12.- Realización personal: La paciente cuenta en la entrevista que siempre ha sido ama de casa, se casó joven y su propósito era formar una familia, objetivo que cumplió con el nacimiento de sus hijos. Actualmente, y debido a los problemas de sus hijos, no se siente satisfecha con su vida y, en ocasiones, se ve sobrecargada. Para objetivar esta sensación se le realiza la Escala de Zarit, en la que obtiene una puntuación de 71 puntos lo que indica que está sometida a una sobrecarga intensa.
13.- Participar en actividades recreativas: Las actividades recreativas de la paciente son bastante limitadas, sale de casa para las cosas imprescindibles, hacer la compra por ejemplo, con lo que su ocio se limita a su hogar. Ve la televisión y lee revistas “del corazón” con su hija. También le gusta navegar por internet con el ordenador y leer artículos en revistas de salud.
14.- Aprende, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales: La capacidad de aprender de la paciente se encuentra intacta, como hemos comentado no sufre de deterioro cognitivo, se considera una persona curiosa ya que le gusta aprender pequeñas cosas nuevas a través de internet.
DIAGNÓSTICO
Los diagnósticos de la paciente han sido extraídos de esta taxonomía y van a exponer en formato PES (problema-etiología-signos y síntomas).
El diagnóstico principal y por el motivo que la paciente ha acudido a la consulta es: Deterioro de la integridad cutánea (00464)4 relacionado con (r/c) mala circulación en ambas extremidades y deshidratación en la piel manifestado por (m/p) úlceras venosas de grado II en maléolo externo e interno de ambas extremidades.
La NANDA3 define este diagnóstico como “alteración de la epidermis y/o de la dermis”. Se ha elegido este diagnóstico para la paciente ya que cumple una de las dos características definitorias que lo forman, alteración de la integridad de la piel, y varios de los factores relacionados con el diagnóstico como son la alteración de pigmentación y de la turgencia de la piel y deterioro de la circulación.
Una vez fijado el diagnóstico principal de la paciente se va a hacer una selección de los diagnósticos secundarios más importantes y, por tanto, en los que se va a centrar el plan.
Gestión ineficaz de la salud (00078)4 r/c dificultad para seguir el régimen terapéutico m/p verbalizaciones de errores frecuentes en la toma de la medicación y faltas continuas a las citas médicas.
Estilo de vida sedentario (00168)4 r/c presencia de dolor a la hora de realizar actividades y la falta de motivación para realizar actividades físicas m/p muestra de falta de forma física, verbalización de régimen de vida sin actividad física.
Estrés por sobrecarga (00177)4 r/c el cuidado de su hija dependiente y de su hijo en situación de baja laboral m/p verbalización de sensación de agotamiento y puntuación en la Escala de Zarit de 71 (sobrecarga intensa).
Riesgo de infección (00004)4 r/c úlceras de grado II presentes en ambas piernas que pueden provocar una sepsis generalizada en la paciente.
PLANIFICACIÓN
En esta etapa formulamos objetivos y resultados, mediante la taxonomía NOC, e intervenciones y actividades, utilizando para ello la taxonomía NIC.
La primera fase de la etapa es la priorización, deberemos elaborar una secuencia de preferencia a la hora de tratar los diagnósticos e intervenciones. Basándonos en esto primero abordaremos el diagnóstico de deterioro de la integridad cutánea, ya que es el diagnóstico principal. A la vez pondremos en marcha intervenciones relacionas con el riesgo de infección. Cuando el estado de las úlceras sea favorable y el estado general de la paciente lo permita abordaremos la gestión ineficaz de la salud, el estilo de vida sedentario y el estrés por sobrecarga. Una vez decidida de la priorización formularemos los objetivos, seleccionaremos las intervenciones y las redactaremos.
Para realizar el resto de pasos de la planificación se van a presentar distintas tablas en las que se plantean los objetivos e intervenciones relacionados con cada uno de los diagnósticos. El orden de las tablas corresponde a la priorización de las actividades.
Tabla 1: Objetivos a llevar a cabo sobre el diagnóstico Deterioro de la Integridad cutánea
Tabla 2: Intervenciones a llevar a cabo sobre el diagnóstico Deterioro de la Integridad cutánea
Tabla 3 Objetivos e intervenciones llevadas a cabo sobre el diagnóstico Riesgo de Infección
Tabla 4 Objetivos e intervenciones llevadas a cabo sobre el diagnóstico Gestión ineficaz de la salud
Tabla 5 Objetivos e intervenciones llevadas a cabo sobre el diagnóstico Estilo de Vida Sedentario
Tabla 6 Objetivos e intervenciones llevadas a cabo sobre el diagnóstico Estrés por sobrecarga
EJECUCIÓN
Al inicio del PAE (junio de 2014), y como se ha visto en la planificación, a Rafaela se le citaba en el consulta de enfermería de AP cada 72 horas para realizarle la cura de las heridas mediante cura en ambiente húmeda, buscando la proliferación del tejido de granulación y el control de la infección local con apósitos de plata. A través del especialista se le pautan suplementos proteicos en forma de batidos para favorecer así la cicatrización. Sus cifras tensionales no bajan de 170/ 80mmHg, a pesar del tratamiento. Se le insiste en la importancia de adherirse de forma correcta al tratamiento y se ponen en marcha las intervenciones y actividades planificadas en torno a los distintos diagnósticos y objetivos.
A finales de 2014 se plantea la posibilidad de que las úlceras que presentan la paciente sean Úlceras de Martorell, úlceras mixtas derivadas de las complicaciones de la HTA. Se realiza la prueba de Índice Tobillo Brazo (ITB) en ambas extremidades obteniendo como resultado en la EII 0,7 y en la EID 0,6, con lo que se descarta el uso del vendaje multicapa, ya que está contraindicado en ITB menores a 0,8. Se pide cita con cirugía vascular para valorar el estado de las úlceras y el tratamiento del mismo. Continua con cifras de tensión elevadas con lo que se añade al tratamiento Telmisartan/ Hidroclorotiazida 80 mg/25 Mg.
En febrero de 2015 es vista por cirugía vascular quien descarta las Úlceras de Martorell y diagnóstica úlceras venosas; indica tratamiento con cura húmeda mientras exista infección; una vez controlada se podrá realizar en ambas extremidades vendaje multicapa, a pesar de que el ITB no sea mayor de 0.8. Para valorar la colonización de las úlceras se realiza un cultivo de las heridas de ambas piernas a través de aspiración percutánea. Dicho cultivo resulta positivo en Staphylococcus Aureus, Streptococcus Dysgalactiae y Enterobacter Asburiae, para lo cual se pone tratamiento antibiótico vía oral. La paciente continúa con las cifras de tensión arterial muy elevadas por lo que se le añade amlodipino 10mg al tratamiento. Desde ese momento y hasta mayo de 2015 se realizan curas en ambiente húmedo cada 72 horas y curetajes con el fin de realizar desbridamiento del tejido necrótico. En el momento en que las úlceras se encuentran libres de infección, mayo de 2015, se comienza con el uso de la terapia compresiva a través del vendaje multicapa, combinándolo con una exhaustiva protección e hidratación de la piel, utilizando para ello ácidos grasos hiperoxigenados, y un control intenso de la tensión arterial, la cual se encuentra estabilizada en cifras en torno a 130/70mmHg,Desde este momento se realiza un cambio en el plan de cuidados pasando a realizar curas cada 5 días en las que se valora de nuevo cada una de las lesiones y se cambia el vendaje. La evolución de las úlceras cambia considerablemente produciéndose una mejoría sustancial que se aprecia cada semana.
Ante la presencia de severos edemas en ambas extremidades, se inicia tratamiento con furosemida 40mg en febrero 2016. En Marzo del 2016 en ITB de ambas piernas es 1, considerándose no patológico. El tamaño de las úlceras ha disminuido considerablemente, así como el dolor referido por la paciente, la adherencia al tratamiento antihipertensivo es buena manteniendo tensiones arteriales en torno a 135/70mmHg. Como los edemas persisten a pesar de la furosemida se decide retirar el amlodipino, en abril de 2016, dejando como tratamiento para la HTA la furosemida y el Telmisartan/ Hidroclorotiazida 80 mg/25 mg.
Se continua con la terapia de compresión a través del vendaje multicapa ya que el resultado es el esperado, poco a poco las úlceras se van haciendo más pequeñas hasta que en septiembre de 2016 la paciente recupera la integridad cutánea.
Como se aprecia en esta etapa el PAE inicial ha ido sufriendo distintas modificaciones para adaptarse a la situación de la paciente, además de esto cabe reseñar que el PAE ha tenido que alagarse en el tiempo, ya que se planificó la recuperación de la integridad cutánea en 18 meses y llevo 22 meses conseguir el objetivo.
Durante todo este proceso todos los cambios de tratamiento, las curas y la evolución de las úlceras ha sido registrada de forma minuciosa en la historia de enfermería de la paciente a través del programa OMI utilizado en el Centro de Salud al que acude la paciente.
EVALUACIÓN
Los objetivos relacionados con la integridad cutánea y el riesgo de infección podemos afirmar que han sido alcanzados ya que en todos los indicadores, salvo en el de pigmentación anormal que la puntuación final es de un 4, hemos conseguido una puntuación final de 5 sobre 5. Si bien es cierto que varios de estos objetivos estaban planificados para 18 meses y hemos tardo 22 en conseguirlo.
Con respecto a la adherencia al tratamiento y la dieta prescrita podemos decir que los resultados han sido positivos, aunque no los deseados ya que la puntuación final es de 4 sobre 5 en los distintos indicadores de los objetivos relacionados con estos temas. Es cierto que la adherencia al tratamiento es muchísimo mejor que al inicio del PAE pero, de vez en cuando, la paciente no acude a las citas para seguir con el control de su TA.
Los objetivos relacionados con el estilo de vida sedentaria y la sobrecarga del cuidador no podemos darlos por cumplidos, ya que ninguno de ellos ha obtenido la puntuación deseada.
CONCLUSIÓN
Una vez finalizado el trabajo y, en consecuencia, el PAE, se puede afirmar que el proceso enfermero se ha aplicado de forma práctica a un caso real, demostrando así que la metodología teórica del PAE puede trasladarse a la realidad de un paciente.
Como se ha visto el PAE permite realizar una valoración integral de la paciente lo que lleva a la emisión de los diagnósticos enfermeros de una manera holística ya que, no se centra en un patología concreta sino que busca resolver los problemas de salud de la paciente, intentado que recupere el nivel óptimo de independencia tomando en consideración sus características y circunstancias personales. Aunque, como se explica en la etapa de evaluación, no se han conseguido todos los objetivos marcados con la paciente, se puede afirmar que con este PAE la paciente ha conseguido su objetivo principal, ya que se ha restablecido la integridad cutánea de la paciente, lo que ha favorecido de manera importante para que recupere su independencia.
Al haberse realizado una planificación de las actividades y objetivos tan visual en forma de tablas, mecanismo que ha facilitado mucho es uso de este PAE en la consulta de AP, podemos asegurar que el uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC ha sido de lo más efectivo y eficiente, consiguiendo así, una vez más, la practicidad de estas clasificaciones y, por consiguiente, del PAE.
El PAE se basa en el método científico para buscar resolver problemas de salud a través de los cuidados enfermeros. Esto conlleva importantes ventajas tanto para los pacientes como para el sanitario, ya que a través del PAE el paciente es el protagonista de sus propios cuidados, y la enfermera, entre otras cosas, consigue optimizar su trabajo evitando errores o repeticiones, respaldo legal al dejar todo por escrito y también logra profesionalizar todas esas actividades de enfermería que, hasta no hace mucho, pasaban desapercibidas.
BIBLIOGRAFÍA
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