Caso clínico. Plan de cuidados para paciente con rotura de ligamento cruzado anterior de rodilla

Autora principal: María García Gallego

Vol. XIX; nº 20; 904

Clinical case. Care plan for a patient with a ruptured anterior cruciate ligament of the knee

Fecha de recepción: 05/09/2024

Fecha de aceptación: 15/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 904

Autores:

1. María García Gallego, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

2. María Esperanza Solanas Gutiérrez, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

3. Alba Robles García, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

4. Patricia Bintaned Lafuente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

5. Eva María Calle Silva, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

6. María García Magán, Instituto de Evaluaciones Médicas, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Paciente varón de 19 años. No fumador, lleva una dieta saludable y no refiere alergias conocidas. Acude a urgencias el pasado 13 de julio tras haber sufrido una caída en uno de los partidos. Manifiesta un dolor muy severo acompañado de inflamación en la rodilla izquierda con disminución del rango articular, disminución en flexión y extensión de la articulación de la rodilla. Tras derivación al traumatólogo, se le realiza una resonancia magnética nuclear (RMN) en la que se observa rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla izquierda por lo que se programa intervención quirúrgica.

Palabras clave: dieta saludable, dolor severo, inflamación, intervención quirúrgica.

Abstract:

The patient is a male, aged 19 years. He does not smoke, has a healthy diet, and has no known allergies. The patient was admitted to the emergency department on 13 July following a fall during a sporting event. He presented with severe pain and swelling in the left knee, accompanied by decreased joint range and flexion and extension of the knee joint. Following referral to an orthopaedic surgeon, magnetic resonance imaging (MRI) revealed a rupture of the anterior cruciate ligament (ACL) of the left knee. Surgical intervention was subsequently scheduled.

Keywords: healthy diet, severe pain, inflammation, surgical intervention.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Recogida de datos: Edad: 19 años.

Sexo: varón.

Estado civil: soltero. Ocupación: estudiante. Exploración física:

Parámetro	Valor	Valor de referencia
Temperatura	36’6º C	36-37º C
Tensión arterial	110/60 mmHg	120-130/60-80 mmHg
Frecuencia cardiaca	62 lpm	60-80 lpm
Frecuencia respiratoria	16 rpm	12-18 rpm
Saturación de oxígeno	99%	95-100%
Glucemia	85 mg/dl	80-100 mg/dl
Peso	72.500 kg	–
Altura	178 cm	–
Índice de masa corporal (IMC)	23 kg/m2	18,5 – 24,9 kg/m2

VALORACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

1	Respirar normalmente: Ritmo y frecuencia normal para un chico de su edad deportista y no fumador.	No alterada
2	Comer y beber adecuadamente: Peso 72, 5 kg. IMC 23 kg/m2. Dieta mediterránea. No presenta náuseas ni vómitos. No refiere alergias ni intolerancias.	No alterada
3	Eliminar por todas las vías corporales: El paciente no presenta ningún problema. Es continente y autónomo.	No alterada
4	Moverse y mantener posturas adecuadas: El paciente refiere no poder moverse con la misma soltura que antes de la lesión y que se cansa al mantenerse en bipedestación.	Alterada
5	Dormir y descansar: Problemas para conciliar el sueño por la lesión. No descansa lo suficiente.	Alterada
6	Vestirse y desvestirse de forma adecuada: No hay problema.	No alterada
7	Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Autosuficiente para regular la temperatura adecuada. Afebril.	No alterada
8	Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: El paciente refiere tener problemas para ducharse sin ayuda.	Alterada
9	Seguridad y prevención de los peligros ambientales: El paciente refiere dolor en la pierna derecha a causa de la lesión y posterior intervención. No tiene hábitos tóxicos.	Alterada
10	Comunicarse c o n los   demás expresando emociones, necesidades: No presenta ningún problema.	No alterada
11	Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: No presenta inconvenientes	No alterada
12	Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: No presenta inconvenientes.	No alterada

13	Participar en actividades recreativas: El paciente ha visto alteradas sus actividades recreativas en este momento.	Alterada
14	Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.	No alterada

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

1. Diagnóstico principal: [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c procedimientos quirúrgicos m/p Exposición de tejidos por debajo de la epidermis.

Dominio 11	Necesidad 8	Clase 2
Seguridad /protección	Higiene/piel	Lesión física

PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA:

Tras haber realizado los diagnósticos enfermeros propios para nuestro paciente

y para mejorar su estado, desarrollaremos los objetivos y las actividades necesarias para llegar a los resultados trabajando la taxonomía NOC y NIC.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c procedimientos quirúrgicos m/p Exposición de tejidos por debajo de la epidermis.
NOC	OBJETIVO	INDICADORES	PUNTUACIÓN INICIAL	OBJETIVO
NOC:      Integridad	El paciente	[110111]	3. Desviación	5. Sin desviación
tisular:    piel           y mucosas [1101]. Definición:	recuperará la integridad cutánea que	Perfusión tisular	moderada del rango normal	del rango normal.
Indemnidad	tenía antes
estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas	de la intervención quirúrgica.
		[110113] Integridad de la piel	3. Desviación moderada del rango normal	5. Sin desviación del rango normal.
mucosas.
		[110117]	3. Desviación	5.Sin desviación
		Tejido cicatricial	moderada del rango normal	del rango normal.
NOC: Severidad de la infección [0703]	El paciente tomará	[70307] Fiebre	4. Leve	5. Ninguno

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección.		profilaxis antibiótica para prevenir las infecciones relacionadas con la pérdida de continuidad de la piel.	[70333] Dolor		3. Desviación moderada del rango normal.	5. Sin desviación del rango normal.
NIC	ACTIVIDADES			QUIÉN               LA REALIZA		CADA CUANTO

NIC [3440] Cuidados del sitio de incisión	El paciente acudirá a la consulta de enfermería para realizar las curas.	Enfermería	Cada 48h hasta el cierre del tejido.
	El paciente acudirá a retirar las suturas en la fecha indicada por el médico.	Enfermería	1 vez.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.	El paciente vigilará la aparición de signos de infección y/o dehiscencia.	El paciente	A diario.

EJECUCIÓN

El paciente después de la intervención quirúrgica pasa a planta para el post operatorio, momento en el que comenzamos la ejecución de nuestro plan de cuidados.

1. Al día siguiente de la intervención, la enfermera realiza la primera cura y le explica al paciente y a los familiares directos los cuidados y atenciones que tiene que tener y los signos de infección y de dehiscencia cuya aparición deben vigilar.
2. Así mismo, en ese momento la enfermera inspeccionará la herida en busca de signos de infección y/o dehiscencia y explicará la toma correcta de la profilaxis antibiótica.
3. Antes del alta hospitalaria, la enfermera comprobará que el paciente es autónomo en su autocuidado, fomentando que así sea, y de no ser así, enseñará a los familiares a intervenir únicamente cuando el paciente lo necesite.
4. También explicará al paciente la forma correcta de utilización de los dispositivos de ayuda para prevenir las caídas.
5. La enfermera le enseñará al paciente la correcta toma de medicación para apoyar el ciclo del sueño-vigilia.
6. La enfermera escribe un informe de continuidad de cuidados en el que le comunica a la enfermera del centro de salud el plan de cuidados que ha elaborado en el que determina la capacidad de participación en determinadas actividades recreativas o de ocio para ir incrementando la actividad física diaria.
7. La enfermera explicará la correcta pauta de analgesia para manejar el nivel de dolor según las actividades que lo induzcan y para conseguir tratarlo apropiadamente, siguiendo pauta médica.
8. Los profesionales sanitarios establecerán una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
9. Todas las actuaciones de enfermería son

EVALUACIÓN

OBJETIVO 1: El paciente recuperará la integridad cutánea que tenía antes de la intervención quirúrgica.
EVALUACIÓN	El paciente después de la intervención presentaba una herida quirúrgica.
RESULTADO	El resultado de este objetivo ha sido positivo, ya que no ha habido dehiscencia de sutura y ha recuperado la integridad cutánea.
PUNTUACIÓN	Ha conseguido una puntuación actual en la escala de 5, por lo que el resultado de la intervención ha sido alcanzado.
OBJETIVO 2: El paciente tomará profilaxis antibiótica para prevenir las infecciones.
EVALUACIÓN	El    paciente      debía      tomar      antibióticos       para     prevenir       las infecciones relacionadas con la pérdida de continuidad de la piel.
RESULTADO	El resultado ha sido positivo ya que el paciente no presentó en ningún momento signos de infección.
PUNTUACIÓN	Ha conseguido una puntuación actual en la escala de 5, por lo que ha sido un éxito.

 BIBLIOGRAFÍA

1. Elsevier V. NNN Consult. RELX Group. https://www.nnnconsult.com
2. ONG Guía de Valoración de la independencia física con el índice Barthel; https://guiademayores.com/2022/11/28/valoracion-de-la-independencia- física-con-el- índice-barthel/

3. Peris Índice de katz [Internet]. Disponible en: https://pt.slideshare.net/agherranz/indice-de-katz- 68602279?smtNoRedir=1