Caso clínico: paracentesis por cirrosis hepática

Caso clínico: paracentesis por cirrosis hepática

Autor principal: D. Luis Sopeña Sanz

Vol. XV; nº 10; 450

Practical case: paracentesis due to hepatic cirrosis

Fecha de recepción: 13/04/2020

Fecha de aceptación: 13/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 450

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario en Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Unidad de cirugía vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Eva Ochoa Inestrillas. Diplomada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Leticia Azabal Martín. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social Unidad de cirugía vascular. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. 

INTRODUCCIÓN

La cirrosis es una condición irreversible del hígado que consiste en la fibrosis del tejido hepático ocasionando un funcionamiento deficiente del mismo debido a la enfermedad crónica hepática cuyas causas principales son el alcoholismo crónico y la infección por hepatitis B y C. En este artículo vamos a hablar sobre la paracentesis, la evacuación de líquido libre de la cavidad peritoneal, como tratamiento de los pacientes cirróticos en estado avanzado que sufren de ascitis y otras complicaciones.

Palabras clave: paracentesis, cirrosis, ascitis

ABSTRACT

Cirrhosis is an irreversible liver condition that consists in a liver tissue failure, causing a deficent functioning due to chronic liver disease of which main causes are alcoholism and hepatitis B and C infection.

In this article we are going to talk about the paracentesis, which is the evacuation of free fluids in the peritoneal cavity, as treatment for advanced cirrhotic patients who suffer ascitis and other complications.

Keywords: paracentesis, cirrhosis, ascites

INTRODUCCIÓN

La cirrosis es la fibrosis hepática, condición irreversible del tejido parenquimatoso del hígado debido a múltiples enfermedades hepáticas como el alcoholismo y las hepatitis, siendo uno de los principales problemas de salud en el mundo dada su alta morbilidad y mortalidad. Atendiendo a datos epidemiológicos en Europa y Estados Unidos, su prevalencia se estima alrededor de 250 casos al año por cada 100.000 personas, siendo más alta, dos veces mayor, en los varones que en las mujeres, y en mayores de 50 años. Alrededor de 800.000 defunciones en todo el mundo están asociadas con la cirrosis hepática, ya que aparte de la propia condición de fibrosis hepática también surgen complicaciones derivadas como el síndrome de hipertensión portal y la presencia de varices esofágicas, que están presentes en un alto porcentaje de pacientes con esta patología.^1-3,5

Una de las complicaciones más frecuentes y que determina la descompensación, empeoramiento del pronóstico y deterioro de la calidad de vida del paciente, es la ascitis, presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal.^4,5

Según diversos estudios el 50% de los pacientes que padecen cirrosis con ascitis no complicada fallecen a los 2 años, y aproximadamente un 50% de los que sufren ascitis refractaria fallecen a los 6 meses en ausencia de tratamiento. Además este líquido puede infectarse, incluso sin que esté presente un foco infeccioso intraabdominal, lo que se denomina como peritonitis bacteriana espontánea, siendo una infección muy frecuente en los pacientes cirróticos.^2,4

Otra complicación de la cirrosis hepática con ascitis es el síndrome hepatorrenal, presente en el 10% de estos pacientes, cuando la enfermedad está muy avanzada, conjugándose la insuficiencia hepática con hipertensión portal. Se caracteriza por un deterioro de la función renal y alteración de la circulación arterial, causando una insuficiencia renal.^1-5

Una de las mayores complicaciones es la encefalopatía hepática, una alteración neuropsiquiátrica de origen metabólico, causada por un exceso de amonio y toxinas en la circulación que llega al sistema nervioso central, dada la incapacidad del hígado de eliminarlas del torrente sanguíneo. Es un cuadro reversible.^1-5

A continuación vamos a comentar la sintomatología y causas de la cirrosis.

Sintomatología

La sintomatología es tardía, aparece cuando las lesiones hepáticas son mayores. Produce fatiga, pérdida de apetito y de peso, náuseas, ictericia, aparición de hematomas o hemorragias con facilidad, ascitis, aparición de arañas vasculares, pérdida del deseo sexual.⁵

La ascitis produce un aumento del perímetro abdominal, sobre todo cuando el líquido acumulado en peritoneo es superior a los cinco litros, disnea, debida a la excesiva elevación del diafragma, aparición de hernias, edematización en miembros inferiores e incluso derrame pleural.⁵

Causas

Las causas principales son el alcoholismo crónico y la hepatitis viral crónica (B, C y D), pero también se produce por un hígado graso, hemocromatosis, fibrosis quística, atresia biliar, destrucción, endurecimiento y cicatrización de las vías biliares como la colangitis esclerosante primaria, algunas infecciones como brucelosis y sífilis.^1-5

Tratamiento

El tratamiento de los pacientes cirróticos con ascitis consiste en mantener un balance negativo de sodio, a través de la restricción de sal y toma de diuréticos, además de modificar hábitos higiénico-dietéticos para no empeorar la funcionalidad y estado del órgano.^4-6

En ocasiones esto no es suficiente, como en la ascitis a tensión, lo que requiere de la paracentesis evacuante.^4-6

La paracentesis es una técnica invasiva que consiste en la evacuación de líquido de la cavidad peritoneal a través de una punción percutánea abdominal. El líquido evacuado en este caso se denomina líquido ascítico, que es la acumulación de líquido dentro de la cavidad peritoneal.^4,5,6

Como última opción se puede evaluar si el paciente puede ser candidato a un trasplante hepático.^4-6

PARACENTESIS

La paracentesis tiene dos usos, puede ser diagnóstica para el análisis de líquido ascítico o bien evacuadora o terapéutica, como tratamiento de la tensión peritoneal producida por el exceso de líquido libre en la cavidad peritoneal abdominal.⁶

En pacientes que se realiza paracentesis con extracciones mayores de cinco litros es necesario realizar una expansión del volumen mediante la administración de albúmina  para minimizar la alteración hemodinámica. Suele administrarse 1 vial de 50 ml al 20% por cada litro o 1,25L de líquido ascítico. La cantidad de líquido evacuado no debe superar los 7-8 litros para evitar disfunciones hidroelectrolíticas, que podrían precipitar el desarrollo de una encefalopatía hepática u otras complicaciones.^6-7

Las complicaciones de la paracentesis son infección, hemorragia, hematoma, perforación del intestino o vejiga, lesión vascular o neuronal, peritonitis bacteriana por mala praxis.^6-7

Hay una serie de contraindicaciones absolutas para la realización de esta técnica que son:

• Trastornos graves de coagulación sanguínea y/o trombocitopenia grave asociados a fibrinólisis primaria o a una coagulación intravascular diseminada.
• Obstrucción intestinal.

Las contraindicaciones relativas son las siguientes:

• Hepatomegalia y/o esplenomegalia.
• Embarazo.
• Infección de la pared abdominal.
• Deformidad de la pared abdominal por cirugía anterior.
• Colecciones pequeñas.
• Hipertensión portal con varices peritoneales o circulación colateral abdominal.
• Peritonitis bacteriana espontánea. ⁶

CASO CLÍNICO

Acude a urgencias paciente varón de 58 años con cirrosis hepática por alcoholismo, diagnosticada hace 3 meses, que requiere paracentesis evacuatorias una vez al mes. Desde el día anterior por la noche refiere dolor abdominal intenso y con empeoramiento del estado general, comenta que el dolor es similar al que tenía hace 3 meses antes de la realización de las paracentesis mensuales. En la última sesión con el especialista de digestivo refieren haber decidido programar las sesiones de manera que intentarían alargar una semana más la realización de dicha prueba (cada 5 semanas), pero cree que el exceso de líquido ascítico es el que le está produciendo el dolor.

Nos comenta que meses antes del diagnóstico de la cirrosis ya estaba intentando dejar de beber y ha acudido a diversos grupos de apoyo pero nunca lo había conseguido definitivamente. Cuando fue diagnosticado y le realizaron la primera paracentesis volvió a reiniciar el tratamiento con clometiazol que le pautó el médico de cabecera tiempo atrás y dejó de beber.

ANTECEDENTES PERSONALES

Alergias: sin alergias medicamentosas hasta la fecha.

Datos clínicos: enfermedad hepática por alcoholismo (ex-alcohólico, cirrosis, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperplasia benigna de próstata.

Medicación: Emconcor 5mg (1-0-0), Atorvastatina 20mg (0-0-1), Tamsulosina 0,4mg (0-0-1), Clometiazol 192mg (2-0-2)

EXPLORACIÓN GENERAL

Constantes: Tensión arterial: 149/69, Frecuencia cardiaca: 80 lpm, Saturación de oxígeno: 97% basal, Temperatura: 36,3ºC

Consciente y orientado, normohidratado, palidez cutáneo-mucosa.

Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos.

Auscultación pulmonar: normoventilación.

Exploración abdominal: distendido, blando y ligeramente doloroso de forma difusa, sin signos de irritación peritoneal, peristaltismo conservado.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada.

2. Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente.

3. Necesidad de eliminación.

Independiente.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para las actividades de la vida diaria. Sin alteración observada.

5. Necesidad de descanso y sueño.

Refiere dormir pocas horas y de poca calidad, pero desde que toma clometiazol para ayudar a dejar el hábito alcohólico descansa algo mejor. Se siente cansado.

6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse. Sin alteración observada.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Independiente para la higiene y aseo personal aunque se aprecia que está descuidado, no se ducha desde hace algunos días, utiliza prendas de vestir algo sucias y tiene la piel seca.

9. Necesidad de evitar los peligros entorno.

Sin alteración observada.

10. Necesidad de comunicarse.

Dice que es poco hablador, introvertido, y se siente bastante solo. Está divorciado desde hace bastantes años y perdió el contacto con su hijo a raíz de su problema con el alcohol. Antes acudía a un bar cerca de su domicilio donde pasaba las tardes o ratos libres, hablando con otros clientes o los camareros, pero desde que comenzó a dejar de beber evitar ir allí.

En el grupo de alcohólicos anónimos ha entablado cierta relación de amistad con otros dos asistentes.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No hace comentario al respecto.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Trabaja de albañil a temporadas y haciendo pequeños trabajos o arreglos que le van pidiendo conocidos como recomendado.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Acude a un grupo de apoyo de alcohólicos anónimos desde hace 3 meses, de manera continuada, dos sesiones por semana. También intenta ir a los “paseos saludables” que programan en su centro de salud una vez a la semana o cada dos.

14. Necesidad de aprendizaje.

Observa todo con curiosidad y hace alguna pregunta al personal sanitario sobre su enfermedad o cómo funcionan los aparatos y sistemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica de sangre:

• Bioquímica: Glucosa: 96, Urea: 53, Creatinina: 1,64, Albumina:3,8.
• Hemograma: Leucos: 3300, HB: 11, Plaquetas: 51000.
• Coagulación: INR 1,33, TTPa: 1,02, TP: 15,8.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Valorado por especialista de digestivo se indica la realización de una paracentesis evacuatoria ya que el paciente se encuentra sintomático. Se indica al paciente que realice micción antes de llevar a cabo la técnica para vaciar la vejiga. Se coloca en posición decúbito supino semiinclinado y algo ladeado hacia su lado izquierdo, se limpia la zona a puncionar con povidona yodada y se realiza la técnica de manera estéril.

Durante la realización de dicha técnica (ya que se trata de un paciente con cirrosis) se introducirá vía intravenosa un vial de albumina humana al 20% (50 ml) por cada litro extraído del paciente. Se toman constantes antes y después de la paracentesis para controlar la tensión arterial.

RESULTADOS

Tras la extracción de 4 litros de líquido ascítico y su reposición con expansores del volumen, se observa mejoría del estado general del paciente, el dolor abdominal ha remitido. Se coloca un apósito estéril en la zona de punción que podrá retirar al día siguiente pasadas 24 horas y se recomienda al paciente que mantenga reposo durante al menos una hora en decúbito supino o lateral derecho.

Se pacta alta del paciente con revisión y realización de otra paracentesis en cuatro semanas. Si presenta otra vez dolor abdominal se recomienda acudir a urgencias para valoración por especialista de digestivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rangel A, Cruz M. Actualización en cirrosis. Asociación Mexicana de Gastroenterología. Intra Med. 2010(7)
2. Carvajal C, Contreras P, Covarrubias N, Bresky G, Lancelloti D. Evaluación de la realización de paracentesis en pacientes cirróticos ingresados a dos servicios de medicina interna de hospitales de mediana complejidad. Rev gastroenterol. Perú 34 (2); 2014.
3. Castellanos Suárez J, Infante Velásquez M, Pérez Lorenzo M, Umpiérrez García I, Fernández Báez A. Caracterización clínica de pacientes con cirrosis hepática en el Hospital Militar Docente Dr.Mario Muñoz, de Matanzas. Rev Med Electrón 34(6). Matanzas; 2012.
4. Insuasty Enríquez MR, Restrepo Gutiérrez JC. Paracentesis evacuante en pacientes cirróticos con ascitis a tensión: revisión del tema. Medellín. Iatreia (23) 2010; 3
5. Gómez Ayala AE. Farmacia Abierta. Cirrosis hepática. 26(4);2012
6. Lamarca Pinto E, Pérez Miranda A. Paracentesis. AMF 2014; 10(6):330-333
7. Jiménez Murillo J, Montero Pérez FJ. Emergencias Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4º edición. Barcelona (España). 2010.