Caso clínico referente a un alta de enfermería
Autora principal: Belén Faci Gracia
Vol. XVII; nº 18; 750
Clinical case referring to a nursing discharge
Fecha de recepción: 03/08/2022
Fecha de aceptación: 16/09/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 750
Autores: Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Cristina Seijas Malavé. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Javier Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud de la Universidad de Jaén. Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN: Paciente que tras haber estado ingresado en el hospital se va de alta a su residencia habitual. En este caso clínico se valoran y explican las condiciones durante el ingreso y al alta del paciente, así como su evolución, medicación habitual, medicación en caso de alteración, fiebre u otras afecciones. Se comprueban alergias del paciente para que quede reflejado en un futuro. Valorado todo a través de las 14 necesidades basadas en Virginia Henderson entre las que se encuentran: Respirar normalmente, comer y beber adecuadamente, eliminar los desechos corporales, moverse y mantener una buena postura, dormir y descansar, vestirse y desvestirse, mantener el cuerpo limpio, prevenir los peligros ambientales, comunicarse, vivir según las creencias, trabajo satisfactorio, ocio y acciones recreativas y por último aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
PALABRAS CLAVE: Alta de enfermería, infección del tracto urinario, mascarilla con nebulizador
ABSTRACT: Patient who, after being admitted to the hospital, is discharged to his habitual residence. In this clinical case, the conditions during the admission and discharge of the patient are assessed and explained, as well as their evolution, usual medication, medication in case of alteration, fever or other conditions. Allergies of the patient are checked so that it is reflected in the future. All assessed through the 14 needs based on Virginia Henderson among which are: Breathe normally, eat and drink properly, eliminate body waste, move and maintain good posture, sleep and rest, dress and undress, keep the body clean prevent environmental hazards, communicate, live according to beliefs, satisfying work, leisure and recreational actions and finally learn, discover and satisfy the curiosity that leads to development.
KEYWORDS: Discharge from nursing, urinary tract infection, mask with nebulizer.
En este caso clínico se va a hablar sobre un determinado paciente que tras haber estado ingresado en el hospital se va de alta a su residencia habitual. Se valorará y explicarán las condiciones durante el ingreso y al alta del paciente, así como su evolución, medicación habitual, medicación en caso de alteración, fiebre u otras afecciones. Se comprueban alergias del paciente para que quede reflejado en un futuro. Valorado todo a través de las 14 necesidades basadas en Virginia Henderson entre las que se encuentran: Respirar normalmente, comer y beber adecuadamente, eliminar los desechos corporales, moverse y mantener una buena postura, dormir y descansar, vestirse y desvestirse, mantener el cuerpo limpio, prevenir los peligros ambientales, comunicarse, vivir según las creencias, trabajo satisfactorio, ocio y acciones recreativas y por último aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo.
Los datos personales del paciente son los siguientes: Paciente de 91 años de edad. Ingresado en el hospital San Juan de Dios de Zaragoza con fecha 25 de agosto de 2018 correspondiendo la fecha de alta a día 12 de septiembre del año 2018. Ingresado en la unidad de agudos del hospital anteriormente mencionado durante ese tiempo, siendo desplazado a la hora del alta a su residencia de ancianos habitual.
Los datos generales: el motivo de ingreso del paciente se corresponde con su diagnóstico médico siendo una infección del tracto urinario sin localización especificada. Los diagnósticos de enfermería principales serían: incontinencia urinaria, disfagia, deterioro de la integridad cutánea, patrón respiratorio ineficaz, confusión crónica y estreñimiento. En cuanto a las alergias e intolerancias del paciente, se ha de especificar la somnolencia excesiva si toma dosis bajas de quetiapina. El destino del paciente dicho anteriormente es su residencia habitual.
En primer se pone en contexto sobre la ITU. La infección del tracto urinario consiste en la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario, bien sea sintomático o asintomático. El 80-90% de estas infecciones es de origen bacteriano y se añade que el género masculino es menos probable a contraerlo, siendo la mujer joven mayormente la más afectada.
La ITU constituye un importante problema de salud que afecta a millones de personas cada año. Es la segunda causa de infección más frecuente en los humanos, es solo superada por las infecciones del tracto respiratorio.
Las ITUS asociadas a sondajes vesicales son un gran número de las infecciones nosocomiales. También puede afectar en mayor medida a pacientes diabéticos, inmunodeprimidos o aquellos que están recibiendo antibióticos de amplio espectro.
Se diagnostica a través de la siguiente clínica: fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria y/o cultivo de orina (urocultivo). Tratado a base de antibiótico.
El sondaje vesical o cateterismo urinario es una técnica enfermera invasiva consistente en la introducción de una sonda vesical a través de la uretra hasta llegar a la vejiga con la finalidad de drenar la orina. Existen de diferentes tipos según el tiempo que vaya a estar colocada la sonda, permanente, temporal o intermitente. Así como diferentes materiales como látex o silicona; Y otra de las formas a diferenciarlas es el número de luces, dos o tres según la función para la que se haya colocado, si drenaje urinario o lavados vesicales por abundantes coágulos.
Otro de los puntos a tratar previos a iniciar el caso clínico es acerca de la mascarilla para nebulizar, conocida como Hudson. Este sistema genera el aerosol transformando el medicamento en pequeñas partículas líquidas que son transportadas hasta los alveolos mezclados con aire en la inspiración. Se considera aerosol a la suspensión en un gas de pequeñas partículas de 0.001 a 100 µm sólidas o líquidas. Los fármacos inhalados se depositan directamente en el tracto respiratorio, con lo que se alcanzan altas concentraciones, con un inicio de acción más rápido y con menores efectos secundarios que si se emplea la vía sistémica. Recomendados en aquellos pacientes que precisen terapia con broncodilatadores mayoritariamente. Aunque también es posible administrar por vía nebulizada corticoides, antibióticos, antifúngicos, mucolíticos y lidocaína.
En cuanto a las 14 necesidades Básicas según Virginia Henderson encontramos:
- Respirar normalmente: oxigenoterapia, traqueostomía, observaciones…
Durante el ingreso el paciente es portador de oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros por minuto (lpm) si su saturación de oxígeno basal es inferior a 92%. La saturación del paciente a lo largo del ingreso varía entre 90- 94 %. Ha de llevar mascarilla hudson tres veces al día cada 8 horas con la medicación Bromuro de Ipratropio 500 mg en nebulización. Al alta se retira la oxigenoterapia considerando la mejoría del paciente.
- Comer y beber adecuadamente: tipo de dieta, gastrostomías, observaciones…
El paciente requiere una dieta túrmix además de compensar con agua gelificada al padecer disfagia y ser incapaz de tragar con normalidad. Es dependiente para la ingesta. Sumado a ello se le realizan controles capilares de glucemia previos a las ingestas principales.
- Eliminar los deshechos corporales: eliminación urinaria y fecal, sudoración, vómitos, sondas, necesidad de absorbentes, observaciones…
El paciente al ingreso, coincidiendo con su diagnóstico principal , es portador de un sondaje vesical de 3 vías con sonda Foley nº18. Si se aprecian coágulos en el catéter urinario y/o hematuria intensa, se realizan lavados con suero lavador. El paciente se va de alta con sondaje vesical de larga duración.
Al ingreso presenta impacto fecal con estreñimiento. Se le administra Parafina líquida- Picosulfato laxante en sobre 0-1-1 siendo efectiva dicha medicación.
- Moverse y mantener una buena postura: estilo de vida, movilización, cambios posturales, observaciones…
Paciente con síndrome de inmovilidad al que se le realizan levantamientos dos turnos al día y cambios posturales en turnos de tarde. Por el momento no se necesita el uso de una grúa. Precisa barandillas en la cama y cinturón para mantener estabilidad en sillón, además de colchón antiescaras para prevenir úlceras por presión (UPP).
Un año antes del ingreso, el paciente deambulaba unos pasos con ayuda de su familiar. En el momento actual no es capaz de deambular debido a la périda de fuerza y masa muscular.
Se realiza el índice de Barthel para la valoración funcional del paciente considerándose como puntuación máxima 100 y mínimo 0. El resultado del paciente es 0, lo que indica que es totalmente dependiente para realizar las AVD.
- Dormir y descansar: necesidad de medicación, observaciones….
El paciente descansa con normalidad y no necesita tratamiento fijo para descanso. En caso de insomnio se ha de administrar ½ comprimido oral de Trazodona (Deprax) y en caso de agitación se le administra 5 mg de Midazolan 15 mg (5mg/ml) ampolla de 3 ml subcutánea (SC).
- Vestirse y desvestirse: puede vestirse solo, dispositivos de ayuda, observaciones…
Al no considerarse un paciente autónomo, necesita ayuda para las actividades referentes a la indumentaria.
- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
El paciente está normoconstante y no ha tenido ningún pico de fiebre a lo largo del ingreso. Temperatura al alta: 36,8 ºC. Se controla los posibles focos de infección que podrían aumentar la temperatura del paciente: vía periférica (VP) y sondaje vesical (SV). Al alta se retira la VP.
Si el paciente tiene fiebre se le administra 1 paracetamol 1G IV, máximo 3 dosis diarias.
- Mantener el cuerpo limpio: higiene y cuidados de la piel, presencia de UPP, estado de la piel, observaciones…
Se realiza aseos del paciente diariamente para mantener el cuerpo limpio. Sin autonomía para realizarlo por sí solo.
El estado de la piel se considera lesionada al presentar prevenciones en ambos talones a los que se aplica Mepentol junto con Allevyn; y absceso en zona dorsal del paciente. Esta última ha evolucionado considerablemente (Al ingreso presentaba un drenaje de absceso y llevaba drenaje penrose; Al alta se realiza cura diaria con betadine)
- Prevenir los peligros ambientales: necesidad de barandillas, aislamiento, medicación habitual y posibilidad de manejarla solo, dispositivos de seguridad (cinturón, sujeción mecánica…)
Necesidad de barandillas cuando en paciente está tumbado en la cama. Al levantar al sillón es necesario colocar un cinturón de silla por pérdida de fuerza y caída del cuerpo pro gravedad hacia adelante. El paciente no deambula en el momento.
Medicación pautada al alta: Bicalutamida 50 MG comprimido, 1-0-0; Hudson (Bromuro de Ipratropio 500 MCG, 8-16-24h.; Parafina liquida- Picosulfato laxante en sobre, 0-1-1; Omeprazol 20 MG en cápsula, 1-0-0; Resource crema frutas del bosque 125gr en unidades oral, 1-1-0; Risperidona 1 MG comprimido 0-1-1; Paracetamol 1G bolsa IV, 8-20h.
Medicación de rescate: Si agitación: 5MG Midazolam 15 MG (5MG/ML) ampolla (3ML) SC; Si insomnio: ½ Trazodona 100 MG comprimido; Si fiebre: 1 G paracetamol 1G bolsaIV, máximo 3.
- Comunicarse: problemas en la comunicación, audición, o vista, necesidad de gafas, audífonos, observaciones…
El paciente no es capaz de comunicarse con normalidad, padece síndrome confusional.
La exploración física revela en vista ectropion izquierdo. En audición hipoacusia siendo el portador de audífonos.
- Vivir según las creencias: necesidades espirituales, voluntades anticipadas, observaciones
No se han recogido datos acerca de las necesidades espirituales del paciente puesto que en ningún momento ha reflejado sus creencias religiosas.
- Trabajo satisfactorio: situación laboral…
Jubilado en el momento del ingreso. Anteriormente fue empleado de banca.
- Ocio y acciones recreativas: realiza actividades recreativas, situación familiar y en la sociedad.
El paciente está casado y la hija acude todos los días a visitarle al hospital. Su situación actual no le permite realizar actividades, pero se le recomienda la musicoterapia o una escucha activa por parte de la familia.
- Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: capacidad para comprender y aprender sobre su situación actual…
Por el momento el paciente no es capaz de gestionar de manera autónoma su situación. La familia se ocupa de él y en la residencia le ayudaran con los cuidados necesarios.
En lo referente al resumen del evolutivo de enfermería durante el ingreso se da una breve explicación de la historia de enfermería del paciente durante su ingreso en el servicio. Paciente de 91 años que ingresa con diagnóstico de infección de tracto urinario, localización no especifica. Sin alergias medicamentosas conocidas, excepto que se produce somnolencia excesiva si se aplican dosis bajas de Quetiapina. Descansa con normalidad, pero en caso necesario se le administra tratamiento de rescate. Portador de sonda vesical por el momento de larga duración y estreñimiento. Al ingreso dieta absoluta que evoluciona a túrmix más agua gelificada. Normoconstante. Si saturación de oxigeno menor de 92%, necesarias gafas nasales a 2 lpm. Utiliza inhaladores y al ingreso se pauta medicación con Hudson. Evolución de las curas: ingresa con absceso en zona dorsal y se le aplican también prevenciones en ambos talones. Portador de audífonos y habla confusa y desorientado.
Las Recomendaciones dadas al alta son las siguientes:
- Cuidados y recomendaciones especiales a realizar en domicilio al alta.
- El paciente se va de alta a residencia y el traslado es mediante ambulancia.
- La dieta se adecuará al momento y estado del paciente, teniendo en cuenta la disfagia y el síndrome Por el momento dieta túrmix con agua gelificada y dependiente para realizar las comidas.
- En cuanto a la eliminación, es portador de un sondaje vesical que requiere cambios de la sonda cada 20 días y realizar lavados con suero lavador en caso de hematuria y/o coágulos. Controlar el estreñimiento del paciente.
- La piel del paciente está parcialmente lesionada pues se han aplicado prevenciones en ambos talones junto con Mepentol (ácidos grasos) pero no hay registro de UPP. En la zona dorsal, el paciente ingresó con un absceso con contenido purulento, con evolución favorable y la última cura correspondiente realizada con betadine.
- Al alta, controlar la saturación del paciente y proporcionar oxigenoterapia con gafas nasales a 2 lpm si saturación menor de 92 %.
BIBLIOGRAFIA
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