Caso de espondiloartritis en atención primaria
Autor principal: Ángel Luis Mesa Hernández
Vol. XVII; nº 21; 850
Case of spondyloarthritis in primary care
Fecha de recepción: 02/10/2022
Fecha de aceptación: 02/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 850
Autores:
Ángel Luis Mesa Hernández. Licenciado en Medicina General en ULL. Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Atención Primaria de Candelaria, Tenerife, España.
Nayra Hernández Méndez. Licenciada en Medicina General en ULL. Especialidad Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Atención Primaria de San Isidro, Tenerife, España.
RESUMEN
Paciente mujer de 36 años con antecedente de síndrome de MayTurner ovárico con cirugía varices en Mayo y Agosto 2020. Presenta desde hace 2 meses aumento de dolor en región lumbar y región glútea de predominio nocturno y matutino que le obligan a levantarse, adoptar posturas antialgicas, sin mejoría franca con tratamientos pautados con predominio de
antiinflamatorios no esteroideos y analgesia. Asociaba este dolor a su antecedente de cirugía por varices pélvicas, si bien lo recuerda desde antes y con variabilidad en escala de dolor. En este momento se ha convertido en más incapacitante con limitación parcial en su actividad.
PALABRAS CLAVE
Espondiloartritis. Atención primaria. Sacroileitis. Espondilitis Anquilosante
ABSTRACT
A 36-year-old female patient with a history of ovarian MayTurner syndrome with varicose vein surgery in May and August 2020. She has presented for 2 months increased pain in the lumbar region and gluteal region, predominantly at night and in the morning, forcing her to get up, adopt antialgic postures, without clear improvement with prescribed treatments with predominance of non-steroidal anti-inflammatory drugs and analgesia. She associated this pain with her history of surgery for pelvic varicose veins, although she remembers it from before and with variability in the pain scale. At this time she has become more disabling with partial limitation in her activity.
KEYWORDS
Spondyloarthritis. Primary care. Sacroiliitis. Ankylosing Spondylitis
Los autores de este manuscrito declaran que:Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO DE ESPONDILOARTRITIS EN ATENCION PRIMARIA
Acude a nuestra consulta de atención primaria paciente mujer de 36 años. Presenta desde hace 2 meses aproximadamente aumento de dolor en región lumbar y región glútea de predominio nocturno y matutino que le obligan a levantarse, adoptar posturas antiálgicas, sin mejoría franca con tratamientos pautados con predominio de antiinflamatorios no esteroideos y analgesia.
Asociaba este dolor a su antecedente de cirugía por varices pélvicas, si bien lo recuerda desde antes y con variabilidad en escala de dolor. En este momento se ha convertido en más incapacitante con limitación parcial en su actividad. Asocia rigidez matutina, dolor en nalgas, y de forma puntual en plantas de ambos pies. No refiere sintomatología de radiculopatía de forma aparente, si artralgias inespecíficas en hombros, rodillas que han aumentado de forma importante en últimos meses. No refiere en este momento alguna otra clínica extraarticular.
Exploración física en ese momento sin signos destacables. Maniobras sacroiliacas negativos. Se valora por tanto dolor de características mixtas, componente mecánico, e inflamatorio que predomina en momento actual. Sin evidenciar manifestaciones extraarticulares.
-Antecedentes Personales:
Cólico nefrítico, control o seguimiento de otro embarazo normal, hipotiroidismo subclínico , disposición para mejorar el estado de inmunización, bruxismo, disfunción de la articulación temporomandibular ( atm ), otras disfunciones de las fases del sueño y del despertar, síndrome de disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular. ( atm ), hemorroides, rinitis alérgica de causa no especificada . Hernia discal lumbar, varices pélvicas (síndrome de MayTurner ovárico con cirugía varices), insuficiencia venosa periférica, trastorno adaptativo, con síntomas emocionales mixtos
-Antecedentes Familiares:
Abuelo materno estado de angioplastia coronaria trasluminal percutánea
Abuelo paterno cáncer de próstata
Padre hta esencial, migrañas
Abuela materna cáncer de mama
-Hábitos:
Tabaco no fumador
Ejercicio activo
Alcohol abstemio
Drogas nunca
Alimentación parcialmente adecuada
-Alergias: No conocidas.
-Tratamiento:
Adiro efg 100 mg 30 comprimidos gastrorresistentes (blister pvc/al) . 1c/24h Etoricoxib 30 mg 28 comprimidos oral. 1c/24h -> 4d/1m
Loratadina 10 mg 20 comprimidos oral. 1c/24h Lorazepam 1 mg 50 comprimidos oral. 1c/12h Omeprazol 20 mg 28 capsulas oral. 1c/24h
Tapentadol 25 mg 60 comprimidos de liberación gradual oral . 2c/12h -> 5d/1m Tramadol 100 mg/ml (2,5mg/gota) 30 ml gotas oral. 3g/8h
-Se realiza Radiología Lumbar de control con aproximación cuerpos vertebrales últimas lumbares coincidentes con antecedente de Discopatía Lumbar.
Se realiza analítica de control donde los factores inflamatorios aparecen dentro de normalidad, con factor reumatoide negativo y HLA-B27 negativo.
BIOQUIMICA SERICA:
UREA 30 mg/dl ( 10 – 50 )
CREATININA 0,59 mg/dl ( 0,50 – 0,90 )
FILTRADO GLOMERULAR >90 ESTIMADO CKD-EPI
ACIDO URICO 2,91 ↓ mg/dl ( 3,40 – 5,70 ) TRIGLICERIDOS 116 mg/dl ( 0 – 150 ) COLESTEROL TOTAL 231 ↑ mg/dl ( 0 – 200 ) ASPARTATO 17 ( 5 – 31 ) AMINOTRANSFERASA
U/L
ALANINA 14 ( 5 – 31 ) AMINOTRANSFERASA
U/L
GAMMA 39 ( 0 – 40 ) GLUTAMILTRANSFERASA
U/L
LACTATO DESHIDROGENASA 212 U/L ( 135 – 214 )
FOSFATASA ALCALINA 74 UI/L ( 35 – 104 )
HIERRO 71,7 µg/dl ( 60,0 – 150,0 )
FERRITINA 32 ng/ml ( 15 – 200 )
PROTEINAS TOTALES 6,8 g/dl ( 6,6 – 8,7 )
PROTEINA C REACTIVA 0,24 mg/dl (Inferior a 0.5) FACTOR REUMATOIDEO <10,0 UI/ml (Inferior a 14) INMUNOGLOBULINA A 154,0 mg/dl ( 70,0 – 400,0 )
INMUNOGLOBULINA G 842 mg/dl ( 723 – 1.685 )
INMUNOGLOBULINA M 128,4 mg/dl ( 63,0 – 277,0 ) PROTEINOGRAMA
PROTEINAS TOTALES 6,8 g/dl ( 6,6 – 8,7 )
ALBUMINA % 60,3 % ( 54,7 – 68,7 )
ALBUMINA 4,12 g/dl ( 3,75 – 5,01 )
ALFA 1 GLOBULINAS % 4,2 % ( 3,7 – 7,8 )
ALFA 1 GLOBULINAS 0,28 g/dl ( 0,26 – 0,56 )
ALFA 2 GLOBULINAS % 11,1 % ( 5,2 – 13,7 )
ALFA 2 GLOBULINAS 0,75 g/dl ( 0,38 – 0,84 )
BETA 1 GLOBULINAS % 5,7 % ( 5,6 – 8,0 )
BETA 1 GLOBULINAS 0,38 g/dl ( 0,37 – 0,70 )
BETA 2 GLOBULINAS % 5,4 % ( 3,3 – 6,4 )
BETA 2 GLOBULINAS 0,36 g/dl ( 0,22 – 0,56 )
GAMMA GLOBULINAS% 13,3 % ( 10,7 – 19,2 )
GAMMA GLOBULINAS 0,90 g/dl ( 0,72 – 1,47 )
COC. 1,52 ( 1,21 – 2,18 ) HLA B-27 NEGATIVO
FACTOR REUMATOIDE NEGATIVO
TIROTROPINA (TSH) 2,007 µUI/ml ( 0,350 – 4,940 )
Valores de referencia en el embarazo:
1º Trimestre: 0.1-3.5 µUI/mL 2º Trimestre: 0.2-4.0 µUI/mL 3º Trimestre: 0.3-4.5 µUI/mL AUTOINMUNIDAD
IAc. ANTINUCLEARES (ANAs) Ausentes, título inferior a 1/160 (Método IFI en HEp-2)
1,50 (Negativo: < 7)
(Dudoso: 7-10)
(Positivo: >10)
Ac. PEPTIDO CICLICO CITRULINADO
GLUCOSA (tira reactiva) Negativo PROTEINAS (tira reactiva) Negativo BILIRRUBINA Negativo UROBILINOGENO 0.2
pH 6,0
DENSIDAD 1,020 g/L (1.005 – 1.025)
HEMATIES (HEMOGLOBINA) Negativo (Negativo) CUERPOS CETONICOS Negativo
NITRITOS Negativo
LEUCOCITOS (ESTERASA) Negativo HEMOGRAMA
HEMATIES 4,79 10E6/µl ( 3,60 – 4,80 )
HEMOGLOBINA 13,7 g/dl ( 12,0 – 16,0 )
HEMATOCRITO 42,1 % ( 36,0 – 48,0 )
VOLUMEN CORPUSCULAR 87,9 ( 83,0 – 97,0 ) MEDIO
fL
HEMOGLOBINA 28,6 ( 27,0 – 32,0 ) CORPUSCULAR MEDIA
pcgrm
CONC. HEMOGLOBINA CORP. 32,5 ( 30,0 – 35,5 ) MEDIA
g/dl
ANCHURA DISTRIBUCIÓN 13,5 ( 10,0 – 14,0 ) HEMATIES
%
PLAQUETAS 284 10E3/µl ( 150 – 450 )
VOLUMEN PLAQUETAR 10,0 ( 7,3 – 12,2 ) MEDIO
fL
LEUCOCITOS 10,34 10E3/µl ( 4,50 – 11,00 )
NEUTROFILOS 56,8 % ( 30,0 – 70,0 )
LINFOCITOS 26,6 % ( 20,0 – 50,0 )
MONOCITOS 9,3 % ( 2,2 – 12,0 )
EOSINOFILOS 6,40 % ( 0,10 – 7,60 )
BASOFILOS 0,9 % ( 0,1 – 2,0 )
NEUTROFILOS 5,88 10E3/µl ( 1,80 – 7,70 )
LINFOCITOS 2,75 10E3/µl ( 1,50 – 5,00 )
MONOCITOS 0,96 ↑ 10E3/µl ( 0,20 – 0,80 )
EOSINOFILOS 0,66 ↑ 10E3/µl ( 0,00 – 0,50 )
BASOFILOS 0,09 10E3/µl ( 0,00 – 0,20 )
VELOCIDAD SEDIMENTACIÓN 4 ( 1 – 20 ) GL.
-Tras analítica de control, y mejoría parcial durante un tiempo con intensificación de AINEs presenta nuevamente dolor de carácter sordo y mantenido dorso/lumbar y abdominal mal definido.
Se solicita Eco de Abdomen con:
Ecografía de abdomen completo (incluye renal):
Dolor en mesogastrio, flanco izquierdo- FII
Hígado de ecogenicidad normal, homogéneo, sin lesiones focales aparentes. Vena porta permeable de calibre normal, flujo hepatópeto.
Vesícula no habitada y sin vías biliares dilatadas. Bazo de 10,1 cm.
Páncreas parcialmente visible, homogéneo, Wirsung no dilatado.
RD 11,7 cm RI 11,6 cm. Ambos riñones de tamaño y morfología normal, bien diferenciados con grosor cortical normal y sin signos de uropatía obstructiva. Vejiga a media repleción, sin lesiones mucosas aparentes.
Ausencia de líquido libre abdominopélvico.
Asas intestinales evaluadas sin hallazgos patológicos. Aorta de calibre conservado, 1,5 cm
No adenomegalias retroperitoneales.
Varices periuterinas de predominio izquierdo (Antecedente conocido).
-Por persistencia más aguda de dolor en abdomen más lumbalgia es derivada a urgencias hospitalaria donde se realiza TAC.
TC ABDOMEN Y PELVIS
Datos clínicos aportados: Dolor abdominal episódico difuso (inicialmente en FII) de 2 horas de duración, baja intensidad y frecuencia de 3 por semana. ECO y Rx abdomen dentro de límites normales que no justifican dolor. Estreñimiento habitual.
Técnica: Estudio helicoidal de abdomen y pelvis tras la introducción CIV yodado.
Hallazgos:
En cortes torácicos inferiores:
Parénquimas pulmonares visualizados bien ventilados, sin imágenes de nódulos ni consolidaciones.
Espacios pleurales libres.
En abdomen:
Hígado de tamaño y morfología normal, sin lesiones focales.
Vesícula biliar, vías biliares, páncreas, bazo y suprarrenales sin alteraciones. Ambos riñones bien diferenciados, sin imágenes de masas ni signos de uropatía obstructiva.
En pelvis:
Vejiga media distensión, sin lesiones mucosas. Útero homogéneo retroflexión.
Folículos ováricos bilaterales, el mayor derecho de 1,6 cm. Todos ellos sin signos de complicación.
Asas intestinales sin evidencia de engrosamientos murales. Ciego intrapélvico como variante anatómica.
No se aprecian adenopatías retroperitoneales, mesentéricas, pélvicas ni inguinales.
Estructuras óseas con esclerosis en articulación sacroiliaca derecha, de predominio en región de pala iliaca, a descartar posible osteítis condensante a dicho nivel.
No se visualizan lesiones líticas ni blásticas.
Conclusión:
– Sin hallazgos significativos en el momento actual.
-Pasado momento agudo tras mejoría al alta de urgencias y persistiendo de forma mantenida las molestias se realiza interconsulta a servicio de Reumatología con sospecha de Espondiloartropatía seronegativa a filiar. Planteándonos el diagnóstico diferencial con cuadro reumatológico seronegativo a valorar posible Espondiloartritis (EA, E. Indiferenciada, artritis reactiva.)
En consulta de Reumatología se solicita Gammagrafía Articular y Resonancia magnética Sacroiliaca.
Mujer de 36 años en estudio por artralgias de perfil mixto, así como dolor a la presión en entesis costoondrales, en trocánter bilateral y en rodillas. Maniobra sacrioliacas dudosas. No franca sinovitis. Solicito gammagrafía para descartar sinovitis subclínica-entesitis-sd SAPHO.
EXPLORACIÓN REALIZADA:
Gammagrafía ósea de cuerpo completo e imágenes de manos en doble fase así como imágenes selectivas de tórax y pelvis en fase ósea, tras la administración de 739 MBq de HMDP-Tc99m.
HALLAZGOS:
Imagen de hipercaptación focal en muñeca derecha con hiperemia focal concordante en fase vascular que parece corresponder con semilunar. Estos hallazgos son sugestivos de artropatía con signos inflamatorios, siendo compatible con artropatía por movimientos repetitivos, a correlacionar clínicamente. Además en manos se observan imágenes de leve aumento de captación con leve hiperemia concordante en articulaciones trapecio-escafoideas de ambas manos, con leve predominio izquierdo, sugestivo de artropatía con ligera actividad inflamatoria asociada actual, así como leve aumento de captación de articulaciones trapecio-metacarpinanas de ambos primeros dedos, sin signos inflamatorios asociados, en probable relación con artropatía leve a este nivel.
Aumento de captación en articulación sacroiliaca derecha con leve aumento de vascularización en fase precoz compatible con artropatía sacroiliaca con componente inflamatorio asociado (sacroileítis).
En cintura escapular también se evidencian signos de artropatía leve en hombros (articulaciones acromioclaviculares y glenohumerales), y en articulaciones esterno-claviculares, bilateral y simétrica, apreciándose signos de leve actividad inflamatoria en articulaciones acromioclaviculares.
Signos de gonartrosis bilateral y de artropatía en tobillo izquierdo, sin hallazgos gammagráficos sugestivos de actividad inflamatoria.
En columna se observan leves signos degenerativos, de predominio lumbar (L4-L5 y L5-S1). Aumento de captación en patelas, de predominio derecho, sugestivo de condropatía rotuliana.
Sin otros hallazgos gammagráficos significativos en el resto de estructuras osteoarticulares exploradas.
JUICIO DIAGNÓSTICO:
– Poliartropatía en las localizaciones descritas, apreciándose leve actividad inflamatoria en carpos, hombros y articulación sacroiliaca derecha (compatible con sacroileitis derecha).
-RM de sacro. sacroilíacas sin contraste.
Presenta desde hace 2 meses dolor en región lumbar y nalgas nocturno y matutino que la ha obligado a levantarse. En EF Fabere positivo y gammagrafía captación en sacroiliaca derecha. Además presenta artralgias periféricas mixtas.
RFA negativos; HLAB27 negativo.
- Osteitis visible en más de dos cortes contiguos en lado sacro de SID a nivel anterosuperior ( ASAS ).
- Esclerosis subcondral en ilion derecho ( postinflamatorio/sobrecarga m).
- No entesitis regional específica.
Con estos datos desde consulta Reumatología se confirma diagnóstico de Espondiloartritis con Espondilitis Anquilosante y se propone para inicio de tratamiento Biológico.
DIAGNÓSTICO
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (Observaciones: SERONEGATIVA HLAB27-)
-Respecto a control en cirugía vascular, control tras intervención doppler con cayados competentes, no signos de TVP. Dan cita para inicio sesiones presoterapia y nuevo control.
-Reuma: algias miofasciales con puntos gatillo positivo. Pautan Lyrica y ejercicio aeróbico. Pendiente de Neuroqx control discopatías.
Y pendiente de sesión clínica para plantear inicio tratamiento Biológico Daratumumab.
REVISION ESPONDILOARTROPATIAS.
Clasificación de las espondiloartropatías: Espondilitis anquilosante
Artritis reactiva y síndrome de Reiter Artritis psoriásica
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn)
Espondiloartropatía juvenil Espondiloartropatía indiferenciada
Criterios de Amor:
Síntomas clínicos o historia de:
Lumbalgia o dorsalgia nocturna o rigidez matutina de columna lumbar o dorsal 1 Oligoartritis asimétrica 2
Dolor en nalgas o dolor alternante en nalgas 1 o 2
Dactilitis 2
Entesitis 2
Iritis 1
Uretritis o cervicitis no gonocócica instaurada 1 mes antes del desarrollo de la artritis 1 Diarrea aguda instaurada 1 mes antes del desarrollo de la artritis 1
Psoriasis, balanitis o enfermedad inflamatoria intestinal 2
Hallazgos radiológicos: Sacroileítis (bilateral grado 2 o unilateral grado 3) 3
Entorno genético: Presencia de HLA-B27 o historia familiar de espondilitis anquilosante, psoriasis, artritis reactiva, uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal 2
Respuesta al tratamiento: Clara mejoría 48 h después de la toma de AINE o empeoramiento del dolor tras su interrupción 2
Diagnóstico de espondiloartropatía si la suma es mayor o igual que 6 puntos.
- Criterios del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías:
-Raquialgia inflamatoria o sinovitis (asimétrica o predominante en miembros inferiores) y al menos uno de los siguientes criterios:
-Historia familiar positiva.
-Psoriasis.
-Enfermedad inflamatoria intestinal.
-Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo al inicio de la raquialgia.
Sensibilidad del 77%, especificidad del 89%.
Si se añade:
-Sacroileítis.
Sensibilidad del 87%, especificidad del 87%
Criterios de Roma para el diagnóstico de la espondilitis anquilosante Criterios clínicos
-Limitación a la movilidad de la columna lumbar en los tres planos.
-Historia o presencia de dolor en la columna lumbar o en la unión dorsolumbar.
-Limitación de la expansión torácica.
Criterios radiológicos
Valoración de los cambios radiológicos en las articulaciones sacroiliacas (0 = normal, I = dudoso, II = mínimo, III = moderado, IV = anquilosis).
Espondilitis anquilosante definida:
-Sacroileítis unilateral grado III-IV o bilateral grado II con el criterio clínico 1 o los criterios clínicos 2 y 3 juntos.
-Sacroileítis bilateral grado III-IV con al menos un criterio clínico.
Espondilitis anquilosante probable:
Sacroileítis bilateral grado III-IV sin criterios clínicos.
Se considera que desde Atención primaria se debería plantear la derivación a Reumatología ante una lumbalgia de más de tres meses de evolución, iniciada en paciente menor de 45 años que además presenta alguno de los siguientes criterios: dolor de tipo inflamatorio (se presenta de madrugada, con rigidez matutina de más de 30 minutos, y se aminora con ejercicio físico), antígeno HLA-B 27 positivo, evidencia o sospecha de sacroileítis por RX, TAC o RM. Teniendo en cuenta también que la no presencia de alteración en pruebas radiológicas no descarta los diagnósticos, ni la presencia o no del HLA-B27, siendo inicialmente determinante la clínica.
BIBLIOGRAFIA
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- Collantes Estévez E, Muñoz Gomáriz E. Diagnóstico de las espondiloartropatías. En: Collantes E, coordinador. Lo esencial en reumatología. Las espondiloartropatías. Madrid: 1996. p. 61-71. 6. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Critére diagnostique des spondylarthropathies. Rev Rheum. 1990;57:85-9.