Caso clínico valoración integral gerontológica

Caso clínico valoración integral gerontológica

Autora principal: Raquel Pérez Navarro

Vol. XVII; nº 18; 734

Clinical case of comprehensive gerontological assessment

Fecha de recepción: 03/08/2022

Fecha de aceptación: 21/09/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 18; 734

Autora principal

Raquel Pérez Navarro. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Coautores

Alberto Espeso Izquierdo. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Cristina Seijas Malavé. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Javier Júdez Pérez. Graduado en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Patricia Blasco Serrano. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Belén Faci Gracia. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad San Jorge de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Esther Cruz Solas. Graduada en enfermería, facultad de ciencias de la salud Universidad de Jaén. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
• Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN

Se recibe un aviso domiciliario de un paciente de 74 años que presenta una quemadura producida por un accidente doméstico que ha precisado de la realización de un injerto. Ha estado hospitalizado dos días. Tiene dos hijos y cuatro nietos. Antecedentes de EPOC e hipertensión. Es viudo, su cuidador principal es uno de sus hijos. Es alérgico al látex. Precisa cuidados a domicilio por estar encamado a causa de la operación. Se realiza limpieza y cura de la herida, valoración integral del paciente, adaptación a la nueva situación (cambios estructurales en el domicilio, cambios en la dinámica diaria, rol del cuidador…).

Palabras clave: quemadura, injerto, herida, anciano, cuidados.

ABSTRACT

A home notice is received from a 74-year-old patient who has a burn caused by a domestic accident that has required a graft. He has been hospitalized for two days. He has two children and four grandchildren. History of COPD and hypertension. He is a widower, his main caregiver is one of his children. He is allergic to latex. He requires home care due to being bedridden due to the operation. Cleaning and healing of the wound, comprehensive assessment of the patient, adaptation to the new situation (structural changes at home, changes in daily dynamics, role of the caregiver…) are carried out.

Keywords: burn, graft, wound, old man, care

CASO CLÍNICO

DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

Se recibe un aviso domiciliario en el centro de Salud Sagasta, se trata de un varón de 74 años, derivado del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Le han realizado un injerto en la extremidad inferior derecha por una quemadura producida en un accidente doméstico mientras estaba cocinando. Sin darse cuenta, tiró la sartén con el aceite hirviendo y le quemó la cara anterior de la pierna y el pie. Rápidamente, acudió a urgencias acompañado de su hijo, el 2 de enero. El ingreso hospitalario ha tenido una duración de 15 días. En la estancia hospitalaria, se observó que el paciente no presentaba exudado ni signos locales de infección, el injerto estaba en proceso de cicatrización y el dolor había sido controlado mediante analgesia. Además, el paciente respiraba con normalidad, sin signos de dificultad respiratoria; sus deposiciones diarias eran de aspecto y olor normal, bien formadas, pero “un poco duras”. La orina era de un color pajizo y olor normal. Tras los cuidados postoperatorios del injerto, se le da el alta hospitalaria el 16 de enero. Según el informe recibido, las características de la quemadura son las siguientes: la flictena tiene un lecho pálido, no se observa un gran exudado y es poco dolorosa. El tejido afectado es la totalidad de la dermis, respetando células epiteliales más profundas de los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas.

Antes de acudir al domicilio, se observa en su historia clínica que el paciente está jubilado y tiene 74 años, vive solo desde hace seis años al quedarse viudo. Su peso es de 72 Kg, la talla de 1,72m y el perímetro abdominal 94 cm. Es alérgico al látex. Además, sufre Hipertensión Arterial para lo cual está medicado con Enalapril (1-1-0). No sigue la dieta prescrita por el médico, ya que sigue abusando de la sal en sus comidas por lo que ha tenido que acudir estos 2 últimos años al centro de salud para llevar el control de la tensión. No toma alcohol y bebe abundante agua. También sufrió un episodio de EPOC activo desde hace 5 años tratado con Spiriva, aunque no necesita un aporte extra de oxígeno para su respiración. Es fumador desde hace 40 años y actualmente fuma 10 cigarrillos al día.

En cuanto a su familia, su hermana murió hace 12 años de un infarto a los 56 años. Su madre tuvo diabetes a una edad avanzada y su padre “murió mientras dormía” a los 78 años. Tiene dos hijos casados y cuatro nietos. Su hija vive en Barcelona y apenas puede visitarlo y su hijo está en paro por lo que le ve más a menudo. Durante el tiempo que ha estado ingresado, ha estado acompañado por sus hijos. Cuando le han dado el alta del hospital, se siente sin fuerzas para estar solo en casa y sus hijos han pensado organizarse para cuidarle. Como su hijo tiene mayor disponibilidad, él ha decidido adquirir el rol de cuidador, aunque le preocupa no poder estar el tiempo suficiente con sus hijos. Se siente un poco confuso ante lo que pueda necesitar su padre y las habilidades que pueda tener para cuidarle en su casa, tiene dudas y está preocupado por si sabrá hacerlo bien. También fue el cuidador principal durante la enfermedad de su madre.

PRIMER ENCUENTRO ENFERMERA-PACIENTE

Precisa cuidados a domicilio por estar encamado a causa de la operación. El 18 de enero, la enfermera se desplaza hasta el mismo, para evaluar sus quemaduras y realizar las curas correspondientes.

Cuando entra en el domicilio le recibe su hijo y le explica la situación de su padre y los cuidados que está llevando a cabo desde su alta hospitalaria. Refiere que le cambia los apósitos, que no contienen látex, una vez al día y le aplica Linovera. Por un lado, nos dice que su padre está deprimido desde el accidente y que se siente dependiente y decaído por no poder valerse por sí mismo. También se siente solo por no poder llevar a cabo los paseos diarios que realizaba con sus amigos, sintiéndose aislado socialmente. Aunque el médico le haya indicado moverse, él tiene miedo a sufrir caídas y prefiere quedarse encamado. Por otro lado, la lectura le ayuda a sobrellevar su situación, aunque últimamente lee menos porque se encuentra cansado. No duerme lo suficiente por las noches porque se siente incómodo por problemas posturales.

Al llegar a la estancia, la enfermera observa que se encuentra en un entorno adecuado y que se dispone de todo el material para su cura. La enfermera se presenta al paciente y recibe una buena acogida por parte del paciente y su hijo. Le pregunta qué tal se encuentra y corrobora los síntomas que ha explicado previamente el hijo. Además, añade que se siente temeroso y presenta ansiedad por depender de su hijo e insiste en que “va a hacer todo lo necesario para curarse porque necesita volver a valerse por sí solo”. Le da pudor que su hijo tenga que encargarse todas las mañanas de vestirle y asearle. Es informado de su situación para tranquilizarlo recalcando que es un proceso variable y que los plazos dependen de cada persona. En la valoración, y durante la conversación, el paciente manifiesta preocupación por los cambios que vayan a producirse por su nuevo estado, el tiempo de recuperación y las dificultades que pueda encontrar para “valerse por sí mismo” ya que le comentamos la necesidad de permanecer en cama durante al menos dos semanas. Nos comenta además la disminución de fuerza en la pierna. La enfermera realiza la limpieza y cura según las pautas y el protocolo establecido en el informe de alta hospitalaria.

Cuando sale del domicilio reflexiona sobre los cambios que se deben realizan en la casa para adecuarla a la nueva situación; como retirar los muebles que puedan impedir el paso del paciente, la ayuda que va a necesitar para realizar las actividades de la vida diaria, la posible sobrecarga del cuidado, etc. Al llegar al centro de salud y dejar constancia de la cura se plantean las siguientes hipótesis sobre problemas que puede llegar a desarrollar y que la enfermera debe tener en cuenta para las visitas posteriores:

• Riesgo de cansancio del rol del cuidador
• Riesgo de ansiedad
• Riesgo de mala adherencia al tratamiento
• Riesgo de aislamiento social
• Riesgo de depresión
• Riesgo de infección
• Riesgo de respuesta alérgica al látex
• Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
• Riesgo de patrón respiratorio ineficaz

ESTRATEGIAS POR SEGUIR

Desarrollar un plan de cuidados ajustado a las necesidades del paciente integrando al cuidador principal a través del modelo de necesidades básicas de Virginia Henderson (1) porque contempla a la persona como un todo, reconoce en la persona potencial de cambio y propone un método de resolución de problemas utilizando lenguaje estandarizado: NANDA, NOC, NIC. Henderson establece 14 necesidades básicas que todo ser humano tiene y que constituyen un elemento integrador de aspectos físicos, sociales, psicológicos y espirituales.

FUENTES DE INFORMACIÓN

1. HISTORIA CLÍNICA

La aporta el Centro de Salud Sagasta, situado en el Paseo de Sagasta, 52, 50006, Zaragoza.

Además, gracias a la historia clínica se ha podido obtener datos como los antecedentes y evolución a lo largo del tiempo del paciente.

2. ANAMNESIS

Se ha realizado una entrevista con el paciente y su familiar para valorar los riesgos que pudieran derivarse de la situación actual del paciente. Para contactar en caso de necesidad, el hijo facilita su número de teléfono móvil.

3. OBSERVACIÓN

En su domicilio, se observa el tamaño y características de la quemadura para evaluar su grado. Además, se observa el estado físico del paciente para realizar una valoración integral del paciente y de su entorno habitual.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA

Igualmente, en su domicilio, se mide la tensión arterial mediante el esfigmomanómetro y el fonendoscopio. Se comprueba una glucemia dentro de unos límites normales, una saturación de oxígeno adecuada (95-100%), una frecuencia cardíaca mediante auscultación que consideramos adecuada y una temperatura de 36’7 º C. Se realiza además palpación e inspección de la piel para comprobar su integridad cutánea

INSTRUMENTOS DE APOYO

• Escala de Lund y Browder: valora el porcentaje de superficie quemada. En nuestro paciente las áreas afectadas son la pierna y pie derechos (7 y 3,5% respectivamente), obteniéndose un resultado total del 10.5% (2)
• Escala de Benaim: valora la gravedad de la quemadura producida, que sería del grupo I leves (3) (4)
• Escala de Acosta-Ribak: también valora la gravedad que en nuestro paciente sería de grupo A superficiales. (4)
• Escala de Yessavage: valora la depresión en personas mayores de 65 años. Ha obtenido una puntuación de 12 sobre 15, indicando una depresión incipiente (5)
• Escala de Barthel: valora el grado de dependencia en las actividades de la vida diaria. Ha obtenido 35 puntos de un total de 100, reflejando una dependencia grave. (6)
• Escala de Pfeiffer: valora el grado de deterioro cognitivo. De 10 preguntas, ha fallado una, lo que indica que no presenta deterioro cognitivo. (7)

VALORACIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA

Para realizar la valoración de enfermería, se utiliza la clasificación de necesidades básicas de Virginia Henderson.

NECESIDAD I: Respiración-circulación

Fuma desde hace 40 años.

Respira por sí mismo, sin aporte extra de oxígeno.

EPOC tratado con Spiriva, HTA controlada con Enalapril, injerto realizado

NECESIDAD II: Nutrición e hidratación

No sigue la dieta prescrita por el médico (abusa de la sal)

No toma alcohol, bebe abundante agua

Peso 71 kg, talla 1.72m (IMC 23.99).

NECESIDAD III: Eliminación

No se observan alteraciones

Su micción es de color pajizo y olor normal, las deposiciones están bien formadas, pero “un poco duras”

NECESIDAD IV: Movilización y mantenimiento de postura adecuada

No deambula, aunque se lo haya recomendado el médico por miedo a caerse

Antes de la intervención paseaba diariamente

Se siente incómodo por estar acostado todo el día. Lleva más de 15 días en la cama

NECESIDAD V: Dormir y descansar

No duerme lo suficiente y se siente cansado

NECESIDAD VI: Vestirse y desvestirse

Va vestido correctamente

Necesita ayuda para vestirse y asearse, sintiendo pudor por ello.

NECESIDAD VII: Termorregulación

Temperatura corporal adecuada (36.7ºC)

NECESIDAD VIII: Higiene e integridad cutánea

Tiene aspecto higiénico bueno, se asea diariamente

Aspecto de piel y mucosas normales, higiene a cargo de su hijo debido a la pérdida de autonomía.

Alergia al látex

Injerto realizado tras quemadura

NECESIDAD IX: Seguridad

No sigue la dieta baja en sal. Lleva fumando 40 años

No bebe alcohol.

Inmovilización aguda debido al proceso de pérdida de autonomía por estar encamado. Miedo a caerse.

NECESIDAD X: Comunicación

Se expresa adecuadamente y colabora.

Vive solo porque su mujer murió. Tiene amigos con los que iba a pasear.

NECESIDAD XI: Creencias y valores

No se observan alteraciones

NECESIDAD XII: Autorrealización

Antes paseaba diariamente. Lee

Está jubilado.

NECESIDAD XIII: Ocio, actividades recreativas

Se mantiene ocupado.

Tiene gran interés por recuperar sus actividades anteriores

NECESIDAD XIV: Aprendizaje

Se muestra receptivo y con interés por mejorar sus hábitos y así mejorar su situación.

Conoce su estado de salud a través de los profesionales

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

[00061]Cansancio del rol del cuidador r/c responsabilidades de cuidados durante las 24 horas m/p tiempo insuficiente para satisfacer las necesidades personales (8)

NOC: [2002] Preparación del cuidador familiar domiciliario. (9). Definición: Preparación de un cuidador para asumir la responsabilidad de la asistencia sanitaria domiciliaria de un miembro de la familia

Objetivo final: en el plazo de 20 días, 7-8 febrero, desaparecerá el cansancio en el rol del cuidador, evidenciado por:

• [220217] Implicación del receptor de los cuidados en el plan asistencial.
• [220205] Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor de los cuidados
• [220215] Confianza en la capacidad de controlar la atención domiciliaria

Objetivos específicos:

• Tras la primera visita domiciliaria, el hijo conocerá el proceso de enfermedad de su padre
• Entre el tercer y cuarto día, el paciente se implicará plenamente en el plan asistencial
• En la primera semana de febrero, el hijo tendrá el apoyo social necesario para continuar haciéndose cargo de su padre en todo el proceso.
• Igualmente, en la primera semana de febrero, el hijo poseerá la confianza en sí mismo para controlar la atención domiciliaria.

NIC: [7040] Apoyo al cuidador principal (10) Definición: Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario

Actividades: Pactar 2 sesiones con el hijo, de 15 minutos de duración cada una.

25 de enero

• Estudiar conjuntamente los puntos fuertes y débiles
• Admitirá las dificultades del rol del cuidador principal
• La enfermera apoyará al cuidador a establecer límites y a cuidar de sí mismo

30 de enero

• Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad
• Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo
• La enfermera explorará con el cuidador cómo lo está afrontando

[00088] Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno r/c temor a caídas m/p deterioro de la habilidad para caminar la distancia requerida (8)

NOC: [0200] AMBULAR (9). Definición: Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

Objetivo final: en el plazo de 1 mes, será capaz de deambular evidenciado por:

• [20015]Andar por la casa
• [20010]Caminar distancias cortas (<1 manzana)
• [20003]Caminar a paso lento

Objetivos específicos:

• Tras la siguiente visita a domicilio el paciente será capaz de reconocer los miedos que le impiden deambular.
• La última semana de enero será capaz de levantarse de la cama con ayuda y deambular por la habitación.
• La primera semana de febrero será capaz de deambular por la casa sin ayuda
• En la siguiente semana, será capaz de caminar por sí solo distancias cortas.

NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito (10). Definición: Preparar al paciente para que consiga o mantenga el nivel de ejercicio prescrito.

Actividad: enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito estableciendo objetivos semanales.

18 de enero

• Identificar conjuntamente:
• Los beneficios que se derivan de cumplir con el ejercicio prescrito
• Los miedos que impiden al paciente no deambular
• Pequeños objetivos que motiven al paciente a realizar el ejercicio prescrito

25 de enero

• Proporcionar al paciente elementos de ayuda a la bipedestación como un andador o un bastón
• Ayudar al paciente a incorporarse de la cama
• Proporcionar seguridad al paciente para que sea capaz de caminar hasta el sillón que está junto a la cama
• Pactar un paseo cama-sillón por día con el paciente con ayuda del bastón durante los 3 primeros días y sin ayuda el resto de la semana

1 de febrero

• Eliminar las barreras ambientales que puedan encontrarse en la casa que pongan en peligro la seguridad del paciente (alfombras, muebles en el pasillo, etc.)
• Deambular hasta la estancia más próxima al dormitorio de forma segura
• Pactar con el paciente que en presencia de su hijo (para que se sienta más seguro) deambule sin ayuda por las diferentes estancias de la casa.

8 de febrero

• Valorar en el paciente la ausencia de miedos para la deambulación y reconocer los progresos
• Motivar al paciente para recorrer distancias cortas fuera de casa los 2 primeros días con ayuda de su hijo o del bastón y el resto de los días de la semana sin ayuda, pero con vigilancia
• Establecer periodos de descanso para evitar la fatiga

15 de febrero

• Comentar con el binomio paciente-familia la evolución del paciente y animarle para seguir realizando paseos diarios.
• Ayudarle a marcar objetivos realistas para las siguientes semanas con el propósito de seguir evolucionando.

[00042] Riesgo de respuesta alérgica al látex r/c antecedentes de alergia y exposiciones frecuentes al látex (8)

NOC: [1908] Detección del riesgo (9). Definición: Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.

Objetivo final: en el plazo de tres semanas, el paciente tendrá pleno conocimiento sobre su alergia y sabrá actuar en torno a ella. evidenciado por:

• [190801]: Reconoce los signos y síntomas que indican riesgos
• [190812]: Obtiene información sobre cambios en recomendaciones sanitarias.
• [190810]: Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.

Objetivos específicos:

• En la primera visita domiciliaria (18 de enero), el paciente será informado de la respuesta alérgica al látex y sus consecuencias; además de donde se encuentra este material frecuentemente.
• Tras la segunda visita, el paciente habrá adoptado un entorno seguro y libre de látex.
• Después de la tercera visita domiciliaria, tanto el paciente como su hijo sabrán reconocer los signos y síntomas que indican la respuesta a reacción alérgica sabrán actuar en torno a ellos.
• En la cuarta visita, se le facilitarán fuentes de información que le mantengan actualizado de los cambios en las recomendaciones respecto a su alergia.

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad (10). Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con su proceso de alergia al látex

18 de enero

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología.
• Identificar las etiologías posibles
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad

25 de enero

• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de enfermedad.
• Proporcionar información a la familia acerca de los progresos del paciente

1 de febrero

• Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.
• Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
• Describir el fundamento de las recomendaciones del control/terapia/tratamiento
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador

8 de febrero

• Explorar recursos posibles
• Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
• Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.

[00257] Síndrome de fragilidad del anciano r/c sarcopenia m/p aislamiento social (8).

NOC: [1203] Severidad de la soledad (9). Definición: Gravedad de los signos y síntomas emocionales, sociales o existenciales de aislamiento.

Objetivo final: en el plazo de cinco semanas, el paciente habrá disminuido su sentimiento de soledad, evidenciado por:

• [120304] Sensación de desesperanza
• [120307] Sensación de aislamiento social
• [120327] Depresión 

Objetivos específicos:

• En la primera visita a domicilio, se identificarán los objetivos y recursos para el auto – afrontamiento en su proceso de enfermedad.
• Durante la segunda semana, el paciente conocerá desde un punto de vista positivo sus cambios de rol y de estilo de vida.
• Durante la tercera semana, se le ayudará a profundizar en su comportamiento y problema de salud.
• En la cuarta semana, el paciente expresará sus propios sentimientos y miedos para disminuir la sensación de desesperanza y/o depresión.
• Finalmente, el último día se le animará a desarrollar actividades comunitarias o con la familia, disminuyendo su sensación de aislamiento social.

NIC: [5230] Mejorar el afrontamiento (10). Definición: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para mejorar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

18 de enero

• Ayudar a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo, así como los recursos disponibles para lograrlos.
• Ayudarle a solucionar los problemas de una forma constructiva.
• Valorar la comprensión del proceso de enfermedad.

25 de enero

• Valorar junto con el paciente y su hijo el impacto de la situación vital en sus relaciones y roles.
• Alentar a encontrar una descripción realista, desde un punto de vista tranquilizador del cambio de papel.
• Identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios en su estilo de vida.

1 de febrero

• Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados de su problema.
• Intentar comprender la perspectiva del paciente
• Animarle a evaluar su actitud ante el afrontamiento y su propio comportamiento.

8 de febrero

• Alentar al paciente a evaluar su comportamiento.
• Ayudarle a confrontar sus sentimientos de depresión o enfado.
• Enseñarle técnicas de relajación.

15 de febrero

• Animar a desarrollar actividades sociales y/o comunitarias.
• Estimular a la familia, en la implicación de su cuidado y en la verbalización de sus sentimientos
• Presentar personas que se hayan vivido la misma experiencia con éxito.

[00249] Riesgo de úlcera por presión r/c disminución de la movilidad (8)

NOC: [0208] Movilidad (9). Definición: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Objetivo final: en el plazo de tres semanas el paciente conocerá medidas de prevención de úlceras y sabrá cómo ponerlas en práctica.

• [840] Cambio de posición
• [0740] Cuidados del paciente encamado
• [140] Fomentar la mecánica corporal

Objetivos específicos

• En la primera visita el paciente será informado de las medidas necesarias para prevenir la formación de úlceras por presión y se vigilarán las zonas susceptibles a ulcerarse. Se utilizarán escalas para medir el riesgo de UPP.
• En la segunda visita se vigilarán las zonas susceptibles a ulcerarse, se pondrán medidas de hidratación de la piel y/o de secado de los pliegues.
• Tras la tercera visita, las medidas quedarán claras y el cuidador principal contará con toda la información y herramientas técnicas para realizar los cuidados

NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión (10). Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

25 de enero

• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden).
• Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y calorías por medio de suplementos, si es preciso.
• Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día

30 de enero

• Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión encima del colchón.
• Enseñar a familia/cuidador a vigilar si hay signos de continuidad de la piel.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al hacer cambios posturales, al menos una vez al día

8 de febrero

• Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda
• Ayudar al paciente a mantener un peso saludable.
• Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y puntos de presión al cambiar de posición

[00046] Deterioro de la integridad cutánea m/p alteración de la integridad de la piel (8)

NOC: [1107] Recuperación de las quemaduras (9). Definición: Grado de curación global, física y psicológica, después de una lesión por quemadura grave.

Objetivo final: en el plazo de tres semanas, sabrá qué medidas realizar en sus hábitos de vida (higiene, alimentación…) para favorecer la cicatrización y curación de la quemadura.

• [110601] Porcentaje de zona del injerto curada.
• [110602] Porcentaje de zona de la quemadura curada.
• 110603] Granulación tisular.

Objetivos específicos

• En la primera visita informaremos a su cuidador de la importancia de mantener la herida limpia y realizaremos su cuidado.
• En la segunda visita realizaremos la cura de la herida y daremos información sobre hidratación, nutrición y cuidados locales.
• Tras la tercera visita estará la herida cerrada y daremos información preventiva.

NIC: [3660] Cuidado de heridas (10). Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación

25 de enero, 30 de enero y 8 de febrero

• Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico.
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión.
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Fomentar la ingesta de líquidos.
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Luis Rodrigo M, Fernández Ferrín C, Navarro Gómez M. De la teoría a la práctica. Barcelona: Masson; 2008.

(2) Lund y Browder: Reanimación del paciente gran quemado adulto – Revista Chilena de Anestesia [Internet]. Revista Chilena de Anestesia. 2019

(3) Benaim: [Internet]. Scielo.org.ar. 2019

(4) Acosta-Riback: Urgentools_Herramientas [Internet]. Urgentools.es. 2019

(6) Barthel: Infogerontologia.com. 2019

(7) Pfeiffer: (Test demencia – Doctissimo [Internet]. Doctissimo.com. 2019

(8) North American Nursing Diagnosis Association. Definiciones y Clasificación 2015-2017 de la NANDA. Madrid: Elsevier; 2015

(9) Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC).5ªed. Madrid: Elsevier; 2013

(10) Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). 6ªed. Madrid: Elsevier; 2013

Los libros NANDA, NOC y NIC, se han consultado por Internet. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/