Caso clínico. Plan de cuidados de paciente diagnosticado de SARS COV-2 en unidad de cuidados intensivos
Autora principal: Patricia Gómez Mayayo
Vol. XVI; nº 3; 130
Clinical case. Care plan for a patient diagnosed with sars cov-2 in intensive care unit
Fecha de recepción: 21/12/2020
Fecha de aceptación: 03/02/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 3; 130
Autoras:
Patricia Gómez Mayayo. Localizada en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Elena Boix Sau. UCI. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Cristina Pérez Romero. UCI de Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Fabiola Giménez Andrés. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.
Sonia Jorquera Zuara. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Raquel Valiente Castillo. Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
Sara Vázquez Lobé. Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
La infección provocada por el SARS-CoV2 produce neumonía y síndrome de distres respiratorio agudo denominándose dicha infección como covd-19. En poco tiempo la enfermedad se propagó por el mundo infectando a millones de personas y causando miles de defunciones. El contagio se realiza a través de gotas respiratorias y por contacto con fómites contaminados.
Se va a elaborar un plan de cuidados para un varón de 62 años ingresado en una unidad de cuidados intensivos tras ser diagnosticado de SARS COV-2 con neumonía bilateral precisando ventilación mecánica con su consecuente sedación y cuidados propios de dicha unidad. Se realizará la valoración de enfermería según el modelo basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson e incluyendo los diagnósticos de enfermería expuestos en NANDA con las intervenciones (NIC) y objetivos (NOC) que correspondan en cada situación.
Palabras clave: SARS COV-2, Plan de cuidados enfermero, enfermería, NANDA.
ABSTRACT
The infection caused by SARS-CoV2 produces pneumonia and acute respiratory distress syndrome, which is called COVD-19. In a short time the disease spread throughout the world, infecting millions of people and causing thousands of deaths. Contagion occurs through respiratory droplets and by contact with contaminated fomites.
A care plan will be drawn up for a 62-year-old man admitted to an intensive care unit after being diagnosed with SARS COV-2 with bilateral pneumonia, requiring mechanical ventilation with its consequent sedation and care of said unit. The nursing assessment will be carried out according to the model based on the 14 needs of Virginia Henderson and including the nursing diagnoses exposed in NANDA with the interventions (NIC) and objectives (NOC) that correspond in each situation.
Keywords: SARS COV-2, care plan nursing, nursing, NANDA
INTRODUCCION
Desde que el 11 de marzo de 2020 se anunciara la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2, muchos gremios, entre ellos profesionales sanitarios, científicos, y gestores, han estado formulando protocolos, procedimientos, guías y documentos de apoyo, para que pudieran ayuda a dichos profesionales a orientarse hacia la atención más adecuada en esta situación crítica y emergente. La infección provocada por el SARS-CoV2 produce neumonía y síndrome de distrés respiratorio agudo denominándose dicha infección como covd-19. En poco tiempo la enfermedad se propagó por el mundo infectando a millones de personas y causando miles de defunciones. El contagio se realiza a través de gotas respiratorias y por contacto con fómites contaminados. (1) (2)
Paciente varón de 62 años diagnosticado de Covd-19 hace 9 días que acude por agravamiento de los síntomas a las urgencias de su hospital de referencia. Refiere fiebre de 38-38,5ºC que no cede desde hace unos cuantos días, disnea que ha ido en aumento y fatiga. Su mujer también es positiva en Covd-19, contagiados ambos en una comida familiar en la que estuvieron hace 15 días, su mujer, de 60 años, es asintomática. Ambos han realizado correctamente su cuarentena, no habiendo tenido contacto con nadie desde que se les diagnóstico la infección
Antecedentes: HTA, Sobrepeso (IMC 28)
Hábitos tóxicos: n/c
Alergias: n/c
Medicación habitual: Enalapril
Independiente para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)
Signos:
- Tensión Arterial: 172/84
- Frecuencia Cardiaca: 62ppm
- Saturación O2: 82%
- Frecuencia Respiratoria: 25rpm
- Temperatura: 38ºC
En la radiografía de tórax se aprecia neumonía bilateral
Se ingresa en planta con colocación de Gafas de Alto Flujo (GAF) con FiO2 100% y flujo 60lpm para valorar mejoría.
Tras dos días en planta el paciente no mejora y se decide ingreso en UCI para intubación orotraqueal (IOT)
A la llegada a UCI paciente consciente, orientado y colaborador.
Presenta ansiedad y miedo ante la circunstancia, se le explica el procedimiento a seguir, se le tranquiliza.
Saturación de 87% con GAF 100% y 60lpm, taquipneico 40rpm.
Se realiza IOT sin incidencias premedicando con AnectineÓ, Midazolam y Fentanest, tubo con aspiración subglótica numero 8, fijado a 24cm.
Se canaliza catéter arterial radial izquierda, catéter central de acceso periférico de tres luces en vena basílica derecha, sondaje vesical de silicona n16 con sensor de temperatura y sonda nasogástrica número 14 que se deja derivando a bolsa para iniciara nutrición enteral (NE) en unas horas.
Se administra sedo-relajación en perfusión continua con midazolam, remifentanilo, propofol y cisatracurio.
Se realiza radiografía de toráx para comprobar la correcta colocación de los catéteres y del tubo orotraqueal (TOT)
Modo ventilatorio del respirador IPPV con FiO2 100%, PEEP 12, Volumen tidal (VT) 350cc, FR 25rpm
A las 12 horas de la llegada en UCI el paciente no mejora, presenta una PaFi (PaO2/FiO2) de 80 con lo que se procede a realizar un decúbito prono. Se reiniciará nutrición enteral por sonda nasogástrica a dosis tróficas tras realizar la pronación.
Pronación bien tolerada con premedicación (midazolam, fentanest y cisatracurio)
Precisa perfusión continua de noradrenalina a dosis bajas para mantener TA
Ritmo sinusal 60ppm
Diuresis conservada
Afebril
VALORACIÓN ENFERMERIA A TRAVES DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- RESPIRACIÓN
Portador de tubo orotraqueal.
Terapia de ventilación mecánica invasiva en modo control
Presenta secreciones abundantes y espesas tanto por TOT como por vías aéreas altas
Presencia de hábito tabáquico
- ALIMENTACIÓN
Portador de sonda nasogástrica y nutrición enteral a dosis tróficas (10ml/h)
Dieta enteral para distrés respiratorio
- ELIMINACIÓN
Portador de sonda vesical
Desde el ingreso no ha realizado deposición
- MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Limitación de movilidad
Índice de Barthel 0 en la actualidad, previo a la hospitalización 100. (Anexo 1)
Decúbito prono y sedestación
- DORMIR Y DESCANSAR
Escala Ramsay 6 (Anexo 2)
Escala Campbell 0 (Anexo 3)
- VESTIRSE/DESVESTIRSE. TEMPERATURA CORPORAL
Dependencia total
Hipertermia
- HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD CUTANEA
Dependencia total en higiene diaria
Escala de NORTON 6 puntos. Paciente con alto riesgo de presentar UPP. Se coloca colchón antiescaras (Anexo 4)
Sequedad de mucosas
Edemas generalizados a los pocos días
- Evitar peligros
Riesgo de infección
Dolor
- Comunicarse y relacionarse
En la actualidad el paciente continúa sedo-relajada, incapaz para comunicarse
- Creencias y valores
Manifestación de preocupación previa a la intubación orotraqueal
Católico no practicante
- Realización
Vida laboral activa, en la actualidad situación de incapacidad temporal
- Participación de actividades recreativas
Antes de su ingreso en UCI realizaba diversas actividades lúdicas: pasea, leer, cine, salir con amistades
Régimen de visitas una vez por semana
- Aprender y descubrir
Previo a la intubación orotraqueal sentía la necesidad de conocer su situación actual.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (3)(4)(4)
NANDA 00015. Riesgo de estreñimiento. Vulnerable a sufrir una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud. Factor de riesgo: Actividad física diaria media inferior a la recomendad según sexo y edad. Cambio reciente en el entorno
- Eliminación intestinal
-
- Manejo del estreñimiento / impactación
- Control intestinal
- Manejo de la nutrición
NANDA 00030. Deterioro del intercambio de gases. Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo-capilar. Características definitorias: Gasometría arterial anormal, pH arterial anormal, hipoxia. Factores relacionados: Desequilibrio en la ventilación-perfusión.
- NOC
- Estado respiratorio: intercambio gaseoso
- Perfusión tisular pulmonar
- Respuesta de la ventilación mecánica
- Signos vitales
- NIC
- Monitorización respiratoria
- Oxigenoterapia
- Flebotomía: muestra de sangre arterial
- Administración de medicamentos
- Manejo de la ventilación mecánica invasiva
- Aspiración de las vías aéreas
- Cambio de posición
- Control de las infecciones
NANDA 00091. Deterioro de la movilidad en la cama. Limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama. Factores relacionados: Agentes farmacológicos
- NOC
- Movimiento coordinado
- NIC
- Ayuda al paciente encamado
NANDA 00004. Riesgo de infección. Vulnerable a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
- NOC
- Control del riesgo
- Detección del riesgo
- NIC
- Control de infecciones
- Cuidados de heridas
- Desarrollo de un programa
- Identificación de riesgos
- Manejo ambiental
- Monitorización de signos vitales
NANDA 00039. Riesgo de aspiración. Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, solidos o líquidos, que puede comprometer la salud. Factores de riesgo: alimentación enteral, intubación oral, disminución del reflejo nauseoso
- NOC
- Control del riesgo
- Detección del riesgo
- NIC
- Identificación de riesgos
- Vigilancia
- Precauciones para evitar la aspiración
- Manejo ambiental: seguridad
NANDA 00031. Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Características definitorias: alteración del patrón respiratorio, tos ineficaz.
- NOC
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
- Estado respiratorio: ventilación
- Prevención de la aspiración
- NIC
- Aspiración de las vías áreas
- Manejo de las vías aéreas
- Cambios de posición
- Cuidados en la emergencia
- Monitorización respiratoria
- Precauciones para evitar la aspiración
- Vigilancia
NANDA 00247. Riesgo de deterioro de la mucosa oral. Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o la orofaringe, que puede comprometer la salud. Factores de riesgo: intubación orotraqueal.
- NOC
- Salud oral
- Estado nutricional
- Hidratación
- NIC
- Mantenimiento de la salud bucal
- Manejo de la nutrición
- Manejo de líquidos
NANDA 00249. Riesgo de ulcera por presión. Vulnerable a una lesión localizada en la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con cizallamiento.
- NOC
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas
- Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
- Perfusión tisular periférica
- NIC
- Prevención de ulceras por presión
- Vigilancia de la piel
- Manejo de presión
- Cambio de posición
- Precauciones circulatorias
BIBLIOGRAFIA
- Or Caspi, Michael J. Smart RBN. Cuidados enfermeros en el paciente adulto ingresado en unidades de hospitalizacion por covid-19. Ann Oncol. 2020;(January):19–21.
- Escudero D, Barrera JA, Balboa S, Viñas S, Martín G, Boga JA. Análisis de SARS-CoV-2 en el aire de una UCI dedicada a pacientes covid-19. Medicina Intensiva. 2020.
- Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona. Elsevier España. 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª edición. Barcelona: Elsevier España. 2014.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM y Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona. Elsevier España. 2014
ANEXOS
Anexo 1
Índice de Barthel:
| Comer | Totalmente independiente | 10 |
| Necesita ayuda para cortar | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Lavarse | Independiente: entra y sale solo del baño | 5 |
| Dependiente | 0 | |
| Vestirse | Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos | 10 |
| Necesita ayuda | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Arreglarse | Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, maquillarse | 5 |
| Dependiente | 0 | |
| Deposiciones | Continencia normal | 10 |
| Ocasionalmente algún episodio de incontinencia | 5 | |
| Incontinencia | 0 | |
| Micción | Continencia normal | 10 |
| Un eposidio al día de incontinencia | 5 | |
| Incontinencia | 0 | |
| Usar el retrete | Independiente para ir al cuarto de baño, quitarse y ponerse la ropa | 10 |
| Necesita ayuda | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Trasladarse | Independiente para ir del sillón a la cama | 15 |
| Mínima ayuda física o supervisión | 10 | |
| Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Deambular | Independiente, camina solo 50 metros | 15 |
| Necesita ayuda o supervisión | 10 | |
| Independiente en la silla de ruedas sin ayuda | 5 | |
| Dependiente | 0 | |
| Escalones | Independiente para subir y bajar escaleras | 10 |
| Necesita ayuda o supervisión | 5 | |
| Dependiente | 0 |
| Resultado | Grado de dependencia |
| <20 | Total |
| 20-35 | Grave |
| 40-55 | Moderado |
| >60 | Leve |
| 80- 100 | Independiente |
Anexo 2
Escala Ramsay 6
| 1 | Despierto, ansioso agitado, no descansa |
| 2 | Despierto, cooperador, orientado y tranquilo |
| 3 | Dormido con respuesta a ordenes |
| 4 | Somnoliento con breves respuestas a luz y sonido |
| 5 | Dormido con respuesta solo al dolor |
| 6 | Profundamente dormido sin respuesta a estímulos |
Anexo 3
Escala Campbell 0
| 0 | 1 | 2 | |
| Musculatura facial | Relajado | Tensión o mueca de dolor | Dientes apretados |
| Tranquilidad | Relajado | Inquietud | Movimientos frecuentes |
| Tono muscular | Normal | Aumentado | Rigido |
| Respuesta verbal | Normal | Quejas, lloros, gruñidos | Quejas, lloros, gruñidos elevados |
| Confortabilidad | Tranquilo | Se tranquiliza con la voz | Difícil confortar |
Anexo 4
Escala de Norton
| Estado físico general | Estado mental | Actividad | Movilidad | Incontinencia | |
| Bueno | Alerta | Ambulante | Total | Ninguna | 4 |
| Mediano | Apático | Disminuida | Camina con ayuda | Ocasional | 3 |
| Regular | Confuso | Muy limitada | Sentado | Urinaria o fecal | 2 |
| Muy malo | Estuporoso | Inmóvil | Encamado | Urinaria y fecal | 1 |