Caso clínico. Técnicas cognitivo conductuales y diabetes mellitus
Autora principal: Carmela Gerosa Cisneros
Vol. XVIII; nº 2; 85
Clinical case. Cognitive behavioral techniques and diabetes mellitus
Fecha de recepción: 04/12/2022
Fecha de aceptación: 13/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 85
Autores:
Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España)
Edelweis Elvira Sáez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España)
Celia Gay Aguarón. Centro de Coordinación de Urgencias (Zaragoza, España)
Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España)
Joaquín Santiago Galindo Muñoz. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España)
Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España)
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Las técnicas cognitivo conductuales son terapias psicológicas que tienen como objetivo la modificación de conductas desadaptadas y el aprendizaje de nuevas conductas.
Han demostrado ser eficaces en la mejora del afrontamiento de diferentes patologías, rectificando así los comportamientos que empeoran la evolución de estas enfermedades.
Se expone a continuación, un caso clínico de una paciente con diabetes mellitus tipo 2, en el que se busca una mejora del control metabólico de la enfermedad, disminuyendo el peso, modificando los hábitos dietéticos y controlando una adecuada administración del tratamiento farmacológico y monitorización de glucemia. Se observa y evalúa el cambio tras la aplicación de estas terapias.
PALABRAS CLAVE
Terapia, cognitivo, conductual, diabetes, peso, glucemia, ejercicio.
ABSTRACT
Cognitive behavioral techniques are psychological therapies that aim to modify off-the-norm behaviors and to learn new behaviors.
They have proven to be effective in improving coping with different pathologies, thus correcting the behaviors that worsen the evolution of these diseases.
A clinical case of a patient with type 2 diabetes mellitus is presented below, in which an improvement of the metabolic control of the disease is sought, reducing weight, modifying dietary habits and controlling an adequate administration of pharmacological treatment and monitoring of blood glucose. The change after the application of these therapies is observed and evaluated.
KEYWORDS
Therapy, cognitive, behavior, diabetes, weight, blood glucose, exercise.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 es una de las causas más frecuentes de mortalidad en España (en mujeres ocupa el tercer lugar) además de su elevada morbilidad (cerca de un 15% de la población), que ha ido aumentando en las últimas décadas.
Esta patología tiene tres pilares fundamentales: el ejercicio físico, la dieta y el tratamiento farmacológico (1). Se ha demostrado que un control y manejo adecuados de estos tres factores, mejoran niveles de glucemia en sangre, mejorando así el proceso de la enfermedad y disminuyendo el riesgo cardiovascular (2,3).
Además de estos tres factores, existen variables psicológicas que interfieren de manera decisiva en el transcurso de la enfermedad. Por ello, cobra vital importancia una evaluación de la situación psicológica de estos pacientes y educarlos en hábitos que mejoren la evolución de dicha patología (4).
Se dispone de diferentes herramientas psico-educativas para abordar esta esfera, siendo una de ellas las técnicas cognitivo-conductuales, que se definen como una actividad terapéutica de carácter psicológico basada en la psicología del aprendizaje y la psicología científica. Tienen como objetivo el cambio conductual, cognitivo y emocional modificando o eliminando las conductas desadaptadas y enseñando conductas adaptadas cuando éstas no se producen (5).
Estas intervenciones han demostrado ser eficaces en la mejora de la adherencia al tratamiento en estos pacientes, aumentando el ejercicio físico, controlando la dieta y el nivel de glucosa en sangre, y disminuyendo el peso, facilitando y mejorando el proceso metabólico de la enfermedad (6,7,8).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente de 80 años con diabetes mellitus tipo 2, con un control ineficaz de su patología encontrándose elevados los niveles de glucosa en sangre tras un periodo de hospitalización.
Esta hospitalización, también ha provocado que la paciente deje de realizar el ejercicio físico, que previamente realizaba.
Por otra parte, existen dificultades en el seguimiento del tratamiento médico para la diabetes, especialmente en la administración de Victoza (Liraglutida) subcutánea. Dice tener despistes y no siempre se acuerda si se la ha administrado o no.
También es necesario un control del peso de la paciente, buscando una disminución de este, para mejorar su calidad de vida y el progreso de la diabetes.
En este caso, no se va a realizar un control de la dieta, pues mantiene una dieta adecuada y equilibrada, y disminuida con el proceso hospitalario.
Dispone de un glucómetro en casa, pero no está acostumbrada a usarlo ya que el control se lo realizaba en la consulta de enfermería. Por lo que no sabe usarlo correctamente.
Estos determinantes han causado un aumento de los niveles de glucosa que se buscan controlar y reducir mediante este plan de cuidados basado en técnicas cognitivo conductuales.
Este plan dura 3 semanas, comenzando el 10 enero y terminando el 31 de enero.
El problema de salud en el que se basa este plan de cuidados es:
Gestión ineficaz de la salud relacionado con fracaso en el seguimiento del régimen terapéutico manifestado por alteración de los niveles de glucemia.
Diagnósticos NANDA:
- Gestión ineficaz de la salud
- Riesgo de nivel de glucemia inestable
- Deterioro de la ambulación
- Disposición para mejorar los conocimientos
NOC:
- Autocontrol: diabetes
- Ambular
- Autocuidados: medicación parenteral
- Conducta de cumplimiento: actividad prescrita
NIC:
- Manejo de la medicación
- Enseñanza: ejercicio prescrito
- Enseñanza: utilización del glucómetro
- Manejo del peso
Se van a utilizar tres técnicas cognitivo conductuales para modificar la conducta: auto observación/auto registro, moldeamiento y programación de actividades.
AUTO-OBSERVACIÓN/AUTO-REGISTRO
La paciente registra mediante una X en un calendario que se coloca colgado en la nevera, el momento en el que se auto-administra Victoza (Liraglutida) subcutánea mediante plumas pre-cargadas que guarda en su nevera (Ver Anexo 1. Calendario de administración de Victoza). Esto lo realiza una vez al día, en torno a las 20:00 horas. De esta manera evita olvidarse de administrársela o no acordarse si lo ha hecho o no. Así se puede verificar un correcto seguimiento del tratamiento de la diabetes.
Por otra parte, también registra el peso en ayunas durante las 3 semanas que dura el plan de cuidados. Lo registra el primer día (jueves 10 enero) y cada lunes y jueves hasta el 31 de enero, un total de 7 registros del peso (Ver Anexo 2: Tabla de registro de peso en ayunas).
MOLDEAMIENTO
Consiste en el reforzamiento de los pequeños pasos o aproximaciones que conducen hacia una conducta meta. Se va alcanzando gradualmente la conducta meta final (5).
Se enseña a la paciente el mecanismo del glucómetro, para que tenga un auto-control de su nivel de glucemia, además de los controles que le realiza su enfermera. Se hace control de glucemia cada jueves en ayunas y anota las cifras para poder comprobar si hay mejoría al finalizar el plan de cuidados (Ver Anexo 3: Registro de cifras de glucemia).
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
Con esta técnica, se programan sesiones de ejercicio físico, en este caso natación, que la paciente acostumbraba a realizar antes de su periodo hospitalizada. Buscamos la re-implantación de este hábito saludable, que ayudará, entre otros, a bajar el peso y controlar los niveles de glucemia. Se realiza de forma progresiva en cuanto a días a la semana y en cuanto a la duración.
Comienza la primera semana con 1 sesión de natación de 30 minutos el viernes.
La segunda semana realiza dos sesiones de 30 minutos el martes y el viernes.
La tercera semana realiza tres sesiones de natación de 45 minutos, el martes, viernes y domingo.
ENTREVISTAS – SESIONES
Se realizan cuatro entrevistas a lo largo del plan de cuidados, separadas de 7 días cada una de ellas.
La primera sesión coincide con el día de comienzo del plan de cuidados, el jueves 10 de enero. En esta sesión se le explica el objetivo y el funcionamiento del plan establecido, explicándole el uso de glucómetro (primer día la cifras es de 187 mg/dl) y estableciendo los días que debe pesarse (comienza con 96,200 kg), hacer ejercicio y el funcionamiento del calendario para la administración de Victoza. También, se le entrega el material necesario (calendario de enero y cuadrícula para registro del peso).
La segunda sesión se realiza el 17 de enero. En esta sesión se le indica que utilice el glucómetro, para comprobar que sabe utilizarlo correctamente, también enseña la cifra que ha obtenido esa mañana en ayunas (182 mg/dl) y se observa la mejora en la cifra. Se comprueba que ha realizado el ejercicio físico planteado y las cifras del peso que ha ido anotando durante la semana (95,900 kg el 14 de enero y 95,600 kg esa misma mañana).
La tercera sesión se realiza el 24 de enero. Al comprobar en la anterior sesión que sabe utilizar el glucómetro correctamente, en esta sesión únicamente se le indica que enseñe la cifra obtenida esa mañana (174 mg/dl) y los pesos de la semana (95,100 kg el 21 de enero y 94,750 kg esa misma mañana). Refiere haber ido a natación los días establecidos. Se encuentra motivada ya que se observan mejoras en su salud que se reflejan en las cifras que se buscan descender, tanto de peso como de niveles de glucosa.
La cuarta y última sesión coincide con el día de finalización del plan de cuidados, el 31 de enero. Se comparan cifras y se realiza balance de los resultados obtenidos. La glucosa sigue descendiendo, esa misma mañana se obtiene 165 mg/dl, por lo que el balance es positivo, ha bajado de 187 mg/dl a 165 mg/dl. Los pesos de esa semana son de 94,200 kg el 28 de enero y 93,500 kg el 31 de enero. Por lo que también el peso ha disminuido de 96,200 kg a 93,500 kg en el transcurso del plan de cuidados. En cuanto a la natación, refiere que un día no pudo realizarla. Se comprueba que ha anotado correctamente en el calendario con las X todas las tomas de Victoza.
MODIFICACIONES DE CONDUCTA (CONCLUSIONES)
Al finalizar el plan de cuidados (3 semanas) se han obtenido los siguientes logros:
Una administración diaria de Victoza, sin olvidos. Gracias a una manera sencilla y visual, se consigue un control en la medicación para favorecer un control de los niveles de glucemia.
Un adecuado uso del glucómetro. Una mejora progresiva, que se apoya en el registro de los datos obtenidos, observando un descenso de los niveles de glucosa de 187 mg/dl a 165 mg/dl, teniendo en cuenta que anteriormente a la hospitalización tenía cifras de alrededor de 130 mg/dl.
Un incremento del ejercicio físico semanal. El correcto cumplimiento del plan que se le propone en cuanto a la natación (a excepción de un día la tercera semana que no acude) ayuda en descender el peso y el nivel de glucemia.
Y en cuanto al peso, se observa en los registros realizados por la paciente, un descenso de 2,7 kg en las 3 semanas que dura el plan de cuidados.
En conclusión, se utilizan estas técnicas cognitivo conductuales para conseguir como meta principal un control de los niveles de glucosa mediante el control del peso (disminuyéndolo), el ejercicio físico (aumentándolo), seguimiento adecuado del tratamiento y utilización correcta del glucómetro. Todas ellas se enfocan en mejorar la calidad de vida de la paciente y controlar su diabetes, que se vio afectada tras su hospitalización. Los resultados son favorables: una disminución del nivel de glucosa y del peso, y una re-implantación de hábitos de ejercicio físico semanal (natación).
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- Quílez Llopis Pablo, Reig García-Galbis Manuel. Control glucémico a través del ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: revisión sistemática. Nutr. Hosp. [Internet]. 2015 Abr [citado 2022 Sep 27] ; 31( 4 ): 1465-1472. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112015000400002&lng=es.
- Márquez, J. J., Ramón, G., Márquez, J. Actualidad en ejercicio y diabetes tipo 2 (II). archivos de medicina del deporte [Internet]. 2011;28(143):188–1998. Disponible en: https://ibecs.isciii.es/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=IBECS&lang=e&nextAction=lnk&exprSearch=102591&indexSearch=ID
- Riveros A, Cortazar-Palapa J, Alcazar L. F, Sánchez-Sosa JJ. Efectos de una intervención cognitivo-conductual en la calidad de vida, ansiedad, depresión y condición médica de pacientes diabéticos e hipertensos esenciales. International Journal of Clinical and Health Psychology [Internet]. 2005;5(3):445–62. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/337/33705302.pdf
- Torales, J., Gaspar, J., Ruiz Díaz, C., Villalba, J. ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS EN EL PACIENTE CON DIABETES. Pie Diabético: Manual de Manejo [Internet]. 2016. p.16-25. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Julio_Torales/publication/305379893_Aspectos_Psicopatologicos_en_el_Paciente_con_Diabetes/links/578b0fa808ae5c86c99e4247/Aspectos-Psicopatologicos-en-el-Paciente-con-Diabetes.pdf
- Ruiz, M.A., Díaz, M.I., Villalobos, A. Evolución de la terapia de conducta. En: Manual de técnicas de intervención cognitivo conductuales. Disclée; 2012. p. 50–98. Disponible en: https://capacpsico.com.mx/wp-content/uploads/2021/06/Manual-de-t%C3%A9cnicas-de-intervenci%C3%B3n-cognitiva-conductuales.pdf
- Vergara Aguirre, S.N., Chavarría Santiago, O.A., Rodríguez Medina, D.A., Domínguez Trejo, B., Zamudio Silva, P. Intervención cognitivo-conductua lpara promover adherencia terapéutica y regulación autonómica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Psicología y salud [Internet]. 2019;29(2):207–17. Disponible en: https://psicologiaysalud.uv.mx/index.php/psicysalud/article/view/2587/4480
- González-Suárez Miriam, Duarte-Clíments Gonzalo. Terapia cognitivo-conductual y enfermería: a propósito de un caso. Ene. [Internet]. 2014 Mayo [citado 2022 Sep 27]; 8(1). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2014000100010&lng=es.
- González-Cantero, J. O., Oropeza Tena, R., & Casillas Rodríguez, J. A. Intervención cognitivo-conductual para el control metabólico de la diabetes mellitus tipo 2: un estudio piloto. Terapia psicológica [Internet].2019;37(3), 287-294. Disponible en: https://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-48082019000300287&script=sci_arttext&tlng=en#B13