Caso clínico. Plan de cuidados preoperatorios del paciente

Autora principal: María García Gallego

Vol. XIX; nº 20; 907

Clinical case. Preoperative patient care plan

Fecha de recepción: 05/09/2024

Fecha de aceptación: 16/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 907

Autores:

1. María García Gallego, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

2. María Esperanza Solanas Gutiérrez, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

3. Alba Robles García, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

4. Patricia Bintaned Lafuente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

5. Eva María Calle Silva, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

6. María García Magán, Instituto de Evaluaciones Médicas, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Paciente adulto de 25 años, varón. Es intervenido por una fractura de ligamento cruzado anterior (LCA) en la rodilla izquierda mediante el procedimiento quirúrgico de cirugía artroscópica de rodilla (CAR).

En el periodo de acogida del paciente, preanestesia, se canaliza una via periférica en el miembro superior derecho nº 20, se le administra Cefazolina 2mg y suero Ringer Lactato de 500ml.

Se realiza la comprobación de documentos necesarios para poder realizar la intervención, consentimientos informados firmados, pruebas complementarias, que están correctamente registrados, firmados y rellenados.

Se realizan al paciente las actividades prequirúrgicas correspondientes a los protocolos establecidos para la su cirugía: comprobamos que el paciente está en ayunas, si tiene alergias conocidas nos aseguramos de que no lleva objetos metálicos y/o prótesis dentales extraíbles o que se puedan mover durante la intervención, se realiza la verificación del lado a operar y se marca con rotulador la rodilla izquierda y monitorizamos al paciente para el seguimiento y toma de constantes.

Durante esta comprobación el paciente, nos cuenta que es su primera intervención quirúrgica y que esta bastante asustado. Le preocupa no poder seguir practicando su deporte habitual y se dedica profesionalmente a ello. Esta muy nervioso y se decide tratar de que el paciente se sienta lo mas confortable posible y que su estancia en el quirófano sea lo menos traumática posible. Un plan de cuidados de enfermería adecuado a las necesidades de dicho paciente es fundamental para tratar las complicaciones y necesidades que puedan surgir.

No toma medicación en la actualidad y no existen antecedentes destacables.

Palabras clave: cuidados de enfermería, paciente quirúrgico.

Abstract:

The patient is a 25-year-old adult male. The patient underwent surgical treatment for a fracture of the anterior cruciate ligament (ACL) in the left knee via arthroscopic knee surgery (CAR).

During the patient’s reception period, prior to anaesthesia, a peripheral line is cannulated in the right upper limb (nº 20), and 2 mg of Cefazolin and 500 ml of Ringer Lactate serum are administered.

The requisite documentation for the surgical procedure, duly signed informed consent forms, and supplementary tests are meticulously examined to ascertain their accuracy and completeness.

The patient is required to complete the pre-surgical activities outlined in the established surgical protocol. These activities include ensuring the patient is fasting, identifying any known allergies, and confirming the absence of metal objects and/or removable dental prostheses. Additionally, the patient must be able to move during the procedure. The side to be operated on is confirmed, and the left knee is marked with a marker pen. Throughout the procedure, the patient’s condition is monitored for any changes and vital signs are taken.

During this examination, the patient disclosed that this is his inaugural surgical experience and that he is apprehrehensive. He is concerned that he may be unable to continue pursuing his professional athletic pursuits. He exhibited notable distress, and it was determined that efforts should be made to ensure his comfort and to minimise the traumatic nature of his surgical experience. It is of the utmost importance to implement a care plan that is tailored to the specific needs of the patient in question, in order to effectively address any potential complications and meet their individual requirements.

He is not currently taking any medication.

Keywords: nursing care, surgical patient.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO.

Recogida de datos: Sexo: masculino Edad: 25 años.

Estado civil: soltero.

Ocupación: estudiante Peso: 67 kg.

Talla: 1,76 cm.

Alergias: no alergias medicamentosas conocidas. Servicio: cirugía.

Fecha de ingreso: 24/09/2024.

Diagnóstico médico: fractura del ligamento anterior en rodilla izquierda.

Antecedentes familiares y personales: No hay antecedentes familiares ni personales de interés. Estilo de vida:

• Hábitos personales: no bebe, no

• Dieta:

• Patrón de sueño-descanso: entre 7-8 horas

• Actividades de la vida diaria (AVD): no presenta dificultades en las

• Ocio/aficiones: Le gusta salir con sus amigos y jugar al fútbol. Nos comenta que acaba de terminar el grado de Fisioterapia y está muy contento por ello.

Exploración física:

1-  Valoración de las constantes vitales:

• TA: 130/70

• Temperatura: 36,5ºC.

• Saturación: 99%.

2-  Exploración general:

Aspecto General: buena presencia, cabello liso, limpio. Adecuada higiene. Piel normocoloreada. El paciente mide 176 cm y pesa 67 kg, Tiene un IMC dentro de la normalidad.

Cara: Presenta simetría facial en ambos lados, no existen deformaciones óseas. Piel con pigmentación normal y sin heridas.

Oídos: Bastante limpios. Sin problemas auditivos.

Ojos: Simétricos, normo reactivos, movimientos oculares observados, no presentan sequedad. Boca: Buena higiene de la misma.

Cuello: Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada. Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación. Presencia de pulso carotídeo.

Tórax: Inspección: Simétrico, respiración espontánea torácica. Palpación: Sin presencia de masas. Auscultación: Normal. Percusión: Sonoridad conservada.

Exploración del sistema nervioso. Sin alteraciones aparentes.

Exploración del aparato locomotor. Sin dificultad de movimiento. Músculos y articulaciones normofuncionantes.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON.

• Necesidad de respirar:

Nunca ha tenido problemas respiratorios. Una vez entra a quirófano, precisa mascarilla laríngea para soporte ventilatorio durante la sedación.

• Necesidad de nutrición e hidratación:

Generalmente posee una dieta normal y saludable. Mantiene una autonomía total para alimentarse dada su edad y sus condiciones físicas y mentales.

A la entrada del quirófano refiere no haber comido nada desde las 24 h. 3– Necesidad de eliminación:

El paciente no tiene problemas para orinar ni evacuar.

• Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

Nos cuenta que juega al fútbol casi todos los días y que se mantiene en buena forma física. Le gusta mucho el deporte y moverse con frecuencia.

• Necesidad de sueño/reposo:

Duerme entre 7 y 8 horas diarias. No toma ningún tipo de medicación para dormir y no tiene alteraciones del sueño destacables. A veces duerme la siesta.

• Necesidad de vestirse y desvestirse:

Presenta total autonomía para vestirse y elegir su propia ropa de forma adecuada. Buen arreglo personal. 7- Necesidad de mantener la temperatura corporal: valores normales.

• Necesidad de higiene corporal y protección de la piel:

Nuestro paciente se ducha todos los días. Buen aspecto en general, pelo y uñas bien cuidadas. Coloración normal de la piel, no presenta lesiones. Buenas condiciones de higiene en la vivienda.

• Necesidad de seguridad o de evitar peligros:

Nunca ha tenido ningún problema que pusiera en peligro su seguridad, bien orientado y atento a cualquier peligro que pudiera surgir.

En quirófano se muestra asustado debido a la intervención a la que va a ser sometido.

• Necesidad de comunicarse:

No tiene alteraciones auditivas ni del lenguaje. Mantiene una buena comunicación con sus familiares y amigos.

Es algo introvertido, pero no tiene problemas para hablar con el profesional de enfermería. Se observa buena participación y entendimiento por su parte, manteniéndolo informado en todo momento acerca de la operación.

• Necesidad espiritual; creencias y valores:

El paciente no hace ninguna referencia acerca de sus creencias.

• Necesidad de ocuparse para sentirse realizado:

Nos cuenta que acaba de terminar sus estudios y está entusiasmado en poder trabajar pronto en una empresa que se ha ofrecido a contratarle. De esta forma, se consigue entablar conversación con él y poder tranquilizarlo minutos previos a la intervención.

• Necesidad de distraerse:

Lo que más le gusta es salir con sus amigos y jugar al fútbol, lo que ocupa la mayor parte de su tiempo. Observamos poco antes de la operación que está deseando poder recuperarse satisfactoriamente para retomar su vida normal y sus aficiones.

• Necesidad de aprender:

El paciente está muy nervioso a la entrada de quirófano, ya que como se ha dicho anteriormente, nun ca ha sido intervenido por ninguna circunstancia. Por ello, muestra preocupación y ansiedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1- Ansiedad [00146]².

Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención, manifestada por preocupación y nerviosismo.

NOC:

[0905] Concentración².

[1402] Autocontrol de la ansiedad². [1211] Nivel de ansiedad².

NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad². [5230] Mejorar el afrontamiento². [5606] Enseñanza: individual².

Actividades:

-Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

-Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

-Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

-Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.

-Valorar el nivel educativo del paciente.

-Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.

-Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad).

-Determinar la motivación del paciente para asimilar información específica (creencias sobre la salud, incumplimientos pasados, malas experiencias con cuidados/aprendizaje de salud y metas conflictivas).

-Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, según corresponda.

-Identificar los objetivos de enseñanza necesarios para conseguir las metas.

2-  Riesgo de infección r/c a procedimiento quirúrgico [00004]².

Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

[0703] Severidad de la infección². [1902] Control del riesgo².

[2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia².

NIC:

[6540] Control de infecciones². [3660] Cuidados de las heridas².

[6680] Monitorización de los signos vitales².

Actividades:

-Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

-Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso y usar guantes estériles.

-Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.

-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

-Medir el lecho de la herida, según corresponda.

-Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

-Administrar cuidados del sitio de incisión.

-Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.

-Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

3-  Dolor agudo herida quirúrgica e/v expresión verbal [00132]².

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.

NOC:

[2102] Nivel del dolor². [1605] Control del dolor².

[3016] Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor².

NIC:

[2300] Administración de medicación².

[1400] Manejo del dolor².

[5820] Disminución de la ansiedad².

Actividades:

-Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.

-Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

-Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.

-Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos.

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

-Crear un ambiente que facilite la confianza ayudando al paciente a relajarse.

4-  Hipertermia r/c proceso infeccioso [00007]².

Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del fallo de la termorregulación.

NOC:

[0800] Termorregulación².

[0802] Signos vitales².

[1922] Control del riesgo: hipertermia².

NIC:

[3740] Tratamiento de la fiebre². [2300] Administración de medicación².

[6680] Monitorización de los signos vitales².

Actividades:

-Controlar la temperatura y otros signos vitales.

-Observar el color y la temperatura de la piel.

-Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre.

-Administrar medicamentos o líquidos i.v.

-Identificar y analizar el tipo de anestesia previsto para el paciente con el equipo quirúrgico.

-Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.

-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

-Asegurarse de que la temperatura corporal es adecuada hasta que el paciente está despierto y alerta.

5-   Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimientos que alteran la integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica [00046]².

Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas². [1103] Curación de la herida: por segunda intención². [0305] Autocuidados: higiene².

NIC:

[3500] Manejo de presiones². [3590] Vigilancia de la piel². [3660] Cuidados de las heridas². Actividades:

-Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.

-Valorar el estado de la zona de incisión.

-Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.

-Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

-Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

-Administrar cuidados del sitio de incisión.

-Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

-Permitir una mejor circulación sanguínea a nivel del organismo.

EVALUACION

Se evaluará la mejoría del paciente durante y después de la intervención quirúrgica en relación con su estancia en el quirófano.

Se le facilitará toda la información necesaria postquirúrgica par la mejora de su estado de ánimo y favorecer la recuperación.

Se realizará seguimiento por medio de tablas para conseguir metas y poder evaluar posteriormente la eficacia de nuestra intervención.

BIBLIOGRAFÍA

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5. pe. [citado el 4 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://siness.org.pe/wp- content/uploads/2022/10/NANDA-2021-2023.pdf