado 4 m/p aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.
NOC
Termorregulación. Indicadores:
- Temperatura cutánea aumentada. Sustancialmente comprometido.
NIC
Regulación de la temperatura. Actividades:
- Administrar medicamentos antipiréticos: dolalgial 125 mg y paracetamol 1 g.
- Favorecer ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
Monitorización de los signos vitales. Actividades:
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
NANDA
Conocimientos deficientes r/c alteración de la memoria y alteración de la función cognitiva m/p signos evidentes de demencia.
NOC
Conocimiento: Manejo de la demencia. Indicadores:
- Signos y síntomas de inicio (1- Ningún conocimiento)
- Tipo de demencia (1- Ningún conocimiento)
- Curso habitual de las pérdidas neurológicas (1- Ningún conocimiento)
- Progresión habitual de las pérdidas funcionales (1- Ningún conocimiento)
- Estrategias compensatorias para las pérdidas de memoria (1- Ningún conocimiento)
NIC
Manejo de la demencia. Actividades:
- Inclusión del ámbito familiar en todos los procesos de planificar, proveer y evaluar los cuidados.
- Educar a la familia, y a la paciente, en la importancia de llevar una rutina ordenada intentando llevar siempre los mismos horarios en actividades diarias como la ingesta de medicación habitual, la alimentación, la eliminación y el descanso.
- Identificar, junto a todo el personal multidisciplinar que compone la residencia, el tipo y grado de déficit cognitivo mediante herramientas de evaluación estandarizadas y llevar un registro de la evolución del mismo.
- Se proporcionará una habitación en la que la residente pueda estar tranquila y orientada dentro de sus limitaciones.
- Ayudar a la familia a comprender el proceso de deterioro cognitivo y la probable evolución del mismo.
- Limitar el número de elecciones que tenga que hacer el paciente, para que no le cause ansiedad.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA, NOC y NIC. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/