Caso clínico. Paciente politraumatizado que llega a urgencias en ambulancia
Autora principal: María Gairín Lacambra
Vol. XV; nº 21; 1082
Clinical case. Politraumatized patient arriving to the emergency room in ambulance
Fecha de recepción: 01/10/2020
Fecha de aceptación: 04/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1082
Autores:
María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería por la Universidad de Vic. Hospital de Barbastro (Huesca), España.
Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital San Jorge (Huesca), España.
Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería por la Universidad de Lleida. Hospital de Barbastro (Huesca), España.
RESUMEN
Paciente de 39 años que se ha precipitado hacia el suelo desde una altura de 10 metros estando arreglando la barandilla de un balcón. A la llegada de la ambulancia paciente consciente y desorientado, agitado.
Mantienen la vía aérea permeable y se asegura una correcta oxigenación al paciente. Identifican hemorragias y monitorizan al paciente. Escala de Glasgow para la valoración neurológica y valoración de las zonas afectadas. Siguiendo la valoración ABCDE.
A la llegada a urgencias se atiende y se estabiliza al paciente, se traslada a la UCI y realizamos una valoración de enfermería basándonos en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y elaboramos diagnósticos de riesgo.
PALABRAS CLAVE:
Politraumatizado, fracturas, vía aérea, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
39-year-old patient who has fallen to the ground from a height of 10 meters while fixing the railing of a balcony. On the arrival of the ambulance patient conscious and disoriented, agitated.
They keep the airway permeable and ensure correct oxygenation to the patient. They identify bleeds and monitor the patient. Glasgow scale for neurological assessment and assessment of affected areas. Following the ABCDE assessment.
Upon arrival at the emergency room, the patient is treated and stabilized, transferred to the ICU and we carry out a nursing assessment based on Virginia Henderson’s 14 basic needs and we elaborate risk diagnoses.
KEYWORDS:
Multiple trauma, fractures, airway, NANDA, NIC, NOC.
INTRODUCCIÓN 1, 2, 3
Se avisa al 061 por una caída de un varón de 39 años desde un balcón de unos 10 metros más o menos. Estaba arreglando la barandilla del balcón cuando se ha resbalado, llevaba un casco de protección. Ha caído sobre el lado derecho.
Paciente consciente, agitado, respira con dificultad. Han presenciado el accidente la dueña de la casa y su compañero de trabajo que ha sido quien ha avisado a los servicios médicos. Mientras llega la ambulancia los dos testigos del accidente siguen las instrucciones del personal sanitario por teléfono para mantener la vía aérea permeable, control del pulso, que siga consciente y no se mueva por posibles lesiones medulares.
A la llegada del 061 han pasado 15 minutos desde la caída.
- Ponen al paciente en decúbito supino moviéndolo en bloque.
- Se sigue la guía de ABCDE:
- A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, colocación de collarín cervical.
- B: Asegurar una correcta ventilación. Se resuelve el neumotórax a tensión. Se inicia oxigenoterapia.
- C: Control de la circulación. Hemorragia en la extremidad inferior derecha por lo que parece una fractura abierta de tibia. Colocación de torniquete para frenar el sangrado en un primer momento. Colocamos monitor de constantes vitales. Dos vías periféricas en la ESI del calibre 18 ambas para iniciar con la reposición de volemia. TA: 83/43 FC: 42 SatO2: 91%.
- D: Valoración neurológica. Escala de Glasgow: 11. Mantiene la simetría y el tamaño pupilar. 4 El casco está un poco hundido pero no parece que el primer impacto con el suelo haya sido con la cabeza.
- E: Se retira la ropa del paciente, vigilamos que no se produzca hipotermia. Volvemos a revaluar los puntos A, B, C y D. Se observa que el hombro derecho está dislocado, se palpan pulsos periféricos y se inmoviliza para recolocación y valoración con Rx en el hospital. Abdomen distendido, posible hemorragia interna, por lo que urge el traslado del paciente.
Se entrevista al compañero de trabajo que además resulta ser amigo. Niega enfermedades de interés, sabe que hace un par de años le realizaron una intervención quirúrgica de apendicectomía. No alergias previas. No conoce más el historial del paciente.
Su amigo avisa a la mujer del paciente para que vaya al Hospital donde va a ser trasladado y poder acabar de completar el historial médico.
Una vez estabilizado el paciente se coloca en la camilla procurando mantener el eje cabeza-cuello-columna. Movimiento en bloque y se inicia el traslado hacia el hospital de referencia.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON: 5, 6, 7
Valoración enfermera basándonos en la situación actual del paciente mediante las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
- NECESIDAD DE RESPIRAR
Patrón respiratorio alterado, ha sufrido un neumotórax a tensión, resuelto momentáneamente con la introducción de una aguja grande en el espacio pleural.
La vía aérea es permeable, colocamos un collarín cervical. De momento no se ha valorado entubar al paciente, aunque tampoco se ha descartado la posibilidad.
Sat O2: 91 % con mascarilla venturi a 15 litros por minuto.
- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Se inicia reposición de volumen controlada con Ringer Lactato y suero fisiológico ya que existen hemorragias no controladas.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Se colocará una sonda vesical una vez esté en el hospital ya que en este momento no es de vital importancia.
- NECESIDAD DE MOVIMIENTO
Paciente inmovilizado. Movimientos en bloque hasta descartar cualquier lesión de la columna vertebral. Fractura de tibia abierta derecha y dislocación de hombro derecho, sin saber aún si hay fractura.
Se traslada al paciente en un colchón de vacío para evitar agravar las lesiones.
El paciente mueve los dedos de los pies.
- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Le hemos administrado sedante para tranquilizar al paciente. Una vez en el hospital y si no empeora durante el trayecto se decidirá la entubación y su sedación.
- NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE
Paciente totalmente inmovilizado.
- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Temperatura mantenida en 35,8ºC, vigilaremos que no se produzca hipotermia ya que le hemos quitado la ropa en la calle para poder realizar correctamente su exploración, ahora en la ambulancia está tapado con mantas.
- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Fractura abierta de tibia derecha con sangrado.
Dos vías periféricas en la extremidad superior izquierda del calibre 18.
Abocath en el espacio pleural para la resolución del neumotórax.
Rasguños en todo el lado derecho del cuerpo que se han producido al impactar con el cemento.
- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
En el hospital estará su mujer que ya ha sido avisada, aunque de momento no podrá verlo.
- NECESIDAD DE COMUNICARSE
Glasgow de 11. Paciente consciente, desorientado y ahora tranquilo. A la llegada del equipo médico agitado y muy desorientado.
- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
No conocemos este dato en este momento.
- NECESIDAD DE TRABAJAR / REALIZARSE
Se dedica a la albañilería. En el momento del accidente se encontraba en el balcón de una vivienda a una altura más o menos de 10 metros cuando se ha desestabilizado y precipitado al suelo.
- NECESIDAD DE OCIO
No conocemos estos datos en este momento ya que no se los hemos preguntado a su compañero de trabajo porque no eran relevantes.
- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
No es consciente de la gravedad de la situación al encontrarse en un estado de desorientación tiempo-espacio.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NIC,NOC) 8
Realizamos 9 diagnósticos de riesgo que aparecen tras el accidente y al conocer el tipo de lesiones del paciente.
DIAGNÓSTICO 1: Déficit de volumen de líquidos r/c Aumento de la frecuencia del pulso, disminución de la presión arterial, disminución del volumen / presión del pulso p/m pérdida activa de volumen de líquidos. (00027)
NOC: – Equilibrio hídrico.
– Hidratación.
NIC: – Manejo de líquidos.
– Manejo de la hipovolemia.
DIAGNÓSTICO 2: Deterioro del intercambio gaseoso r/c frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales m/p desequilibrio ventilación-perfusión. (00030)
NOC: – Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
– Estado respiratorio: ventilación.
NIC: – Manejo de las vías aéreas.
– Oxigenoterapia.
– Monitorización respiratoria.
DIAGNÓSTICO 3: Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama o inmovilidad. (00092)
NOC: – Conservación de la energía.
– Nivel de movilidad.
NIC: – Oxigenoterapia.
– Cuidados cardiacos.
DIAGNÓSTICO 4: Deterioro de la comunicación verbal r/c desorientación en las tres esferas: tiempo, espacio, personas m/p debilitamiento del sistema musculoesquelético. (00051).
NOC: – Capacidad cognitiva.
– Capacidad de comunicación.
NIC: – Derivación.
– Disminución de la ansiedad.
DIAGNÓSTICO 5: Deterioro de la respiración espontánea r/c factores metabólicos m/p la disminución de la saturación de oxígeno, aumento de la frecuencia cardiaca, disnea, disminución del volumen circulante o aumento de la presión de CO2. (00036)
NOC: – Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
– Estado respiratorio: ventilación.
– Signos vitales.
NIC: – Manejo de la vía aérea.
– Aspiración de la vía aérea.
– Monitorización respiratoria.
– Oxigenoterapia.
– Ayuda a la ventilación.
– Precauciones para evitar la aspiración.
DIAGNÓSTICO 6: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal. (00201)
NOC: – Nivel de consciencia disminuido.
– Presión intracraneal.
– Función neurológica.
NIC: – Estimulación cognoscitiva.
DIAGNÓSTICO 7: Riesgo de sangrado r/c trauma. (000206)
NOC: – Control del riesgo.
– Mantenimiento de la integridad tisular.
NIC: – Monitorización de signos vitales.
– Sujeción.
– Vigilancia.
– Control postural.
DIAGNÓSTICO 8: Hipotermia r/c reducción de la temperatura corporal por debajo de los límites normales m/p enfermedades o traumatismos. (00006)
NOC: – Termorregulación
NIC: – Monitorización de los signos vitales.
– Regulación de la temperatura
-Regulación de la temperatura: intraoperatoria.
– Tratamiento de la hipotermia.
DIAGNÓSTICO 9: Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la integridad de les estructuras óseas m/p inestabilidad postural. (00085)
NOC: – Movilidad
NIC: – Colocar en posición de alineación corporal correcta
EVALUACIÓN
Una vez llegamos al hospital, cambiamos de camilla y trasladamos al paciente al box de críticos donde lo monitorizamos, extraemos analítica urgente (bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría arterial con oxígeno). Realizamos una radiografía completa de todas las partes del cuerpo portátil.
Una ecografía abdominal urgente por posibles hemorragias internas ya que el abdomen sigue distendido y las constantes justas.
Se solicita TAC craneal por posible hemorragia cerebral.
Se induce sedación al paciente y se realiza una intubación orotraqueal.
CONCLUSIÓN
Una vez conocidas el resultado de todas las pruebas y lesiones activas se realiza una valoración y lista de prioridades. Es trasladado al quirófano de urgencia donde se le interviene por parte del servicio de cirugía el abdomen, por parte del servicio de traumatología la fractura abierta de tibia y se le recoloca la luxación de hombro.
Aparece una hemorragia cerebral que se empieza a tratar con fármacos y queda pendiente de revaluarla, en la columna no se han apreciado lesiones vitales, pero se mantendrá inmovilizada de momento.
Una vez que el paciente sale de quirófano es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde lo mantendrán con la sedación una dos semanas más. En este periodo de tiempo el paciente precisará más cirugía.
Cuando se encuentre estable y con las lesiones controladas será trasladado a la planta de cirugía general, allí cuando el equipo médico de su consentimiento se iniciará la rehabilitación física del paciente.
Se trata de un ingreso de larga duración.
BIBLIOGRAFÍA
- Elsevier Connect. 2020. Available from: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/atencion-paciente-con-traumatismo-grave-Medicina-Urgencias-Emergencias
- [Internet]. Areasaludbadajoz.com. 2020. Available from: https://www.areasaludbadajoz.com/images/stories/politraumatizado.pdf
- Shander A. Manejo anestesiológico del politraumatizado – state of the art. Medwave. 2002;2(3).
- Escala de coma de Glasgow – Artículos – IntraMed [Internet]. Intramed.net. 2020 [cited 27 September 2020]. Available from: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94304
- Martínez Carrasco J. Técnicas de inmovilización: vendajes, férulas y yesos. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2002;9(5):335-342.
- Day M. Neumotórax a tensión. Nursing (Ed española). 2009;27(2):7.
- Marco Guerrero G, Gonzalo Andrighetti L. Reposición de volumen en el politraumatizado. Revista Médica Clínica Las Condes. 2011;22(5):599-606.
- Nanda [Internet]. Mundoenfermero.com. 2020. Available from: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nandadiag.php?coddiag=35