Portadora de sonda vesical, abbocath 20G, una vía central y un pleur-evac, además de un marcapasos externo.
- Necesidad de oxigenación
- Estado respiratorio:
Paciente portadora de gafas nasales a 3lpm con buen patrón respiratorio, mantiene una buena saturación de oxigeno del 97% y con una frecuencia respiratoria de 14 rpm.
Las secreciones son claras y escasas.
No presencia de cianosis ni ruidos respiratorios.
- Estado circulatorio:
TA: 100/63 y FC: 75, con ritmo irregular.
La paciente posee un marcapasos temporal externo programado con una frecuencia de 70 y una intensidad de 5.
Los pulsos periféricos son palpables y posee una PVC de 14.
La temperatura de la piel es caliente y la piel sonrosado.
Relleno capilar adecuado y presencia de edemas sensibles y palpables en tobillos y pies.
- Estado hematológico:
Hematocrito 39.3%, Hemoglobina 18.4g/dl, Leucocitos: 10800/mm3, Plaquetas: 118000/mm3, Act protrombina 82%, INR 1.14, APTT 41.1 segundos, Fibrinógeno 384mg/dL
- Necesidad de comer y beber
- Estado de la boca:
La paciente es portadora de prótesis dental. Las mucosas tienen buena coloración e hidratación.
- Alimentación e hidratación:
Pesa 96 Kg y mide 1,63cm por lo que su IMC de 36 lo que nos indica que tiene sobrepeso. La paciente comenzó a tomar líquidos en pocas cantidades.
En cuanto a los signos de hidratación, la paciente está consciente y orientada, presenta edemas leves en las EEII y la coloración e hidratación de las membranas es buena. Los pulsos periféricos son palpables.
- Necesidad de eliminar
- Eliminación fecal:
Patrón de eliminación fecal regular y sin dificultades antes de la intervención. A día de hoy aún no ha realizado deposiciones.
- Eliminación urinaria:
La paciente lleva una SV Foley de silicona del número 14. Presenta buena diuresis, eliminando entorno a 120ml/h, con coloración clara y sin ayuda de diuréticos.
El balance hídrico es (-) de -645cc (entradas: 2275cc y salidas: -2920cc).
- Necesidad de moverse y mantener una buena postura
La paciente se encuentra encamada las 24 horas del día por prescripción de reposo tras la intervención, limitando completamente su capacidad de movimiento. Puede mover las extremidades superiores (EESS) e inferiores (EEII) de manera normal y sin dificultades.
En cuanto a la alineación del cuerpo, no presenta deformaciones ni en la espalda, tronco ni extremidades, salvo callos y durezas que posee en los pies. Se le realizan cambios posturales cada dos horas, ayudándose de almohadas para mantener una postura correcta, cómoda y alineada.
- Necesidad de dormir y descansar
No requiere de medicación para dormir aunque realiza sueños cortos. Despertares nocturnos por las circunstancias del lugar y la incomodidad de los dispositivos que lleva. Aun así, su aspecto parece descansado y permanece tranquila todo el día.
- Necesidad de vestirse y desvestirse
Lleva puesto el camisón del hospital y el personal se lo cambia, debido a sus limitaciones físicas.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal
En el momento de la valoración, la temperatura axilar es de 35,6ºC.
Mantiene una temperatura de la piel caliente y la coloración es buena. Asimismo no presenta una sudoración excesiva. La temperatura ambiente es buena, por lo cual solo la tapamos con una sábana.
- Necesidad de estar limpio y aseado y proteger sus tegumentos
- Aseo:
Aspecto general limpio y aseado. Adecuada higiene de piel, uñas y cabello. Piel hidratada.
No posee autonomía en la realización de la higiene. Se le realiza cada mañana por varios profesionales y ella no colabora en ningún movimiento. Tras el aseo se le aplica crema hidratante por todo el cuerpo y linovera (ácidos grasos hiperoxigenados) en los talones y zonas de presión enrojecidas.
Se le realiza también la higiene de la boca diariamente.
- Integridad de la piel y mucosas:
Posee una piel muy fina que se lesiona fácilmente. En general la piel se encuentra bien hidratada y la coloración es buena, sonrosada, con cierta palidez en las extremidades inferiores.
La paciente posee una estereotomía realizada para la intervención quirúrgica. Requiere cura diaria y apósitos de hidratación y protección. Lleva además taloneras en los pies.
- Necesidad de evitar los peligros
La paciente no manifiesta ni dice verbalmente que tiene dolor, pero cuando intenta moverse, su cara expresa que los puntos le tiran. Se muestra tranquila y relajada durante todo el día.
No requiere sujeciones, nada más que las necesarias como las barras de seguridad de las camas.
En cuanto a su predisposición a inflamación o infección, lleva colocada una SV de silicona, dos catéteres y marcapasos externo.