NIC: sondaje vesical
- Reunir el equipo adecuado para el sondaje
- Mantener una técnica aséptica estricta
- Insertar el catéter urinario
- Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje/colectora
- Mantener el sistema de drenaje cerrado
NANDA: Incontinencia fecal m/p falta de respuesta a la urgencia de defecar r/c deterioro de la cognición
NOC: Eliminación intestinal
Integridad tisular: piel y mucosas
NIC: Cuidados de la incontinencia intestinal
- Limpiar la zona perianal con agua y jabón y secarla bien después de cada deposición
- Mantener la cama y la ropa limpia
- Colocar pañales de incontinencia
- Aplicar crema hidratante en la zona glútea
NANDA: Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la motilidad gastrointestinal, deterioro neurológico
NOC: Consecuencias de la inmovilización: fisiológicas
Control del riesgo
Movilidad
NIC: Descripción de medicación
- Evaluar signos y síntomas del problema
- Identificar las medicaciones indicadas por problema
- Recetar medicación de acuerdo con el médico y el protocolo
- Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación
- Controlar la eficacia de la medicación
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada
Dependiente para cualquier tipo de movilización
Valoración del tono muscular:
- Rigidez en parte izquierda del cuerpo (hemiplejia izquierda)
Alineación de cuerpo:
- Incorrecta por la rigidez que presenta en la parte del cuerpo afectada
-Recursos para moverse y mantener una postura adecuada
- La paciente esta encamada y depende de movilizaciones y cambios posturales
-Manifestaciones de dependencia y fuente de dificultad:
- La hemiplejia izquierda y el estado de consciencia hace que no se pueda movilizar de forma autónoma
-En relación con esta necesidad:
NANDA: Deterioro de la movilidad a la cama m/p deterioro de la habilidad para cambiar de postura a la cama, deterioro de la habilidad para cambiar de postura sobre uno u otro lado del cuerpo r/c deterioro cognitivo, deterioro musculoesquelético, deterioro neuromuscular
NOC: consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
NIC: cuidados del paciente encamado
- Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico
- Colocar al paciente con alineación corporal adecuada
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
- Hacer cambios posturales
- Vigilar el estado de la piel
- Aplicar medidas profilácticas antiembólicas
- Controlar el estreñimiento
- Necesidad de dormir y descansar
Duerme durante el día y el resto de horas está en estado letárgico
- Necesidad de vestirse y desvestirse
Aspecto físico: limpio
Dependiente
Cambiarle el pijama después de hacerle la higiene personal
-Manifestaciones de dependencia y fuente de dificultad:
La hemiplejia y el estado de consciencia hacen que no se pueda verter ni desvestir de forma autónoma
NANDA: Déficit de autocuidado: vestir m/p deterioro de la capacidad de quitarse y ponerse la ropa
NOC: autocuidados: higiene
Autocuidados: vestir
NIC: Vestir
- Vestir al paciente después de realizar la higiene personal
- Vestir primero la extremidad afectada
- Vestir al paciente con ropa que no moleste
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
Temperatura axilar: 36,8º. Afebril
- Necesidad de higiene y mantener la integridad de la piel y mucosas
Ducha/baño: 1vez/semana
Higiene: 1 vez/por la mañana
Higiene bucal: después de cada nebulización y 1 vez por turno (c/8h)
Dependiente
Integridad de la piel y mucosas: integras
Coloración de la piel y mucosas: normal
Estado de la piel: normal
Estomas: no
-Recursos usados para mantener la higiene y la integridad de la piel y las mucosas:
-higiene y cambios posturales
-Manifestaciones de dependencia y fuente de dificultad:
-la hemiplejia y el estado de consciencia no le permiten la autonomía y hace que el riesgo de la alteración de la integridad cutánea sea elevado, y las nebulizaciones y oxigenoterapia, aumentan el riesgo de padecer una alteración de las mucosas oral, nasal y faríngea
-En relación con esta necesidad:
NANDA: Déficit de autocuidado: baño/higiene m/p incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo r/c deterioro cognitivo, deterioro musculo esquelético, deterioro neuromuscular
NOC: autocuidados: baño, higiene
NIC: ayuda con los autocuidados: baño, higiene
Cuidado de las uñas
Cuidado de los cabellos
Cuidados perineales
En todas estas etiquetas, las intervenciones son comunes, por tanto, las resumimos con la intervención de realizar estos cuidados al paciente hasta que sea capaz de hacerlo por sí solo.
NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores de riesgo externos (edades avanzadas, factores mecánicos: presión y fuerzas de cizalla, inmovilidad física), factores de riesgo internos (alteración de la sensibilidad, prominencias óseas)
NOC: consecuencias de la inmovilidad
Equilibrio hídrico
Equilibrio nutricional
Perfusión tisular periférica
Función sensitiva cutánea
NIC: Manejo de las presiones:
- Colocar al paciente en una cama/colchón terapéutico
- Girar al paciente cada 2 horas
- Facilitar cambios del peso corporal
- Observar si hay zonas enrojecidas o discontinuidades de la piel
- Usar dispositivos para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones continuas
- Aplicar protectores de talones
Prevención de las ulceras por presión:
- Vigilar zonas enrojecidas y zonas con prominencias óseas
- Hacer cambios posturales cada 2 horas
- Mantener la ropa de la cama limpia y sin arrugas
- Aplicar protección en codos y talones
- Asegurar una nutrición adecuada y aumentar la ingesta de proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías
Vigilancia de la piel:
- Vigilar zonas enrojecida y pérdida de la integridad cutánea
- Observar si hay zonas de presión y fricción
- Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel
- Necesidad de evitar peligros
Estado anímico: ausente
Déficits sensoriales: todos (estado letárgico)
-En relación con esta necesidad:
NANDA: Riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad física
NOC: Detección del riesgo
Conducta de prevención de caídas
NIC: Prevención de caídas
- Bloquear las ruedas de la cama en las transferencias del paciente
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama
- Necesidad de comunicarse
Idioma: castellano pero no puede hablar (afasia)
Déficit de expresión verbal
Déficit de comprensión
-En relación con esta necesidad:
NANDA: Deterioro de la comunicación verbal m/p no poder hablar (afasia), dificultad de utilizar expresiones faciales y corporales r/c alteración del SNC
NOC: elaboración de la información
NIC: mejorar la comunicación: déficit del habla
- Solicitar ayuda de algún familiar en la comprensión del paciente
- Necesidad de vivir según las creencias y valores.
Sigue práctica religiosa católica
-Recursos que usa para vivir según sus creencias y valores:
- Acude a misa cada domingo y participa en actividades parroquiales durante todo el año, especialmente para Navidad y semana santa
-Manifestaciones de dependencia y fuente de dificultad:
Su estado de salud le impide hacerlo en la actualidad
- Necesidad de realización personal
- Necesidad de recrearse
Estas dos necesidades, siguen la misma línea que la necesidad 11.
- Necesidad de aprender
Conoce las enfermedades que padece.
Sabe leer y escribir.
BIBLIOGRAFÍA:
- Healther Herdman T, et al. NANDA International, Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación. Elsevier España. Barcelona. 2009-2011.
- Moorhead S, Johnson M, Merideam L. Maas, Swanson E. Clasificación de Resultado de Enfermería (NOC). Elsevier Mosby España. Barcelona. 2009.
- Bulecheck G, et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC – Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Elsevier España. Barcelona. 2007