Caso clínico: paciente politraumatizado por caída en contexto de accidente laboral

Caso clínico: paciente politraumatizado por caída en contexto de accidente laboral

Autora principal: Natalia Bueno Latorre

Vol. XVII; nº 2; 95

Clinical case: patient politraumatized by fall in the context of a workplace accident

Fecha de recepción: 22/12/2021

Fecha de aceptación: 19/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 95

RESUMEN

Varón de 51 años que es trasladado en ambulancia de bomberos a urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet tras caer de 3 metros de altura cuando trabajaba. Consciente y orientado. Presenta múltiples fracturas, por lo que se decide su ingreso para la intervención de quirúrgica de éstas y su posterior rehabilitación. No fiebre ni signos de infección. No alteraciones neurológicas

Palabras clave: Enfermería, Cirugía, Caída, Rehabilitación, Hospital, Fractura

ABSTRACT

51 years old man who is transferred by fire ambulance to the emergency room of the Miguel Servet University Hospital after falling from 3 meters in height while working. Concius and oriented. He has multiple fractures, si his admission is decided foy their surgical intervention and their subsequent rehabilitation. No fever or signs of infection. He has not neurological alterations

Keywords: Nursing, Surgery, Drop, Rehabilitation, Hospital, Fracture

AUTORES

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social, España.

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INFORME

Varón de 51 años que acude por caída desde unos 3 metros de altura

Antecedentes personales:

Sin antecedentes personales de interés

Medicación habitual:

No medicación habitual

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

Enfermedad actual: Caída desde una altura de unos 3 metros mientras trabajaba en un local subido en una escalera de trabajo. No TCE ni pérdida de conciencia. Aqueja dolor en cadera derecha y extremidad superior derecha, desde el hombro hasta la mano. Ha acudido Bomberos, han administrado Fentanilo i.v

Exploración general: Tensión arterial: 134/100 mmHg, Frecuencia cardiaca: 100 lpm, Temperatura: 36.4ºC, Saturación de Oxígeno: 98% basal

Consciente, orientado, normocoloreado, normohidratado. Glasgow 15

Cabeza: Sin lesiones. No dolor en rebordes óseos, no heridas ni hematomas, OCM normales, PICNR, buena apertura ocular

Cuello: tráquea centrada, sin IY

Columna: no dolorosa

ACP rítmico sin soplos; normoventilación

Torax: no dolor en rebordes óseos, buena mecánica respiratoria

Abdomen: blando y depresibles, no doloroso, peristaltismo positivo

Pelvis: dolor a la palpación en articulación coxofemoral derecha y compresión horizontal de la pelvis, sin inestabilidad de la misma, no dolor con la compresión hacia el plano

EESS: deformidad en hombro derecho, con dolor a ese nivel e impotencia funcional, dolor en todo el brazo hasta la mano, dolor a nivel de muñeca, neurovascular conservado

EEII: sin edemas ni signos de TVP, pulsos positivos. Dolor en cadera derecha, con deformidad a nivel de pelvis, posición en abducción y flexión de la rodilla, no dolor en rodilla ni tobillo o pie, pulsos positivos, fuerza y sensibilidad normal

Exploración neurológica: PICNR, PC normales, no déficit sensitivo-motores

Erosión en rodilla derecha y ampolla en pie derecho.

Pruebas complementarias

ECG: ritmo sinusal

Analítica

RX ESD Y CADERA DCHA

TC POLITRAUMA

PCR COVID: NEGATIVO

Diagnóstico: POLITRAUMATIZADO

Traumatología guardia: Se valora a varón de 51 años tras precipitarse de una escalera de unos 3m de altura. Tras las pruebas realizadas, presenta:

Fx luxación humero derecho
Fx radio distal derecho intraarticular: reducción en inmovilización con férula dorsal abp
Luxación central de cadera derecha: Tracción blanda

Se explica al paciente características de la fractura y necesidad de tracción transesquelética en pelvis. Posterior intervención quirúrgica

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M.GORDON

Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud

El paciente vive solo. Independiente para las ABVD, durante el ingreso precisa ayuda total debido al reposo absoluto prescrito por traumatología. Fumador de dos paquetes de cigarrillos diarios. Consumidor de 5-6 cervezas diarias y más de 6 los fines de semana. No medicación habitual prescrita.

NANDA

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud 00188
Gestión ineficaz de la salud 00078
Déficit de autocuidado en la alimentación 00102
Déficit de autocuidado en el baño 00108
Déficit del autocuidado en el vestido 00109

NIC

5510 Educación sanitaria
6610 Identificación de riesgos
4512 Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol
4490 Ayuda para dejar de fumar
1800 Ayuda al autocuidado
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

ACTIVIDADES

Identificar los factores internos y externos que pueden mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias
Centrarse en beneficios de salud positivos inmediatos o a corto plazo para conductas de estilo de vida positivas, en lugar de beneficios a largo plazo o efectos negativos derivados de incumplimientos
Determinar el nivel educativo
Proporcionar tranquilidad verbal, según corresponda
Proporcionar apoyo emocional al paciente/familia, según precise
Crear un ambiente de baja estimulación para la desintoxicación
Vigilar signos vitales durante el proceso de desintoxicación
Determinar la facilidad del paciente para aprender sobre dejar de fumar
Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras
Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p.ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia
Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando el paciente esté decidido a dejarlo
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados
Ayudar al paciente a aceptar la necesidades de dependencia
Proporcionar ayuda física, si es necesario
Abrir los alimentos empaquetados
Mantener rituales higiénicos
Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario
Facilitar el peinado del cabello del paciente, si es el caso

NOC

1629 Conducta de abandono del consumo de alcohol
1625 Conducta de abandono del consumo de tabaco
0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria
0301 Autocuidados: baño
0302 Autocuidados: vestir
0303 Autocuidados: comer
0305 Autocuidados: higiene

INDICADORES

162910 Sigue estrategias seleccionada de eliminación del alcohol
162911 Participa en la detección de problemas de salud asociados
162912 Utiliza estrategias para afrontar el síndrome de abstinencia
162501 Expresa el deseo de dejar de fumar
162503 Identifica los beneficios del abandono del tabaco
030006 Higiene
030514 Mantiene una apariencia pulcra
030517 Mantiene higiene corporal
030215 Coge la ropa del cajón
030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo
030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo
030001 Come
030002 Se viste
030006 Higiene
030113 Se lava la cara
030501 Se lava las manos
030514 Mantiene una apariencia pulcra
030517 Mantiene la higiene corporal
030314 Finaliza una comida
030206 Se abotona la ropa
030211 Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo

Patrón 2: Nutricional-metabólico

Paciente bien nutrido y normohidratado. Durante el ingreso precisa ayuda total para la alimentación debido a la posición de decúbito supino, prescrita por trauma, y las múltiples fracturas. Presenta sobrepeso; Peso: 90kg; Talla: 178cm; IMC: 28,4. Dieta basal prescrita

NANDA

Sobrepeso 00233
Déficit de autocuidados en la alimentación 00102

NIC

1050 Alimentación
5246 Asesoramiento nutricional
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación
1280 Ayuda para disminuir el peso
1260 Manejo del peso

ACTIVIDADES

Identificar la dieta prescrita
Evitar poner bebida o comida en la boca mientras está masticando
Realizar la alimentación sin prisas, lentamente
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional
Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria modificación de la dieta
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto
Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la masticación y la deglución
Proporcionar ayuda física, si es necesario
Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa corporal
Recompensar al paciente cuando consiga los objetivos
Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables
Tratar con el paciente y la familia la influencia del consumo de alcohol sobre la ingestión de alimentos
Tratar con el individuo hábitos, costumbre y factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso
Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso
Determinar el peso corporal ideal del individuo
Determinar el porcentaje de grasa corporal idea del individuo

NOC

0303 Autocuidados: comer
1621 Conducta de adhesión: dieta saludable
1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita
1627 Conducta de pérdida de peso
1854 Conocimiento: dieta saludable
1841 Conocimiento: manejo del peso

INDICADORES

030312 Mastica la comida
030313 Traga la comida
030317 Traga líquidos
030314 Finaliza una comida
162102 Equilibra la ingesta y las necesidades calóricas
162105 Selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas
162114 Minimiza la ingesta de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional
162201 Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario
162207 Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta
162702 Selecciona un peso diana saludable
162703 Se compromete con un plan para comer de forma saludable
162712 Utiliza estrategias de modificación de la conducta
162714 Evita la ingesta de alimentos y líquidos muy calóricos
185404 Ingesta de líquidos adecuada a las necesidades metabólicas
185424 Estrategias para evitar alimentos con alto valor calórico y poco valor nutricional
184103 Estrategias para conseguir el peso óptimo
184104 Estrategias para mantener el peso óptimo
184106 Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso

Patrón 3: Eliminación

Patrón urinario y hábito deposicional correctos. Precisa del uso de botella/cuña debido al reposo absoluto. Esto no supone un problema para la eliminación

Patrón 4: Actividad-ejercicio

El paciente lleva una vida sedentaria. Se desplaza en coche al trabajo así como al resto de recados diarios. No acostumbra a realizar ejercicio físico. Cualquier actividad relacionada con el ejercicio supone un gran esfuerzo físico para él y termina abandonándola. Durante el ingreso permanece en cama por las fracturas que presenta, la cuales suponen también una dificultad para la movilidad incluso en la misma. Tras la intervención quirúrgica de las fracturas, precisa el seguimiento y asesoramiento por parte del equipo de fisioterapia para la realización de ejercicios de rehabilitación

NANDA

Deterioro de la movilidad en la cama 00091
Deterioro de la ambulación 00088
Intolerancia a la actividad 00092
Estilo de vida sedentario 00168

NIC

5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito
0200 Fomento del ejercicio
0226 Terapia de ejercicios: control muscular
0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular
0180 Manejo de la energía

ACTIVIDADES

Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito
Enseñar al paciente a controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio
Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede
Remitir al paciente al fisioterapeuta/terapeuta ocupacional, si procede
Valorar la ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio físico en la salud
Explorar las barreras para el ejercicio
Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo
Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, si procede
Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función
Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio
Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia
Determinar los déficit en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo
Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia

NOC

1827 Conocimiento: mecanismos corporales
0208 Movilidad
1633 Participación en el ejercicio

INDICADORES

182703 Postura sentada correcta
182704 Postura tumbada correcta
182708 Ejercicios para aumentar la movilidad articular
020803 Movimiento muscular
020804 Movimiento articular
020805 Realización del traslado
163301 Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar el ejercicio
163303 Establece objetivos realistas a corto plazo
163307 Equilibra la rutina de vida para incluir el ejercicio

Patrón 5: Sueño-descanso

En domicilio descansa y mantiene un correcto sueño nocturno. En cuanto al ingreso, las primeras noches presenta episodios de desorientación y nerviosismo acompañados de sudoración, que precisan medicación prescrita por el médico para su cese. Debido a esto, las mañanas las pasa adormilado por un mal descanso nocturno.

NANDA

Trastorno del patrón del sueño 00198

NIC

1850 Mejorar el sueño
2380 Manejo de la medicación
6482 Manejo ambiental: confort

ACTIVIDADES

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama
Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente
Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo
Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación
Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con preocupaciones ambientales similares cuando sea posible)
Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo

NOC

0003 Descanso
0004 Sueño
2010 Estado de comodidad: física

INDICADORES

000309 Energía recuperada después del descanso
000310 Aspecto de estar descansado
000401 Horas de sueño
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño
000418 Duerme toda la noche
201002 Bienestar físico
201004 Posición cómoda
201005 Ropa cómoda
201009 Nivel de energía

Patrón 6: Cognitivo-perceptual

Paciente consciente y orientado en espacio y tiempo. Reconoce el dolor, lo localiza y lo controla con la medicación prescrita. Natural de Rumanía, presenta dificultad para comprender todas las órdenes y explicaciones en cuanto a su proceso por no tener un buen nivel de castellano.

NANDA

Deterioro de la comunicación verbal 00051

NIC

7330 Intermediación cultural
4976 Mejorar la comunicación: déficit del habla

ACTIVIDADES

Dar al paciente más tiempo del normal para que asimile la información y medite la toma de una decisión
Mantenerse relajado y sin prisas en los contactos con el paciente
Utilizar un lenguaje sencillo evitando tecnicismos
Facilitar la comunicación intercultural (uso de un traductor, materiales/medios bilingües por escrito, comunicación no verbal precisa; evitar los estereotipos)
Dar una orden simple cada vez, si es el caso
Escuchar con atención
Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede
Utilizar gestos con las manos, si procede
Utilizar un intérprete, si resulta necesario

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto

Tras la cirugía, comienza a hacer ejercicios con fisioterapia para su recuperación. Los días que los realiza, se siente desanimado y decaído. Refiere verse incapaz de lograr hacerlos y dice ser un “inútil”. Manifiesta que tiene un problema con su autoestima, lo que influye en las ganas de recuperarse

NANDA

Baja autoestima situacional 00120
Desesperanza 00124

NIC

5310 Dar esperanza
5400 Potenciación de la autoestima
4470 Ayuda en la modificación de sí mismo

ACTIVIDADES

Animar al paciente a examinar los valores y creencias personales y la satisfacción con ellos
Explorar con el paciente las barreras potenciales al cambio de conducta
Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños
Animar al paciente a identificar sus virtudes
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación
Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo
Explorar las razones de autocrítica o culpa
Ayudar al paciente a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza
Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida
Facilitar la admisión por parte del paciente de una pérdida personal en su imagen corporal

NOC

1205 Autoestima
2002 Bienestar personal

INDICADORES

120501 Verbalizaciones de autoaceptación
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120518 Descripción de estar orgulloso
200202 Salud psicológica
200209 Nivel de felicidad
200213 Capacidad para controlar actividades

Patrón 8: Rol- relaciones

Vive solo. Separado recientemente de su esposa. Nos informa de la ausencia de apoyo familiar y el distanciamiento social que siente, dice tener dificultad para hacer amigos y mantener relaciones sociales exitosas. Debido a esto, durante el ingreso se realiza una interconsulta con la trabajadora social para ver que opciones tiene al alta, puesto que va a necesitar ayuda hasta su total recuperación.

NANDA

Deterioro de la interacción social 00052

NIC

5100 Potenciación de la socialización
4362 Modificación de la conducta: habilidades sociales

ACTIVIDADES

Animar al paciente a desarrollar relaciones
Fomentar las actividades sociales y comunitarias
Facilitar la participación del paciente en grupos para contar historias
Responder de forma positiva cuando el paciente establezca el contacto con los demás
Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente
Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad social
Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas interpersonales

NOC

1502 Habilidades de interacción social
1503 Implicación social

INDICADORES

150203 Cooperación con los demás
150204 Sensibilidad con los demás
150211 Parecer relajado
150212 Relaciones con los demás
150302 Interacción con los vecinos
150307 Participación en organización de actividades
150311 Participación de actividades de ocio

Patrón 9: Sexualidad-reproducción

No se explora en la primera valoración

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés

Paciente con nerviosismo y ansiedad continuados los primeros días tras el ingreso. Ha precisado la pauta de medicación nocturna, para dormir, y el refuerzo de medicación para la ansiedad, durante el día. Le preocupa el alta puesto que se ve solo

NANDA

Afrontamiento ineficaz 00069
Ansiedad 00146
Temor 00148

NIC

5270 Apoyo emocional
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
5230 Aumentar el afrontamiento
5820 Disminución de la ansiedad

ACTIVIDADES

Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad
Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso
Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo
Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
Fomentar un dominio gradual de la situación
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación

NOC

1302 Afrontamiento de problemas
1402 Autocontrol de la ansiedad
1404 Autocontrol del miedo

INDICADORES

130203 Verbaliza sensación de control
130204 Refiere disminución de estrés
130222 Utiliza el sistema de apoyo personal
140202 Elimina precursores de la ansiedad
140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
140214 Refiere dormir de forma adecuada
140402 Elimina los factores precursores del miedo
140413 Mantiene el control sobre su vida
140417 Controla la respuesta de miedo

Patrón 11: Valores y creencias

No se explora en la primera valoración

BIBLIOGRAFIA

Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M y Maas M. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC): Medición de Resultado en Salud. 6ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.
Butcher H, Bulechek G, Dochterman J y Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.