Caso clínico: PAE en paciente ingresado por hiponatremia

Caso clínico: PAE en paciente ingresado por hiponatremia

Autora principal: Natalia Bueno Latorre

Vol. XVI; nº 23; 1075

Clinical case: NCP in a patient admitted for hyponatremia

Fecha de recepción: 26/10/2021

Fecha de aceptación: 06/12/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 23; 1075

AUTORAS

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social, España.

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Mujer de 83 años que es remitida en ambulancia desde su domicilio al servicio de urgencias por cuadro de confusión / desorientación. Traída por las hijas por deterioro de 4 días de evolución, cursando con imposibilidad para la deambulación, somnolencia, inatención y habla incoherente. No presencia de fiebre ni signos de infección. No ha habido cambios en el tratamiento habitual en los últimos días. No tiene antecedentes de traumatismo craneoencefálico.

Palabras clave: Cuidados enfermeros, Desorientación, Hiponatremia, Enfermería, Desequilibrio electrolítico, Reposición de líquidos

ABSTRACT

83-years-old woman who is referred by ambulance from her home to the emergency department due to confusión / disorientation. She is brought by the daughters due to deterioration of 4 days of evolution, attending with inability to ambulation, drowsiness, inattention and incoherent speech. She has not had a fever or signs of infection. There hasn’t been changes in the usual treatment in the last days. She has not history of head trauma.

Keywords: Nursing care, Disorientation, Hyponatremia, Nursing, Electrolyte imbalance, Replacement of liquids

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INFORME

Mujer de 83 años que acude a urgencias por confusión/desorientación

Antecedentes personales:

Diabetes Mellitus tipo II. HTA. Incontinencia urinaria. IQ: Apendicectomizada. Histerectomizada. Prótesis aortica. Prótesis de cadera derecha

Medicación habitual:

NOVORAPID FLEXPEN 100U/ML 5PLUMAS PRECARGADAS 3ML SOLUCIÓN INYECT 24 C/8H; TOUJEO 300 UNIDADES/ML 3 PLUMAS PRECARGADAS 1,5ML SOLUCUÓN INYECT 36.0 C/24H; ABSORBENTE INC ORINA NOC ANAT LINDOR FIT PANTS T.GRANDE 60U 2.0 C/24H; ATORVASTATINA 40MG 28 COMPRIMIDOS 1.0 C/24H; LOSARTAN 50 MG 28 COMPRIMIDOS 1.0 C/24H; METAMIZOL MAGNESICO 575MG 20 CAPSULAS 3.0 C/24H; SINTROM 4MG 20 COMPRIMIDOS 1.0 C/24H; PARACETAMOL 1000MG 40 COMPRIMIDOS 3.0 C/24H

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

Enfermedad actual: Traída por sus hijas por deterioro de cuatro días de evolución con imposibilidad para la deambulación, somnolencia, inatención y habla incoherente. No fiebre. No cabio de tratamiento en los últimos días. No TCE. Desde esta mañana disartria.

Exploración general: Tensión arterial: 157/80, Frecuencia cardiaca: 58 lpm, Temperatura: 36.4ºC, Saturación de Oxígeno: 97% basal

Consciente, desorientada en tiempo y espacio

Ac tonos arrítmicos, soplo pansistólico en foco aórtico

Ap normal

Abdomen blando, depresible, no doloroso

EEII no edemas

Pupilas isocóricas, normorreactivas. Pares craneales no realizables por poca colaboración. Moviliza las 4 extremidades. Disartria, obedece ordenes sencillas. Bradipsiquia

Pruebas complementarias

Analítica:

Hemograma: Hb 10,1. Hematocrito: 29,4. Vcm: 88
Bioquímica: Urea 27 Glucosa 120 mg/dl Na 118 K 4,4 PCR 0,80
Orina: < 3 leucocitos por campo, flora moderada. Nitritos negativos

Rx torax

TAC cerebral: Atrofia encefálica difusa con ampliación secundaria del sistema ventricular acorde a la edad de la paciente.

Área de encefalomalacia occipital izquierda, en relación con infarto crónico. Hipodensidades en la sustancia blanca de centro semiovales y en ganglios de la base, por leucoaraiosis y microinfartos crónicos.

Buena diferenciación entre sustancia blanca y gris. Cisternas de la base libres. Línea media centrada. No se aprecian signos de sangrado, isquemia aguda ni procesos expansivos intracraneales.

Diagnóstico: Sin hallazgos significativos de curso agudo. Hallazgos en relación con patología isquémica crónica, destacando un área de encefalomalacia occipital izquierda, por infarto antiguo.

Diagnóstico: HIPONATREMIA

Medicina Interna: Paciente con los antecedentes descritos arriba. Acude a urgencias con cuadro de disartria, somnolencia e imposibilidad para la deambulación de cuatro días de evolución.

Analítica de sangre: 118 Na

Se decide su ingreso en el servicio de medicina interna para reposición de líquidos, control y seguimiento de valores de sodio y solución del episodio agudo.

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M.GORDON

Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud

La paciente vive con una de sus hijas. Dependiente parcial para las ABVD, su hija supervisa y ayuda en las actividades que le resultan de mayor complejidad. Movilidad disminuida tras fractura de cadera en 2019, camina poco, con dificultad y con ayuda del bastón. Ha comenzado a ir en silla de ruedas en situaciones que requieren de más consumo de energía, aunque no tiene conocimientos y confianza sobre su uso.

NANDA:

Síndrome de fragilidad del anciano 00257

NIC:

1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia
1800 Ayuda al autocuidado

ACTIVIDADES:

Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente
Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia
Utilizar la mecánica corporal adecuada durante los movimientos

Animar al sujeto para que aprende a trasladarse de forma autónoma
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad
Establecer una rutina de actividades de autocuidados

Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente ni puede realizar la acción dada
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)

NOC:

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria
0201 Ambular: silla de ruedas

INDICADORES:

030001 Come
030002 Se viste
030006 Higiene

030007 Higiene oral
030009 Movilidad en silla de ruedas
030010 Realización de traslado

030012 Se coloca solo
020101 Se traslada de y hacia la silla de ruedas
020102 Impulsa la silla de ruedas con seguridad

Patrón 2: Nutricional-metabólico

Paciente bien nutrido. Presenta deshidratación al ingreso, en concreto hiponatremia. Su hija refiere que lleva meses con pérdida de apetito lo que se ha potenciado con el ingreso en planta. Integridad de la piel. Peso 63kg. Talla 160. Portadora de prótesis dental. En planta dieta túrmix. Buen control glucémico tanto en domicilio como en planta.

NANDA

Déficit de volumen de líquidos 00027

Riesgo de desequilibrio electrolítico 00195

Desequilibrio nutricional por defecto 00002

NIC

2080 Manejo de líquidos electrolitos
2009 Manejo de electrolitos: hiponatremia

2314 Administración de medicación: intravenosa
1100 Manejo de la nutrición

ACTIVIDADES

Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina)
Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática)
Observar si se producen manifestaciones neurológica o neuromusculares como resultado de la hiponatremia (letargia, aumento presión intracraneal, estado mental alterado, jaquecas, aprensión, fatiga, temblores, debilidad muscular o calambres, hiperreflexia, ataques convulsivos, coma)

Observar si se producen perdidas renales de sodio (oliguria)
Administrar la medicación i.v. con la velocidad adecuada
Tomar nota del historial médico y de alergia del paciente

Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso
Reforzar las comidas con suplementos proteicos y animar a que los tome.
Determinar las preferencias de comidas del paciente

NOC:

Equilibrio electrolítico
1004 Estado nutricional

1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes
602 Hidratación
1014 Apetito

INDICADORES

060602 Aumento del sodio sérico
100406 Determinaciones bioquímicas

100902 Ingestión proteica
060201 Hidratación cutánea
060202 Membranas mucosas húmedas

060602 Aumento del sodio sérico
101401 Deseo de comer
101403 Disfrute con la comida

Patrón 3: Eliminación

Portadora de pañal antes y durante el ingreso debido a la dificultad para trasladarse al WC y la presencia de incontinencia urinaria ocasional. Tiende al estreñimiento por lo que durante el ingreso precisa la toma de laxantes.

NANDA

Estreñimiento 00011

NIC

0450 Manejo del estreñimiento / impactación

ACTIVIDADES

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
Vigilar la existencia de peristaltismo

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo
Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes

Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces, si procede

NOC

0501 Eliminación intestinal

INDICADORES

050101 Patrón de eliminación
050105 Heces blancas y formadas

050112 Facilidad de eliminación de las heces

Patrón 4: Actividad-ejercicio

Camina con bastón distancias cortas. Combina el bastón con la silla de ruedas cuando sale a pasear por la calle. Los días previos al ingreso ha requerido el transporte, de manera continuada, en silla de ruedas, por una de sus hijas.

Patrón 5: Sueño-descanso

Mantiene un correcto patrón sueño/descanso sin precisar medicación

Patrón 6: Cognitivo-perceptual

Consciente pero desorientada en espacio y tiempo en su llegada a planta. Responde a estímulos verbales sencillos. Reconoce a sus hijas. Algo confusa los primeros días del ingreso al no reconocer el lugar donde está ingresada ni recordar que le ha ocurrido.

NANDA

Confusión aguda 00128

NIC

4720 Estimulación cognoscitiva
4820 Orientación de la realidad

ACTIVIDADES

Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción
Informar al paciente sobre noticias de sucesos reciente que no supongan trastornos

Reforzar o repetir la información
Utilizar el contacto de manera terapéutica
Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente
Hablar al paciente de una manera distintiva, a un ritmo, volumen y tono adecuados
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente
Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario
Dar órdenes de una en una
Proporcionar un ambiente físico consecuente y una rutina diaria
Modular los estímulos sensoriales humanos y ambientales (p. ej., sesiones de visita, vistas, sonidos, luz, olores y estimulación táctil), según las necesidades del paciente
Ofrecer psicoeducación a la familia y los seres queridos respecto a fomentar la orientación de la realidad

NOC

0900 Cognición
0901 Orientación cognitiva

INDICADORES

090003 Atiende
090005 Está orientado
090009 Procesa la información
090103 Identifica el lugar donde está
090104 Identifica el día presente
090109 Identifica eventos actuales significativos

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto

Durante el ingreso, refiere sentirse inútil y poco esperanzada en cuanto a su autonomía. Cree que va a suponer una “carga mayor” para sus hijas y que no va a poder recuperar la independencia que tenía antes.

NANDA

Desesperanza 00124
Baja autoestima situacional 00120

NIC

5270 Apoyo emocional
5310 Dar esperanza
5395 Mejora de la autoconfianza
5400 Potenciación de la autoestima

ACTIVIDADES

Comentar la experiencia emocional con el paciente
Identificar la función de la ira, la frustración y rabia que pueda ser de utilidad para el paciente
No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo
Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo
Fomentar el contacto visual al comunicarse con otras personas
Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el grupo de similares sobre los sentimientos de su propia valía.
Realizar afirmaciones positivas sobre el paciente
Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad presente sólo como una faceta de la persona
Explicar a la familia los aspectos positivos de la esperanza (desarrollar temas de conversación que tengan sentido y que reflejen el amor y la necesidad del paciente)
Abrazar o tocar al paciente para proporcional apoyo
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadío temporal
Animar al paciente a identificar sus virtudes
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

NOC

1205 Autoestima
1201 Esperanza
1209 Motivación

INDICADORES

120501 Verbalizaciones de autoaceptación
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120511 Nivel de confianza
120101 Expresión de una orientación futura positiva
120907 Mantiene una autoestima positiva

Patrón 8: Rol- relaciones

Vive con una de sus 3 hijas. Se siente arropada y apoyada por todas ellas. No refiere sentimientos de aislamiento social puesto que tres días a la semana va a un centro de día. Una persona le acompaña los días que su hija tiene que realizar tareas fuera del domicilio.

Patrón 9: Sexualidad-reproducción

No se explora en la primera valoración

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés

Refiere nerviosismo e inquietud continuos durante el día relacionados con su pérdida de autonomía y estado de salud. No le influye en el sueño nocturno pero si en su capacidad de concentración.

NANDA

Ansiedad 00146
Impotencia 00125
Temor 00148

NIC

5330 Control del humor
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
5820 Disminución de la ansiedad
5880 Técnica de relajación

ACTIVIDADES

Vigilar la función cognoscitiva (capacidad de concentración, atención, memoria, habilidad para procesar información y toma de decisiones)
Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo
Implicar a la familia / seres queridos / amigos en las actividades y la planificación
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
Escuchar con atención
Crear un ambiente que facilite la confianza
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad
Sentarse y hablar con el paciente
Reafirmar al paciente en su seguridad personal
Permanecer con el paciente

NOC

1204 Equilibrio emocional
1402 Autocontrol de la ansiedad
1300 Aceptación: estado de salud
1302 Afrontamiento de problemas

INDICADORES

120405 Muestra concentración
120402 Muestra un estado de ánimo sereno
140202 Elimina precursores de la ansiedad
140217 Controla la respuesta de ansiedad
130017 Se adapta al cambio en el estado de salud
130203 Verbaliza sensación de control
130204 Refiere disminución de estrés

Patrón 11: Valores y creencias

No se explora en la primera valoración

BIBLIOGRAFIA

Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M y Maas M. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC): Medición de Resultado en Salud. 6ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.
Butcher H, Bulechek G, Dochterman J y Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Noviembre 2018. Elsevier.