3) Lesiones del ángulo pontocerebeloso y cerebelo: los tumores en el tallo encefálico, por su naturaleza expansiva, pueden provocar vértigo de aparición discreta, pero de evolución progresiva, por lo que los pacientes suelen quejarse de molestias que han tenido por semanas o meses. En su mayoría al examen neurológico se encuentran otros signos neurológicos acompañantes, como hipoacusia y tinnitus, siendo éstos más dominantes que el vértigo, papiledema y alteraciones visuales. Los tumores más comunes del ángulo pontocerebeloso son los neurinomas del acústico (schwannomas benignos de la vaina nerviosa vestibular), por lo común el vértigo es leve o puede incluso no suceder ya que la lenta tasa de crecimiento del tumor permite compensación centra. Además de la disfunción del VIII par craneal, el primer signo neurológico en estos pacientes es pérdida del reflejo corneal.
La esclerosis múltiple puede presentarse con vértigo hasta 10% de las veces, y hasta 33% de los pacientes con este trastorno experimentan vértigo en algún momento en la evolución de su enfermedad. En la exploración neurológica pueden encontrarse otros signos del tallo encefálico como oftalmoplejía y afección difusa del sistema nervioso central.
5) Migraña: el 25% paciente refiere clínica vertiginosa que puede aparecer como aura o de manera residual después del episodio de la migraña.
6) Vértigo psicógeno: debe sospecharse vértigo psicógeno en aquellos pacientes con vértigo incapacitante crónico que presenten también agorafobia, un examen neurológico normal y ausencia de nistagmo. Sus causas más frecuentes suelen están relacionadas con estrés, tensión emocional, ansiedad, depresión, ataque de pánico, etc. El factor psicológico puede explicar todo el cuadro, o puede ser solo un componente distorsionador asociado a causas orgánicas, quizá el mecanismo más frecuente de desencadenamiento sea la hiperventilación. Clínicamente observamos un cuadro atípico, difícil de clasificar, el paciente refiere síntomas muy desproporcionados con respecto a los hallazgos objetivos.
7) Otras causas:
• Cuerpos extraños y cerumen, en especial si están en contacto con la membrana timpánica pueden ocasionar vértigo paroxístico de discreta intensidad.
• La otitis media aguda rara vez se disemina al oído interno y produce vértigo. La otitis media crónica puede causar vértigo si el hueso que cubre el laberinto sufre invasión por colesteatoma, con lo que se forma una fístula. La meningitis también puede afectar el oído interno, y producir desequilibrio y pérdida de la audición. Otros virus, en particular de parotiditis, pueden producir hipoacusia y vértigo.
• Hipotensión Ortostática: algunos pacientes pueden referirlo como mareo o vértigo, refieren que ocurre siempre que se levantan de la cama y no tienen sensación de giro de objetos.
• Cinetosis: algunas personas tiene una hiperreactividad constitucional del sistema vestibular. Por lo que al someterse a situaciones de estimulación intensa, como viajar en automóvil por una carretera montañosa o el movimiento de una embarcación, pueden sufrir síntomas autonómicos, en especial náuseas y vómitos, desorientación espacial y a veces vértigo manifiesto.
• Barotrauma: cambios bruscos en la presión ambiental que no logre equilibrar la trompa del Eustaquio con la del oído medio puede originar trastornos en el oído interno con crisis de vértigo.
• Afecciones neurosensoriales múltiples asociado a vejez: para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso y neuromuscular deben funcionar todos en forma integrada. Los pacientes de mayor edad sufren una alteración en estos sistemas que el sistema nervioso central no llega a compensar, ocasionando lo que se denomina presbiestasia o desequilibrio del envejecimiento.
• Los medicamentos son un origen notable de vértigo pero sólo rara vez lo producen. Entre los más frecuentes podemos mencionar aminoglicósidos, furosemida, ácido acetilsalicílico, amiodarona, antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, antipsicóticos.
• El uso concurrente de tabaco, alcohol y cafeína también puede ser un importante factor en la producción de los síntomas.
TRATAMIENTO DE VÉRTIGO PAROXÍSTICO POSICIONAL BENIGNO:
1. Tratamiento en el consultorio:
Ante todo se debe asegurarse la hidratación. Mientras el paciente no toleren la vía oral se deben manejar en el servicio de emergencias u hospitalizarlos. Generalmente se necesita solo unas horas para estabilizarlos y tranquilizarlos para que continúen su tratamiento en el hogar. Cuando la sensación vertiginosa es muy intensa o se acompaña de náuseas y vómitos frecuentes, es útil administrar medicación que inhiba la función vestibular, como los antihistamínicos o benzodiacepinas, siendo el dimenhidrato, el difenidol y el diazepam los de uso más frecuente. Estos medicamentos deben descontinuarse apenas superada la etapa aguada ya que es bien conocido que retrasan los mecanismos de compensación central, por lo que pueden prolongar el tiempo de recuperación. Luego se realiza maniobras de recolocación de partículas. Éstas tienen el objetivo de extraer el cálculo del canal semicircular afectado y guiarlo hacia el acueducto vestibular donde será eliminado.
• MANIOBRA DE SEMONT (también llamada maniobra «liberadora») es un procedimiento donde el paciente empieza sentado en la cama con la cabeza girada 45º hacia el lado del oído afectado. Después debe dejarse caer en la cama rápidamente hacia el lado contrario al que giró la cabeza y permanecer en esta postura 30 segundos. El siguiente paso es mover rápido la cabeza y el tronco hacia el otro lado, sin pararse en la posición erguida en la que empezó el ejercicio. Después de otros 30 segundos, hay que incorporarse. Tiene 90% de eficacia luego de 4 sesiones de tratamiento.
• MANIOBRA DE EPLEY es también llamada maniobra de re-posicionamiento de partículas o maniobra liberadora modificada. Este ejercicio consta de movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones, la persona empieza sentada en la camilla con la cabeza girada unos 45º hacia el lado del oído enfermo. A continuación, se debe acostarse al paciente rápidamente con el cuello extendido y la cabeza en la posición en la que estaba girada, de forma que el oído dañado queda debajo. En esta postura tiene que permanecer unos 30 segundos. Luego se gira la cabeza, sin levantarla de la cama, unos 90º hacia el lado contrario y se permanece así otros 30 segundos. El paso siguiente es volver a girar la cabeza, esta vez junto con el cuerpo, otros 90º (decúbito lateral) por 30 segundos más, y el último movimiento consiste en incorporarse por el lado en el que se encuentre y quedarse sentado en la cama. La tasa de recurrencia del VPPB luego de esta maniobra es cercano al 30% en un año, y eventualmente puede ser necesario un segundo tratamiento.
Cada maniobra demora aproximadamente 15 minutos para ser completada.
2. Interconsulta con servicio de otorrinolaringología. Tratamiento domiciliario:
– Dormir semisentado por las siguientes dos noches. Durante el día, tratar de mantener la cabeza lo más vertical posible. Evitar concurrir al dentista o al peluquero. No realizar ejercicios que requieran movimientos de la cabeza.
– Por al menos una semana, evitar posiciones de la cabeza que puedan provocar Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) nuevamente. Usar dos almohadas para dormir. Evitar dormir sobre el lado enfermo.
– Ejercicios de Brandt y Daroff. Consisten en ejercicios que debe hacer el paciente en su domicilio. Estos ejercicios son realizados en tres series por día durante dos semanas. En cada serie, el paciente realiza la maniobra 5 veces. Primero se debe sentar en la cama para luego acostarse de un lado con la cabeza mirando hacia arriba en posición media (45 grados) permaneciendo así 30 segundos, o hasta que el vértigo desaparezca, después volver a la posición sentado y permanecer sentado por otros 30 segundos, y por último acostarse sobre el lado opuesto repitiendo la misma rutina. En la mayoría de las personas la completa mejoría se obtiene luego de 10 días.
• La rehabilitación vestibular consiste en ejercicios que aceleran la compensación laberíntica, aumentando y/o mejorando el equilibrio. Ha demostrado ser efectiva en la disminución de la inestabilidad, con lo cual se recobran gran parte de las actividades diarias. Se basa en ejercicios motores-óculo-vestibulares, los cuales fortalecen intensivamente los reflejos vestíbulo-oculomotores, vestíbulo-cerebelosos y vestíbulo-espinales orientado principalmente a la compensación vestibular:
• Seguimiento del pulgar: mejora el enfoque de objetos en movimiento.
• Caminar en tandem y con giros rápidos: mejora coordinación entre las extremidades y el sistema vestibular.
• Rotación de la cabeza en todos los grados: habituación a movimientos cefálicos rápidos.
• Recostarse hacia ambos lados: mejora la coordinación cerebelosa.
3. Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgico consiste en la oclusión del canal semicircular posterior que puede ser preciso realizar en algunos casos de Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) del canal posterior rebeldes a las maniobras de recolocación.
CONCLUSIÓN:
Los trastornos vestibulares producen alteraciones en las áreas bióticas, psíquicas y sociales en el paciente, desestructurando y afectando su vida cotidiana. Una buena historia clínica y un examen físico completo en el nivel primario de atención de la salud pueden revelar el diagnóstico.
El tratamiento de Vértigo Paroxístico Posicional Benigno (VPPB) es económico y eficaz, con una alta tasa de recuperación con lo cual se recobra gran parte de las actividades diarias, siendo tremendamente valorado por el paciente.
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