Caso clínico. Paciente que ingresa para posible diagnóstico de enfermedad de Crohn
Autora principal: María Gairín Lacambra
Vol. XV; nº 19; 984
Clinical case. Patient entering for possible diagnosis of Cohn’s disease
Fecha de recepción: 09/09/2020
Fecha de aceptación: 02/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 – Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 984
Autores:
María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería por la Universidad de Vic. Hospital de Barbastro (Huesca), España.
Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital San Jorge (Huesca), España.
Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería por la Universidad de Lleida. Hospital de Barbastro (Huesca), España.
RESUMEN:
Mujer de 21 años que acude a urgencias por dolor abdominal, pérdida de peso considerable en los últimos 2 meses, pérdida de apetito, abundantes diarreas y vómitos. Los síntomas se iniciaron hace aproximadamente dos meses y medio. Tras ser valorada en el servicio de urgencias ingresa a cargo de medicina interna para pruebas y tratamiento.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Crohn, diarrea, dolor, intestino, anemia.
ABSTRACT:
21-year-old woman who came to the emergency room for abdominal pain, considerable weight loss in the las 2 month, loss of appetite, profuse diarrhea and vomiting. Symptoms started about two and a half months ago. After being assessed in the emergency department, she was admitted to internal medicine for tests and treatment.
KEYWORDS:
Crohn’s disease, diarrhea, pain, intestine, anemia.
CASO CLÍNICO:
INTRODUCCIÓN:
Definimos la enfermedad de Crohn como una patología inflamatoria crónica que puede afectar aun cualquier tramo del tracto digestivo, desde la boca al ano, pero suele afectar normalmente al intestino delgado e inicio del intestino grueso. Suele afectar a toda la pared intestinal y los síntomas de un paciente a otro son muy variables. 1, 2
Mujer de 21 años que acude al servicio de urgencias por empeoramiento de su clínica general. Acudió a su médico de cabecera en atención primaria hace 1 mes y está a la espera de tener fecha para la primera consulta de digestivo. Su médico de cabecera le recomendó la toma de cidine 1mg y dieta suave hasta la espera de la cita con la consulta del especialista.
Antecedentes personales:
Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas hasta la fecha.
Fractura cerrada de tibia en 2009 tras caída de columpio.
Sinusitis en 2012.
Sin más enfermedades ni antecedentes de interés.
En su familia no hay antecedentes de patología digestiva crónica que ella o su madre recuerden.
Tratamiento actual:
Cidine 1mg /5ml solución (15 minutos antes de cada comida) desde hace 15 días.
Sin que su médico haya pautado la toma por recomendación de una vecina toma cápsulas de ultra levura.
Exploración física:
A su llegada a urgencias consciente y orientada. Acompañada por su madre.
Constantes de:
TA: 104 / 56 FC: 64x´ SatO2: 99%. Tª: 37,8ºC.
Refiere que desde hace mas o menos dos meses y medio empezó a notar cambios a nivel intestinal. Diarreas y vómitos tras las comidas y durante ellas. Pérdida de peso de unos 12 kg en dos meses.
Fuertes dolores abdominales que cesan después de las diarreas, a veces duran un poco más. No ha probado en tomar antiinflamatorios porque cesa espontáneamente el dolor.
Algunos días febrículas, pero no se ha tomado la temperatura muy a menudo así que no puede asegurar si ha tenido más fiebre.
Refiere que no tiene ganas de hacer nada, está muy cansada y nunca tiene hambre. Le cuesta concentrarse en los estudios y no se ve capaz a coger el coche por miedo a marearse. Dormiría durante todo el día.
Durante la exploración se palpa un abdomen distendido, con dolor en su palpación, no se aprecian masas. Se le ve un poco deshidratada. Color blanquecino de mucosas. Refiere dolor en las articulaciones desde hace días.
Pruebas complementarias:
Extraemos una analítica de hemograma, bioquímica y coagulación. Resultados normales en la bioquímica y en la coagulación. En el hemograma, se ve una disminución considerable de los glóbulos rojos que reflejaría una anemia. Y un aumento en el recuento de glóbulos blancos que nos revela que puede haber una inflamación o una infección en algún lugar del cuerpo.
Extraemos hemocultivos x 2 por temperatura >37,5ºC mediante una técnica estéril.
Rx de tórax: dentro de la normalidad.
Pendiente de realizar ecografía abdominal por el radiólogo de guardia.
ECG: normal con ritmo sinusal.
La paciente pasa a sala de observación a la espera de realizarse la ecografía abdominal, con una vía periférica con sueroterapia y paracetamol iv para aliviar el dolor abdominal y bajar la temperatura, que es efectivo. Mantenemos a la paciente en dieta absoluta hasta conocer resultados y en reposo en cama.
Una vez realizada la ecografía abdominal: se aprecia en varios segmentos del intestino delgado inflamación de la pared intestinal, con unas zonas sanas y otros tramos afectados intercalados a lo largo de todo intestino. 3
Tras valoración con el servicio de medicina interna se solicita ingreso y se traslada a la planta para continuar con el diagnóstico y el tratamiento.
Ingreso en planta de medicina interna:
Una vez en planta, se avisa al médico de medicina interna de guardia.
Tras valorar las pruebas, los antecedentes de la paciente, y explorarla:
- Se ajusta tratamiento:
Suero-terapia: suero glucosalino 500 cc cada 8horas en “Y” con suero fisiológico 500 cc cada 12 horas.
Omeprazol iv a las 8 – 20 horas.
Paracetamol 1gr iv si fiebre o dolor cada 8 horas.
Primperam 1 ampolla si vómitos o náuseas cada 8 horas si precisa.
Amoxicilina clavulánico 1 gramo intravenoso cada 8 horas.
- Se solicita recogida de coprocultivo y sangre oculta en heces.
- Endoscopia digestiva alta (gastroscopia).
- TAC toraco – abdominal.
- Tras el resultado de las pruebas se valorará si se realizan más pruebas.
Con la colonoscopia se quiere observar el interior del recto y del colon. Pero también podemos observar la zona del ileón para descartar la enfermedad de Crohn. Otras enfermedades que quieren descartar son: colitis ulcerosa, enfermedad diverticular y cáncer. 4 El mismo día de la colonoscopia aprovechamos para realizar la gastroscopia, así no hay que sedar a la paciente dos veces. Ahí también se valora toda la parte del intestino delgado.
Tras el resultado de ambas pruebas y ver que realmente existe una inflamación, y junto con la clínica de la paciente, el equipo de medicina interna se plantea la posibilidad de que el diagnóstico se encamine a posible enfermedad de Crohn. Se han recogido biopsias pendientes de resultado.
- Tomografía computarizada (TC): tras ingerir contraste por vía oral se realiza la prueba. Se toman imágenes de cortes muy finos en tiempos muy cortos. Con el contraste se pueden ver mejor las estructuras del cuerpo. 4,5,6
Con respecto a la anemia que presenta la paciente, se trata de una anemia ferropénica que puede ser causada por la enfermedad inflamatoria crónica. 7
Iniciamos el tratamiento con una dosis de ferinject intravenosa y volveremos a valorar los parámetros en unos días.
JUICIO CLÍNICO
- Enfermedad de Crohn.
- Anemia ferropénica.
CONCLUSIÓN
La paciente va a permanecer ingresada unas semanas en la planta de medicina interna para la valoración y diagnóstico seguro de la enfermedad de Crohn. Durante el ingreso se reafirma el diagnóstico y se inicia la tolerancia de alimentos y el tratamiento para el Crohn y la anemia.
Será dada de alta cuando la clínica este controlada.
TRATAMIENTO 1,2,3,4,8
La enfermedad de Crohn es una enfermedad crónica que actualmente no tiene cura.. Su tratamiento puede llegar a disminuir los síntomas de inflamación intestinal, así como aliviar la clínica que presente la paciente y conseguir prevenir las futuras complicaciones graves que puedan aparecer. Su tratamiento suele incluir medicamentos, reposo intestinal y cirugía.
La paciente no va a precisar cirugía ya que en su pared intestinal no aparecían ni obstrucciones ni hemorragias importantes.
En cuanto a la medicación podrá ser tratada con antiinflamatorios / analgésicos o antidiarréicos para tratar los síntomas o complicaciones que vayan apareciendo. También antibiótico por si el brote es de origen infeccioso.
Habrá que tratar también la clínica que pueda acompañar a la enfermedad, en este caso la anemia ferropénica que inicialmente tratamos por vía intravenosa pero en un futuro podría tratarse vía oral si persiste.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON: 9
Realizamos una entrevista a la paciente valorando las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson tras 1 semana después del inicio del tratamiento en planta.
- NECESIDAD DE RESPIRAR
Respiración normal, sin disnea. No precisa oxigenoterapia por Saturación de Oxígeno de 99% basal.
- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Inicio de tolerancia de una dieta blanda hace dos días. No refiere ni nauseas ni vómitos durante los últmos días.
Continua con suero-terapia por lo que está bien hidratada.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Deposiciones diarreicas tras cada comida.
- NECESIDAD DE MOVIMIENTO
Autónoma. Se encuentra cansada pero sale a pasear por el pasillo de la planta acompañada.
- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
No precisa ayuda para dormir. Descansa.
- NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE
Autónoma, no precisa ningún tipo de ayuda.
- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Lleva 5 días sin realizar febrículas, desde la toma de antibióticos no ha vuelto a realizar fiebre.
- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Autónoma para la higiene. Piel bien hidratada. Buena coloración de piel y mucosas.
No lleva heridas en la piel.
Catéter venoso periférico en ESD en antebrazo del calibre 20.
- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Consciente y orientada. Acompañada en todo momento de su madre.
Recibe visitas de familiares y amigos.
- NECESIDAD DE COMUNICARSE
Sin dificultades para la comunicación.
- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
Católica no practicante.
Un poco deprimida por el posible diagnóstico que le están planteando.
- NECESIDAD DE TRABAJAR / REALIZARSE
Estudiante de tercero de veterinaria. Actualmente se encuentra en periodo lectivo por lo que en la habitación cuando se encuentra mejor realiza las actividades académicas que le van mandando profesores y alumnos.
- NECESIDAD DE OCIO
Normalmente viajar, salir con sus amigos y practicar algún tipo de deporte.
- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
No presenta dificultad para entender la situación y cómo afrontarla.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NIC,NOC) 10,11
Diagnóstico 1: Déficit de volumen de líquidos r/c pérdida súbita de peso m/p pérdida activa de volumen de líquidos. (00027).
NOC: – Equilibrio hídrico (601)
– Hidratación (602)
NIC: – Manejo de líquidos (4120)
– Manejo de la hipovolemia (4180)
Diagnóstico 2: Diarrea r/c dolor abdominal m/p malabsorción. (00013).
NOC: – Eliminación intestinal (501).
– Equilibrio hídrico (601)
– Hidratación (602).
– Conducta terapeutica: enfermedad o lesión. (1609).
NIC: – Manejo de la diarrea (460)
– Manejo de la nutrición (1100)
– Manejo de líquidos/electrólitos (2080).
– Manejo de líquidos (4120).
Diagnóstico 3: Riesgo de infección m/p enfermedades crónicas (00004).
NOC: – Conducta terapéutica: enfermedad o lesión (1609)
– Detección del riesgo (1908)
NIC: – Control de infecciones (6550).
Diagnóstico 4: Desequilibrio nutricional por defecto r/c dolor abdominal con o sin patología m/p incapacidad para ingerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos. (00002).
NOC: – Estado nutricional (1004)
– Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)
– Control de peso (1612)
– Conocimiento: dieta (1802)
NIC: – Manejo de la nutrición (1100)
– Manejo de líquidos / electrólitos (2080)
– Asesoramiento nutricional (5246).
Diagnóstico 5: Fatiga r/c falta de energía o incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física m/p anemia. (00093).
NOC: – Estado nutricional: energía (1007)
– Tolerancia de la actividad (0005).
– Descanso (0003)
NIC: – Manejo de la energía (0180)
– Enseñanza: dieta prescrita (5614).
BIBLIOGRAFÍA:
- La enfermedad de Crohn [Internet]. Accuesp.com. 2020. Available from: https://accuesp.com/crohn-y-colitis/la-enfermedad/crohn?gclid=Cj0KCQjw-uH6BRDQARIsAI3I-UdPL-pSKXMA8wqH0EiVApvgqTzQEwWvzFcPSqdPe-0uIv63iGM2Vl8aAvHkEALw_wcB
- Enfermedad de Crohn: MedlinePlus en español [Internet]. Medlineplus.gov. 2020 Available from: https://medlineplus.gov/spanish/crohnsdisease.html
- Gomollón F. Seguridad en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterología y Hepatología. 2013;36:15-20.
- La enfermedad de Crohn [Internet]. Accuesp.com. 2020. Available from: https://accuesp.com/crohn-y-colitis/la-enfermedad/crohn?gclid=Cj0KCQjw-uH6BRDQARIsAI3I-UdPL-pSKXMA8wqH0EiVApvgqTzQEwWvzFcPSqdPe-0uIv63iGM2Vl8aAvHkEALw_wcB
- Tomografía computarizada en el diagnóstico de la obstrucción intestinal. Gastroenterología y Hepatología Continuada. 2008;7(4):178-182.
- Ros L, Crespo A, Giménez F, Marcuello T, Galbe R. Diagnóstico por imagen en la enfermedad inflamatoria intestinal. Radiología. 2006;48(4):205-215.
- Deficiencia de hierro y anemia ferropé Guía para su prevención, diagnóstico y tratamiento. Resumen ejecutivo. Archivos Argentinos de Pediatria. 2017;115(04).
- Guía básica de valoración según 14 necesidades de V. Henderson [Internet]. Pasillitos de Hospital. 2020. Available from: https://pasillitosdehospital.wordpress.com/guia-basica-de-valoracion-segun-14-necesidades-de-v-henderson/
- com. (2020). Nanda. [online] Available at: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nandadiag.php?coddiag=20.
- Johnson, M. (2011). Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ámsterdam: Elsevier.