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Caso clínico Traumatismo cráneo encefálico leve

Caso clínico Traumatismo cráneo encefálico leve

Autora principal: Patricia Miñés Fernández

Vol. XVII; nº 17; 683

Clinical case Mild head trauma

Fecha de recepción: 25/07/2022

Fecha de aceptación: 05/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 17; 683

AUTORES:

Patricia Miñés Fernández. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Master en cuidados paliativos para enfermería. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España. Email:

Marta Gimeno Gómez. Graduada en Enfermería. Master en Cuidados Proactivos de Enfermería. Universidad San Jorge. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Elena Vicente Modrego. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Geriatría y en Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Universidad de Valladolid. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Clara Ansó Jaraute. Graduada en Enfermería. Master. Universidad San Jorge. Infecciosos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Lanas Gascón. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Cuidados de Anestesia. Experto Universitario en Asistencia Sanitaria a los Accidentes de tráfico. Universidad de Zaragoza. Hospital de Semana. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Javier Laborda Lafuente. Graduado en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Estefanía Julvez Barranco. Graduada en Enfermería. Universidad San Jorge. Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Los TCE generalmente son causados por un golpe, un impacto en la cabeza, o una lesión penetrante de la cabeza que interrumpe el funcionamiento normal del cerebro. No todos los golpes de la cabeza causan un TCE. Pero cuando ocurre, el traumatismo craneoencefálico puede ser desde leve hasta grave.

En este caso se va a exponer un caso clínico de una paciente que ingresa en planta por una inestabilidad sin especificar (mareo), lo realizaremos en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Palabra clave: Traumatismo cerebral, enfermería, mareo, caídas.

ABSTRACT

TBIs are usually caused by a blow, impact to the head, or penetrating head injury that disrupts normal brain function. Not all blows to the head cause a TBI. But when it does occur, head trauma can range from mild to severe.

In this case, a clinical case of a patient admitted to the ward due to unspecified instability (dizziness) will be presented, based on the 14 needs of Virginia Henderson.

Keywords: Brain trauma, nursing, dizziness, falls.

INTRODUCCION

Algunos traumatismos «banales» del cráneo pueden dar lugar a graves complicaciones. (1) El traumatismo encéfalo-craneano (TEC) es una causa frecuente de morbi-mortalidad en nuestro medio y la alta incidencia de accidentes de tránsito elevan la frecuencia de presentación de esta enfermedad. (2)

Se prevé que un tercio de las personas mayores de 64 años que viven en la comunidad caerán en el plazo de un año, y el 15% de los mayores caerán por lo menos dos veces al año. Entre los ancianos institucionalizados la previsión de caídas es mayor, ya que el 50% caerán cada año y la mitad de los que caen lo hacen repetidamente. Aunque la mayoría de las caídas producen lesiones leves. (3)

Entender la fisiopatología del TCE es el paso básico y fundamental para desarrollar posibles abordajes terapéuticos con aplicación clínica. El daño cerebral traumático en humanos es una patología heterogénea y muy compleja. (4)

CASO CLÍNICO

Paciente mujer 81 años que acude tras presentar caída desde su propia altura con sensación de mareo previo con cortejo vegetativo acompañante sin pérdida de conciencia. La caída se produce en la calle cuando la mujer se disponía a comprar el pan, fue llevada al servicio de urgencia por su hija en coche.

TCE asociado tras caída. Niega palpitaciones. Refiere otro episodio por el cual no consultó ayer en domicilio. Pequeña herida con laceración en mejilla y ceja.

Refiere la hija que previamente presentó episodios similares a los previamente descritos. Deambula con apoyo en domicilio (bastón o andador) y en silla de ruedas en la calle. Niega tropiezo previo.

Ø EXPLORACION GENERAL: Temperatura: 36,30 ºC Consciente, orientada, NC, NH. Eupneica en reposo. TA:160/89 FC97 SaO2:95% Basal. EEII: Sin edematización de miembros. Impotencia funcional a la movilización de EI. No cefalea.

Ø PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: EAB: pH 7.40, pC02 43, Bicarbonato 27, lac 1.7 Bioquímica: Cl 97, Na 132, K 4.1, PCR 2.57, BT 2.82 (BD 1.47), IFG 84, Lipasa 282, GGT 890, GOT 167, GPT 322 Hemograma: leucocitos 15900, 14300 (89%), hb 11.5, plaquetas 284000 Coagulación: INR 0.94, AP 133%, Ddimero 28983 *ECG: RS a 94 lpm. PR normal. QRs estrecho con HBAS. Signos de HVI. Sin alteraciones agudas de la repolarización. AO: Nitritos positivo. Sedimento: hematíes 50-100/c Rx pelvis y tórax: no aprecio líneas de fx ósea ni lesiones. TAC cerebral: no se observan anomalías.

Ø TRATAMIENTO HOSPITALARIO:

Portadora de vía periférica nº22

Analítica de sangre completa.

Nolotil intravenoso cada 8h intercalado con paracetamol 1gr vía intravenosa.

DIAGNOSTICO MEDICO: TCE LEVE

VALORACIÓN DE ENFERMERIA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VRGINIA HERDENSON

  1. NECESIDAD DE RESPIRAR: Mantiene buenas Saturaciones de oxigeno sin necesidad de soporte respiratorio. Vigilaremos.
  2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Se mantiene en dieta absoluta, por pruebas descritas anteriormente. Tendremos que valorar la deglución del paciente, náuseas y atragantamiento.
  3. NECESIDAD DE ELIMINAR: Continente en todo momento, sin pérdidas de orina al aumentar la presión abdominal.
  4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Reposo absoluto, no puede levantarse hasta nueva orden. Después de valorar la perfusión cerebral siendo negativa habrá que tener en cuenta: cefalea y sobre todo el nivel de consciencia.
  5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Descansa sin dificultad.
  6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: En su casa mujer semi-independiente necesita ayuda de la hija.
  7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Afebril en todo el momento.
  8. NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: Buena higiene, su hija está pendiente en todo momento.
  9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: Ayuda de dispositivos, silla de ruedas para ir por la calle y andador para estar por casa.
  10. NECESIDAD DE COMUNICARSE: Buena comunicación entre hijo y nietos.
  11. NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: católica, acude a misa los domingos con mayor frecuencia.
  12. NECESIDAD DE RECREARSE: Acude de vez en cuando a casa social de jubilados en su barrio. Durante la estancia en el servicio de urgencias control y suavidad de movimientos.
  13. NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Juega a las cartas en la casa social.
  14. NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: Refiere que cada vez necesita ayuda para las labores del hogar.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA NANDA, NIC Y NOC (5,6,7)

Deterioro de la integridad tisular (00044) Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos relacionado con deterioro de la movilización física.

  • NOC:
  • 1912 Caídas.
  • 1836 Conocimiento: manejo de la enfermedad cerebrovascular.
  • NIC:
  • 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Observar si la ropa queda ajustada.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
  • 3660 Cuidado de las heridas.

Actividades:

  • Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede.
  • Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario.
  • Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.
  • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Deterioro de la movilidad física (00085) Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades r/c Trastorno musculo esquelético y/o disminución de la fuerza física.

  • NOC:
  • 0208 Nivel de movilidad.
  • 0201 Deambulación: silla de ruedas.
  • NIC:
  • 1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  • Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor.
  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si procede.
  • 0221 Terapia de ejercicios: deambulación.

Actividades:

  • Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien.
  • Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.
  • Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras.
  • Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
  • Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

Dolor agudo 00132: Dolor agudo hace referencia a una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses r/c Agentes lesivos físicos.

  • NOC:
  • 002102 Nivel del dolor.
  • 0406 Perfusión tisular: cerebral.
  • 0505 Continencia urinaria.
  • NIC:
  • 6200 Cuidados de la emergencia: Puesta en práctica de las medidas de salvamento en aquellas situaciones que resulten amenazadoras para la vida.

Actividades:

  • Actuar rápida y metódicamente, proporcionando cuidados en las condiciones más urgentes.
  • Activar el sistema de urgencia médica.
  • Aplicar vendaje de presión, si es preciso.
  • 4260 Prevención del shock: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.

Actividades:

  • Comprobar el estado circulatorio: presión sanguínea, color y temperatura de la piel, sonidos cardíacos, frecuencia y ritmo cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y repleción capilar.
  • Controlar la pulsioximetría.
  • Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
  • Controlar el ECG.

Riesgo de intolerancia a la actividad (00094): Riesgo de intolerancia a la actividad: Susceptible de experimentar una falta de energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas, que puede comprometer la salud r/c Antecedentes de intolerancia previa a la actividad; problemas respiratorios o circulatorios.

  • NOC:
  • 1934 Energía psicomotora.
  • 00005 Tolerancia a la actividad:
  • NIC:
  • 0180 Manejo de la energía: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:

  • Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
  • Animara la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
  • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
  • Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la tolerancia.

CONCLUSION

El manejo de los traumatismos es un tema “complejo”, en el que intervienen diversos aspectos con una importante repercusión en el pronóstico de esta patología.

En el caso de la paciente, tras las exploraciones mencionadas ya antes, fue dada de alta del servicio por el equipo médico, con buen pronóstico. Vigilando signos y síntomas como dolores de cabeza fuertes, mareos durante las próximas 48 horas y seguimiento por su médico de atención primaria. Cura de la herida por el equipo de enfermería. (Herida plana).

BIBLIOGRAFIA

  1. Rodríguez Gómez Julio A, Mederos Villamisar Abel, Cisneros Cué Maricela, Estrada Suárez Matilde. Trauma craneal leve. Rev Cub Med Mil [Internet]. 2000 Abr [citado 2022 Jul 13]; 29(1): 46-51. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572000000100008&lng=es.
  2. Cam Páucar Juan Luís. Manejo inicial del paciente con trauma craneoencefálico e hipertensión endocraneana aguda. Acta méd. peruana [Internet]. 2011 Ene [citado 2022 Jul 13]; 28(1): 39-45. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000100007&lng=es.
  3. Gama, Z. A. D. S., & Gómez-Conesa, A. (2008). Factores de riesgo de caídas en ancianos: revisión sistemática. Revista de Saúde Pública, 42, 946-956.
  4. Prieto R., Gutiérrez-González R., Pascual J.M., Roda J.M., Cerdán S., Matias-Guiu J. et al. Modelos experimentales de traumatismo craneoencefálico. Neurocirugía [Internet]. 2009 Jun [citado 2022 Jul 14]; 20(3): 225-244. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732009000300001&lng=es
  5. Johnson M, McCloskeyDochterman J, Butcher H.K, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas M.L. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ª ed. ELSEVIER; 2006.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanaon E,editoras. Clasificación de resultados de enfermería (NOC).Medicion de resultados en salud. 5ªed. Madrid: Elsevier;2014.
  7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM, editores. Clasificación de resultados de enfermería (NIC). 6ªed.Madrid: Elsevier;2014